疾病的變化是極其復(fù)雜的，但從宏觀層面上來講，不外“虛”和“實(shí)”兩個(gè)方面。如“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，“邪之所湊，其氣必虛”，因此凡疾病都存在正、邪、虛、實(shí)多寡的問題。
有的正氣虛，邪氣盛；有的正氣虛，邪氣不盛；有的正虛雖不甚，而邪氣特盛；有的正虛甚，而邪卻不盛；等等情形，不一而足。例如，慢性腎炎，面部及下肢腫、全身乏力、腰酸痛、胃口不開、惡心、面色蒼白或萎黃，甚至有低燒，舌質(zhì)淡、苔白滑，在這些表現(xiàn)中，有的屬“實(shí)”，有的屬“虛”。水腫、惡心、苔白滑、腰酸痛，不能說這其中沒有實(shí)邪；乏力、胃口不開、面色蒼白或萎黃、舌質(zhì)淡，肯定屬虛證表現(xiàn)。
慢性腎炎是這樣，其他的疾病亦往往如此，單純的虛證、單純的實(shí)證總是少數(shù)。虛證固然當(dāng)補(bǔ)，若單純地補(bǔ)、絕對地補(bǔ)、片面地補(bǔ)，就應(yīng)慎重考慮了。茲就臨床治療常見的有關(guān)“補(bǔ)法”的幾個(gè)問題提出來討論。
周慎齋的《讀醫(yī)隨筆》中記載：“東垣謂參術(shù)補(bǔ)脾，非以防風(fēng)、白芷行之，則補(bǔ)藥之力不能到?！敝苌鼾S還說：“調(diào)理脾胃，須加羌活以散肝結(jié)?！狈里L(fēng)、白芷、羌活，都屬發(fā)表、散氣一類的藥物，是借其“發(fā)”和“散”的作用，把補(bǔ)藥的力量運(yùn)到全身去，同時(shí)還可以通調(diào)三焦和經(jīng)絡(luò)的滯氣，既可以促進(jìn)營衛(wèi)氣血的運(yùn)行，又可以給補(bǔ)藥的輸送開通道路，正所謂“不通三焦，難言益壽”。
所以，“補(bǔ)”和“散”的配合運(yùn)用，在臨床上的效果是比較顯著的。當(dāng)然，散藥并不限于防風(fēng)、白芷、羌活，他如川芎、烏藥、香附、白檀香、郁金一類，都可以選用，因?yàn)檫@些藥都有芳香通氣的功能。再則，防風(fēng)、秦艽，是散中之潤藥，很適合與補(bǔ)藥配合應(yīng)用，其他辛燥之品應(yīng)該慎用，以免耗損津液。
在“劑量”方面也應(yīng)該稍加注意。以補(bǔ)為主時(shí)，散藥的劑量不能大過補(bǔ)藥；若又需補(bǔ)正又要祛邪時(shí)，補(bǔ)藥和散藥可大致相當(dāng)；正氣虛而邪氣盛者，發(fā)散藥的劑量可略重一些。如李東垣的“清暑益氣湯”，黃芪一錢、人參五分，而升麻、蒼術(shù)都用到一錢；“調(diào)中益氣湯”，黃芪一錢、人參五分，而柴胡、升麻卻只各用二分；“補(bǔ)中益氣湯”，黃芪一錢、人參三分，而升麻、柴胡只各用二分。由此可以看出“補(bǔ)”和“散”配伍應(yīng)用時(shí)的劑量關(guān)系。
在臨床上常用的方劑中，補(bǔ)、散并用最典型的首先是“補(bǔ)中益氣湯”，其次是“參蘇飲”、“玉屏風(fēng)散”?！把a(bǔ)中益氣湯”治內(nèi)傷勞倦、氣虛外感等證，既用參、芪之補(bǔ)益，又用升、柴之升散，既能益氣，又可除邪?！皡⑻K飲”治肺氣虛的風(fēng)寒感冒，用“人參”以補(bǔ)氣，姜、棗以和中，用蘇葉、葛根、前胡以散邪，桔梗、二陳以開表，木香、枳殼以宣里，表里應(yīng)和則病自除。
“玉屏風(fēng)散”出自《世醫(yī)得效方》，用黃芪六錢、白術(shù)二錢、防風(fēng)二錢，治衛(wèi)氣虛弱風(fēng)邪久留不散之自汗不止，“黃芪”補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)，是補(bǔ)劑中的風(fēng)藥，“防風(fēng)”遍行周身，為風(fēng)藥中的潤劑，“白術(shù)”健脾胃、溫肌肉、培土以寧風(fēng)；全方補(bǔ)則衛(wèi)氣固，散則風(fēng)邪去，一補(bǔ)一散的臨床效果非常好。我曾于“玉屏風(fēng)散”中加丹參、玉竹治愈“盜汗”多例，亦取養(yǎng)陰以固津之義?！秲?nèi)經(jīng)》云：“奪血者無汗，奪汗者無血。”汗出既多，自不能不養(yǎng)其血也。
凡臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間本是通暢的，一旦有了異物壅滯其間，便要為之“消散”，以恢復(fù)其通暢無阻的狀態(tài)，這就是“消”的概念，又稱“消導(dǎo)”。具體說來，如磨積、化食、豁痰、利水等治法，都屬于“消”的范圍。這幾種療法，除“利水”之外，其應(yīng)藥病愈并不像或吐、或下那樣有形跡可見，“病消于無形”也是“消”法的含義所在。
硇砂、檳榔的消氣積，干漆、鱉甲的消血積，蘆薈、蕪荑的消疳積，都屬于“磨積”的一類；阿魏、紅丸（三棱、莪術(shù)、青皮、陳皮、干姜、胡椒）的消宿食，神曲、平胃散的消新食，蘿卜的消面積，山楂的消肉積，都屬于“化食”的一類；“小青龍湯”消冷痰，“小陷胸湯”（黃連、半夏、栝蔞）消熱痰，都屬于“豁痰”的一類；“實(shí)脾飲”（白術(shù)、茯苓、厚樸、大腹子、草果仁、木香、木瓜、附子、干姜、甘草、生姜、大棗）的消陰水，“疏鑿飲子”（商陸、羌活、秦艽、檳榔、大腹皮、茯苓、椒目、木通、澤瀉、赤小豆）的消陽水，都是“利水”的一類。
積聚、停食、痰飲、水腫等病變，往往都可以見到有正氣虛損的一面，只是有程度輕重的不同罷了，因此單純用消導(dǎo)法往往收不到理想的療效，所以戴復(fù)庵在《證治要訣》里說：“治淋之法，宜施以調(diào)氣之劑。蓋津道之順逆，皆一氣之通塞為之也。如不效，宜投以益血之方，蓋小便者，血之余也，血茍充滿，則滋腴下潤，自然流通?！?/p>
臨床上確有用“生料五苓散”加阿膠、車前子治愈“小便滴瀝而澀痛”的先例。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》篇用“白虎加人參湯”治淋病而渴欲飲水、口干舌燥者；用“豬苓湯”治脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者。前方是用補(bǔ)土生金以通淋法，以金為水之上源也，火灼肺金津氣兩傷者，這是最有效的方劑。后方是利水而不傷陰的善劑，用于胃腎兩經(jīng)津涸液燥時(shí)最有捷效，方中阿膠質(zhì)潤養(yǎng)陰而滋燥，滑石性滑去熱而利水，佐以二苓之滲泄，既疏濁熱而不留其瘀壅，亦潤真陰而不苦其枯燥，這是滋養(yǎng)“無形”以消“有形”之法。
又如積、聚、癥、瘕一類疾病，人皆知其應(yīng)用“消散”的方法，但邪氣久積，正氣漸虛，須以補(bǔ)、消疊相為用。如薛立齋用“歸脾湯”送下“蘆薈丸”，程普明用“五味異功散”佐以“和中丸”（白術(shù)、厚樸、陳皮、半夏、檳榔、枳實(shí)、木香、甘草）以消積塊，都是消補(bǔ)并行之法。
凡屬消導(dǎo)藥，多有損于氣血，不宜過用，只需消及大半，便需補(bǔ)其氣、調(diào)其血，導(dǎo)達(dá)其經(jīng)脈，俾營衛(wèi)流通，積塊便自然消散了。我常用“驅(qū)寇飲”治胃痛，失笑散、獨(dú)圣散加人參、三七治心絞痛，往往取得較好效果，也是“消”中兼“補(bǔ)”的意思。
虛證宜“補(bǔ)”，實(shí)證宜“瀉”，盡人而知之。但有體虛而證實(shí)者，如素體虛弱而又冒風(fēng)、傷食之類；有體實(shí)而證虛者，如強(qiáng)壯之人勞倦、亡陽之類；也有體本不虛而邪深難出者；或體已極虛而外邪尚伏者。種種不同，若純用“補(bǔ)”則邪氣益固，純用“瀉”則正氣隨脫，此證未愈，彼病益深，所以不能沒有攻、補(bǔ)同用之法。
例如白虎加人參湯，治熱結(jié)津乏證（汗出熱不退、煩渴飲水）。石膏治三焦火熱，功多于清肺，退肺中之火，故用為君；知母救肺，瀉心火，滋水之源，人參生津益所傷之氣，共為臣藥；粳米、甘草，補(bǔ)土以生津?yàn)樽?，蓋以金為水之源也。方中石膏、知母所以消熱結(jié)，是“瀉”；人參、粳米、甘草所以治津乏，是“補(bǔ)”。
又如調(diào)胃承氣湯，治燥實(shí)液虧證（汗后惡熱、譫語心煩、中滿）。大黃苦寒，芒硝咸寒，二味并舉，所以攻燥實(shí)，是“瀉”；甘草甘緩，調(diào)胃生津，所以治液虧，是“補(bǔ)”。
又如柴胡加龍骨牡蠣湯，治誤下壞證（傷寒八九日下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不能轉(zhuǎn)側(cè)），此為不應(yīng)下而下之，既虛其里又傷其表。其胸滿、煩、驚、譫語，為熱甚而神不守也；小便不利，為里虛而津液不行也；身重不能轉(zhuǎn)側(cè)，氣滯而關(guān)節(jié)不利也。柴胡、桂枝，所以散未盡之表邪，黃芩、半夏，所以清內(nèi)陷之里邪，都是“瀉”；人參、茯苓、生姜、大棗，所以益氣回津，龍骨、牡蠣、鉛丹，所以收斂神氣而鎮(zhèn)驚，都是“補(bǔ)”。
再如附子瀉心湯，治里熱表虛證（傷寒表解，心下痞，惡寒汗出）。熱邪結(jié)于心下則“痞”，用大黃、黃芩、黃連以瀉熱痞，此是“瀉”；惡寒、汗出是表陽虛，附子以溫表陽，此是“補(bǔ)”。
問曰：兩藥異性，一水同煎，使其相制，則攻者不攻，補(bǔ)者不補(bǔ)，不如勿服；若或兩藥不相制，分途而往，則或反“補(bǔ)”其所當(dāng)“攻”，“攻”其所當(dāng)“補(bǔ)”，勢必不唯無益，而反有害？
徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論·卷下·攻補(bǔ)寒熱同用論》中回答了這個(gè)問題，他說：“蓋藥之性，各盡其能，攻者必攻強(qiáng)，補(bǔ)者必補(bǔ)弱……如大黃與人參同用，大黃自能逐去堅(jiān)積，決不反傷正氣；人參自能充盈正氣，決不反補(bǔ)邪氣……如瘧疾之用小柴胡湯……用柴胡以驅(qū)少陽之邪，必不犯脾胃；用人參健中宮之氣，人參必不入肝膽。則少陽之邪自去，而中宮之氣自旺，二藥各歸本經(jīng)也。如桂枝湯，桂枝走衛(wèi)以祛風(fēng)，白芍走營以止汗，亦各歸本經(jīng)也。以是而推，無不盡然。”
不過補(bǔ)瀉并用，須知避邪，方無隱患。如何避邪呢？錢仲陽說：“肺有邪而虛不可攻者，補(bǔ)其脾而攻其肺。尤有要者，病在氣分而虛不任攻者，補(bǔ)其血而攻其氣；病在血分而虛不任攻者，補(bǔ)其氣而攻其血。如是則補(bǔ)藥之力，不與邪相值，不致連邪補(bǔ)著矣”（《讀醫(yī)隨筆》）。
葉天士謂：“久病必治絡(luò)?！逼渲^“久病”，氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去，需疏其絡(luò)而病氣可盡也。朱丹溪治“久病”，必參用解郁法；滑伯仁謂每用補(bǔ)劑，參入活血通經(jīng)之品其效果捷；《史載之方》之多用三棱、莪術(shù)；王清任方之多用桃仁、紅花。等等，都具有同樣的意義?！秲?nèi)經(jīng)》一再提出“疏氣令調(diào)”、“去菀陳莝”，極有深義。
還有以瀉為補(bǔ)、以補(bǔ)為瀉之法，即攻其食而脾自健，助其土而水自消之類。還有選用攻補(bǔ)之法時(shí)，補(bǔ)瀉兩方按早晚分服，或分日輪服，這也是“復(fù)方”的一種類型，既用補(bǔ)方，又用瀉方。
清法是針對熱證病變提出來的?！秲?nèi)經(jīng)》中云：“熱者寒之，溫者清之?！笔钦f不同程度的“熱”，便用不同程度的清法。這里不討論對單純熱實(shí)證使用清法的情況，只討論在運(yùn)用補(bǔ)法中兼用清法的幾個(gè)方面。
第一，氣虛而有熱邪時(shí)，應(yīng)于益氣藥中佐以清熱。李東垣《脾胃論》的“清暑益氣湯”足以說明這個(gè)問題，方中人參、黃芪、白術(shù)所以補(bǔ)氣之虛，葛根、黃柏、澤瀉所以清暑熱之邪。
李東垣于該方的加減用法時(shí)說：“心火乘脾，須用炙甘草以瀉火熱而補(bǔ)脾胃中元?dú)??！庇终f：“又宜少加黃柏，以救腎水，蓋甘寒瀉熱火，火減則心氣得平而安也。”還說：“借用大寒之氣（指黃柏）于甘味中，故曰甘寒瀉熱火也。”可見治療氣虛證中的火熱，總以“甘寒”為宜，或者化“苦寒”為“甘寒”，以“甘”能回津，“苦”則燥津也。
第二，血虛而有熱時(shí)，應(yīng)于補(bǔ)血藥中佐以清熱。如“當(dāng)歸六黃湯”之類，方治血虛盜汗、內(nèi)傷晡熱。寐則衛(wèi)氣行陰，陰虛有火之人，陽火與陰水相爭，陰液失守，外走而“汗出”，故用當(dāng)歸、二地以生陰血，黃芩、黃連、黃柏分清上、中、下三焦之火熱，妙在僅用黃芪以實(shí)表，改變陽爭于陰汗出、營虛衛(wèi)亦隨之而虛的局面，所以黃芪反比他藥為重，這也說明清虛證之熱，不宜重用苦寒之品。
第三，真陰不足而火熱上炎者，宜用“六味地黃丸”壯水之主以鎮(zhèn)陽光，也就是補(bǔ)水以濟(jì)火的方法。王太仆說：“大熱而甚，寒之不寒，是無水也，當(dāng)滋其腎。”“六味地黃丸”脫胎于“腎氣丸”去桂、附之辛熱，而注重于鎮(zhèn)補(bǔ)。地黃、山萸，補(bǔ)血益精以壯水之主；山藥、茯苓，健脾運(yùn)化以培水之源；丹皮、澤瀉，清血瀉熱以疏水之滯。
如血虛陰衰，則以“熟地黃”為君；滑精則以“山茱萸”為君；小便淋澀則以“澤瀉”為君；心意不足則以“丹皮”為君；小便或多或少，或赤或白，則以“茯苓”為君；皮膚干澀則以“懷山藥”為君。四通八達(dá)，隨用皆宜，至于用“縮砂仁”制“地黃”，不特?zé)o減食作瀉之虞，并可助脾氣之運(yùn)轉(zhuǎn)，以遂其陽生陰長之妙。
第四，津液虧虛而火猶不已，病在上焦者，用“沙參麥冬湯”的甘寒法。方中沙參、玉竹、麥冬、花粉補(bǔ)其虧損的津液，桑葉、生甘草、扁豆清其未了之火熱，凡燥傷肺津，或熱，或咳者均適用；病在中焦者，用“益腸胃”的甘涼法，沙參、麥冬、冰糖、細(xì)生地、玉竹、五味等藥，無一味不是邊補(bǔ)邊清，用于陽明溫病下后汗出邪去而津未復(fù)者最適合。病在下焦者，用“黃連阿膠湯”的苦甘咸寒法，阿膠、白芍、雞子黃所以補(bǔ)陰之虛，黃連、黃芩所以清灼陰之火，這是治少陰溫病真陰欲竭壯火復(fù)熾心煩、不得臥的祖方。
總之，清、補(bǔ)同用于有虛有熱之證，“虛”有多少？“熱”有多少？最為留心之處。虛重?zé)彷p，“補(bǔ)”藥之力應(yīng)大過“清”藥之力；虛輕熱重，“補(bǔ)”藥之力應(yīng)小于“清”藥之力。若用之相反，便會(huì)招致不良后果。
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