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天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 黃文政教授
我從醫(yī)多年，在外感發(fā)熱的臨床治療方面積累了一些經(jīng)驗體會，今作一簡要介紹，請同道指正。
一、病因病機
外感發(fā)熱一年四季均有，尤以冬春兩季為多，系因感受風邪、肺衛(wèi)失和而致。輕癥多為感受當令之氣而發(fā)，謂之冒風、傷風；重癥則為感受非時之邪，如冬令當寒而暖，春季當暖而寒等，謂之重傷風；更有郁熱伏蘊于內(nèi)，風寒感受于外，內(nèi)外相引，表里俱病者。
因四時六氣不同，體質(zhì)強弱差異，外邪入侵或從口鼻而入，或從皮毛而襲，以致衛(wèi)表失和及肺失宣降。其輕癥多見風寒、風熱、暑濕之證，如風寒或挾濕邪侵犯，則皮毛閉塞，肺氣失宣；感受風熱或挾暑、燥之邪，則皮毛疏泄，肺失清肅。若重癥則常見內(nèi)有郁熱，外感風寒，邪正交爭，病及三陽；或邪伏募原，復(fù)加時令之邪，內(nèi)郁而不得透達；或感受風寒，郁而化熱，邪熱壅肺，宣降失司；或邪熱化毒，深入營血，傳變迅速，不一而足。
二、辨證分型
1.輕癥
1.1風寒束表：證見 惡寒，發(fā)熱無汗，頭痛，肢體疼痛，咳嗽流涕，鼻塞聲重，舌苔薄白，脈浮緊。
1.2風熱侵襲：證見 發(fā)熱，微惡風寒，頭身疼痛，口渴，咽喉腫痛，舌紅苔薄白或黃，脈浮數(shù)或浮滑。
1.3暑濕傷表：除風熱見證外，尚有口粘，胸滿惡心，腹脹，便溏不爽，尿赤，舌紅苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。
2.重癥
2.1內(nèi)有郁熱，外感風寒，三陽合?。鹤C見 高熱憎寒，熱時欲掀被褥，寒時齒戰(zhàn)覆厚被而不能解，頭痛無汗，口渴鼻干，身痛，目眶疼痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或浮滑而數(shù)。
2.2邪伏募原：惡寒發(fā)熱陣作，午后熱甚，身肢重痛，頭眩沉重或痛，心煩，胸脅脹滿，口中粘膩，舌紅苔白厚或如積粉，脈弦細或弦滑。
2.3邪熱壅肺：惡寒已去，發(fā)熱漸高，有汗或無汗，咳嗽喘息氣急，痰少而黏，不易咳出，口渴咽干，鼻痛唇青，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。
三、治療
1.輕癥
1.1風寒束表：治宜辛溫解表，宣肺散寒，方用荊防敗毒散。
荊芥、防風、羌活、獨活、川芎、桔梗、柴胡、前胡、茯苓、甘草、生姜、薄荷
挾濕重，頭身痛重，胸滿惡心，加蒼術(shù)、厚樸、藿香、紫蘇、半夏、陳皮
1.2風熱侵襲：治宜辛涼解表，清熱解毒，方用銀翹散。
銀花、連翹、豆豉、荊芥、薄荷、桔梗、牛蒡子、竹葉、甘草、鮮蘆根
咽喉腫痛加板藍根、大青葉、射干、馬勃；目赤頭眩，加桑葉、菊花；大便干燥加黃芩、瓜蔞、元參。
1.3暑濕傷表：治宜清暑解表祛濕，方用新加香薷飲。
香薷、厚樸、扁豆衣、銀花、連翹、荷葉、六一散
暑濕較重，肢體疼痛加藿香、佩蘭、豆豉；暑熱重加青蒿、黃芩、黃連、竹葉；內(nèi)濕重，口粘，便溏苔白膩加白蔻仁、薏苡
仁、半夏、蒼術(shù)。
2．重癥
2.1內(nèi)有郁熱，外感風寒，三陽合?。褐我诵翛鼋獗?，清泄郁熱，方用柴葛解肌湯。
柴胡、黃芩、葛根、生石膏、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、生姜、大棗
郁熱重者合升降散，蟬衣、僵蠶、姜黃、大黃；挾濕熱重者加厚樸、檳榔、草果
2.2邪伏募原：治宜達原泄?jié)?，和解表里，方用達原飲加減。
柴胡、黃芩、厚樸、檳榔、草果、知母、赤芍、甘草
舌苔厚如積粉，濕濁重者加枳殼、青皮、荷梗，去知母、赤芍。
2.3邪熱壅肺：治宜宣肺平喘，清熱解毒，方用麻杏甘石湯加味。
麻黃、杏仁、生石膏、甘草、桑白皮、葶藶子、黃芩、銀花、連翹、蘆茅根、全瓜蔞
痰粘加大貝、冬瓜子、竹茹；便秘加川軍。
四、 典型病例
例1：王某 男 30歲 2011.9.10 初診
主訴：發(fā)熱惡寒，咳嗽，咽痛一周
病史：緣于一周前勞累汗出受風所致，發(fā)熱惡寒38.2℃，咳嗽，頭痛，咽痛，身肢疼痛。經(jīng)某醫(yī)診為風熱感冒，應(yīng)用銀翹散合升降散治療一周未效，故來門診就醫(yī)。
刻下：發(fā)熱37.6℃，微惡寒，咳嗽，咽喉腫痛，身肢酸痛，舌紅苔薄黃，脈象浮緊。
辨證：風寒束表，肺氣失宣，漸有化熱之勢。
治則：辛溫解表，宣肺散寒。
處方：荊防敗毒散加減
荊芥10g防風10g羌活10g獨活10g川芎10g桔梗10g枳殼10g 前胡10g柴胡10g茯苓10g 甘草10g生姜2片薄荷6g后下
2劑 水煎2次 共300毫升 分二次服
二診：2011.9.12 服藥二劑，熱退T36.5℃，惡寒罷，惡心及頭身酸楚已消，咽喉腫痛顯輕，舌紅苔薄白，脈緩。
風寒已解，囑靜養(yǎng)數(shù)日以善后。
按：此案見證雖多風熱表證，但用辛涼之劑未能取效，關(guān)鍵在于脈浮緊，仍為風寒表證，以辛溫解表不但熱退，惡寒罷，且肺胃諸癥隨之消失?？梢?，外感表證，舌診之外，脈象尤為重要。脈浮而緊與數(shù)之間僅一字之差，治法、方藥及療效則迥異。導(dǎo)師經(jīng)驗表熱與表寒同時存在時，應(yīng)先用辛溫一二劑后再用辛涼，表邪方可盡解。若早用或過用寒涼之物，常使表邪難解，外感病癥纏綿至一周，甚則一月者并不少見。
例2：何某 女 48歲 干部 初診 2008.2.12
主訴：發(fā)熱憎寒一月余
病史：緣于2008年1月初因受涼致發(fā)熱惡寒，胸腹脹痛，身肢疼痛入住醫(yī)大二院。經(jīng)查：血象白細胞4.6×109/L，血紅蛋白120g/L，肺部CT未見異常，腹脹臍下有一突出物，B超檢查疑有腫物，曾診為上呼吸道感染，腫瘤待查。輸注頭孢類抗生素二周，后改用肽能以及各種對癥治療一月余，發(fā)熱漸升41℃，憎寒，應(yīng)用激素及物理降溫及肛內(nèi)消炎痛等治療，僅能維持數(shù)小時，體溫復(fù)升至41℃—42℃，于2月12日，應(yīng)家屬之邀，予以會診。
診查：壯熱，午后尤甚達41—42℃，憎寒，口苦而渴欲飲水，但不多，胸腹脹滿，臍下按之硬，身肢酸楚，納呆，面色蒼黃，顴赤，精神倦怠，時煩躁，小便赤，大便不爽，舌紅苔白膩中黃糙，脈象弦滑而數(shù)。
辨證：郁熱挾濕，邪伏于內(nèi)，復(fù)感風寒，令衛(wèi)表被束，邪熱不得透達，而致三陽合病。
治則：解肌清熱，透達伏邪。
處方：柴葛解肌湯合達原飲、升降散。
柴胡25g 黃芩12g葛根15g豆豉15g 厚樸10g檳榔10g 草果10g蟬蛻10g僵蠶10g姜黃6g川軍6g生石膏30g羌活10g 防風10g知母10g赤芍10g升麻10g甘草6g 2劑，水煎二次，共300毫升，分二次服。
二診：2008.2.14 服藥二劑熱降至38.5℃，午后復(fù)升至39.8℃，脈證如故，認為病重藥輕，故擬前方施以重劑。
柴胡30g黃芩15g生石膏60g 葛根30g 白芷10g厚樸15g檳榔10g草果10g蟬蛻10g僵蠶10g姜黃10g川軍10g 銀花30g連翹30g薄荷10g赤芍15g 升麻10g 知母10g 甘草6g 2劑，水煎二次，共300毫升，分二次服。
三診：2008.12.18 上方服藥一劑壯熱即退T37.5℃，憎寒罷，汗出微微不斷，胃納增，大便暢，小便色赤，身肢已爽，繼服三劑，熱退T36.5℃，身涼潤，腹部腫硬已消，B超未見異常，舌紅苔薄，脈來沉緩，遂擬加味梔子豉湯清解郁熱，一周后治愈出院，再予益氣和中之劑，鞏固療效。隨訪一年，未再復(fù)發(fā)。
按：此案郁熱在里，風寒外束，熱不透達，勢及三陽。應(yīng)用大量抗生素治療，此案非細菌感染，故令無效。而邪熱彌漫表里上下，復(fù)挾濕濁之邪，故纏綿難解，非用重劑表里雙解，上下分消，則邪難盡除。柴葛解肌湯重在解肌，達原飲重在透達濕熱之伏邪，升降散則為輕清透達，上下分消之劑。三方合用邪熱無留藏之地，故能盡祛。病勢急重，拖延日久，非重劑不能奏效，故方中用量較常用量數(shù)倍之多，否則閉寇留邪，則后果難以設(shè)想。
例3：寇某 男 38歲 初診2010.8.18
主訴：發(fā)熱，胸痛一周
病史：緣于一周前因受涼，致發(fā)熱惡寒，口苦，脅肋脹滿，頭眩脹痛，血象未見異常，白細胞5.2×109/L，血色素130/L，某醫(yī)予以頭孢類抗生素一周，非但無效，體溫反而升高，午后達39.5℃，故來我院就診。
診查：發(fā)熱微惡寒，午后潮熱T39.5℃，頭暈沉重時痛，胸脅脹滿，身肢沉重痛楚，口苦而粘膩感，煩躁，大便溏而不爽，如面醬色，小便赤，舌紅苔白膩，脈沉細。X光肺大片未見異常。
辨證：濕熱邪毒，內(nèi)伏募原，不能透達。
治則：清熱化濕，透達募原
處方：達原飲加味
厚樸10g 檳榔10g草果10g 柴胡15g黃芩10g 赤芍10g 知母10g甘草10g葛根15g 3劑 水煎二次 共300毫升 分二次服
二診：2010.8.21 服藥一劑熱還至38.2℃，惡寒已去，繼服二劑，熱退，頭暈脹消，胸脅脹消減，身重亦消，T37.2℃，口苦減，仍粘膩，舌紅苔微黃，脈弦滑。
此熱已透達，而余熱未盡，治宜和解清熱，化濕和中，方用蒿芩清膽湯化裁。
青蒿15g黃芩10g半夏10g赤苓10g 枳殼10g竹茹10g青黛3g六一散10g豆豉15g白寇6g 3劑 服法如前。
三診：服藥熱已退凈，T36.5℃，口中和，胃納增，二便轉(zhuǎn)常，舌紅苔薄白，脈沉緩，囑靜養(yǎng)以鞏固療效。
按：邪伏募原，實際上就是濕熱之邪伏藏于氣分，留連不解，舌苔厚膩，或白如積粉是具體特征。濕熱之癥本應(yīng)濡滑而數(shù)，其脈反沉，此正是邪伏于內(nèi)不能透達于表的明證。導(dǎo)師于臨床凡見發(fā)熱苔膩，脈反沉弦者，概用達原飲治之無不取效。而余熱未盡者，又常用加味梔子豉湯，或蒿芩清膽湯治之，以求除邪務(wù)盡之意。
例4：黃某 女 46歲 干部 初診：2010.9.23
主訴：發(fā)熱，咳嗽一周
病史：一周前因氣溫驟降而感受風寒，高熱T39.8℃，惡寒無汗，頭身痛，周身酸痛，血常規(guī)6.2×109/L，中性78%，X光片見右肺下紋理增重，某院診為肺炎，靜脈輸注左氧氟沙星一周，熱未退，壯熱T41℃，微惡寒，汗出，咳嗽，氣喘而急，痰少色黃不易咯出，故請會診。
診查：壯熱T39.5℃，汗出不惡寒，咳喘氣急，鼻翼煽動，痰少色黃，不易咳出，面赤，煩躁，舌紅邊尖赤，苔黃糙，脈滑數(shù)。
辨證：邪熱壅肺，肺失宣降。
治則：清熱解毒，泄肺平喘。
處方：麻杏甘石湯加味
炙麻黃10g 杏仁10g 生石膏30g 黃芩10g 桑白皮15g葶藶子15g銀花30g連翹30g桔梗10g 大貝10g 瓜蔞30g 甘草30g 地龍15g 川軍10g板藍根30g紫雪散 一瓶送服 3劑 水煎二次 共300毫升 分二次服
二診：2010.9.26 服藥一劑熱減T38.2℃，汗出，咳喘減輕，胸痛已輕，又服二劑熱漸退T37.5℃，咳喘未作，痰出漸爽，胸脹痛消，大便已暢，小便色黃，惟時覺煩躁，胸滿，納差，惡心，舌紅苔薄黃，脈弦滑。此肺胃余熱未盡，擬加梔子豉湯以清解余熱。淡豆豉15g 炒梔子10g 連翹16g 銀花30g 青蒿15g 黃芩10g 厚樸10g 桔梗10g 枳殼10g 薄荷6g（后下）炒萊菔子15g 白蔻10g 茅根30g 六一散10g 3劑 服法同前
三診：2010.9.29 服藥熱退T36.4℃，煩熱惡心消失，胃納增，舌紅苔薄白，脈緩。X光片兩肺未見異常，囑靜養(yǎng)以善后。
按：此感受風寒在先，郁而化熱在后，熱毒壅肺而致高熱、咳喘，應(yīng)用麻杏甘石湯的同時，重用桑白皮，葶藶子，意在泄肺利氣。在明顯改善肺的通氣功能的基礎(chǔ)上，泄肺平喘，清熱解毒，化痰通下諸藥才能發(fā)揮作用。這是導(dǎo)師的獨特經(jīng)驗，尤其老年人高熱、咳喘，單用抗生素療效欠佳時，加用此方，改善肺之通氣功能，往往收到顯著療效，且屢用屢驗不必慮其藥力猛峻。
五、小結(jié)
從上述四例治療外感發(fā)熱的病案可以看出，診斷應(yīng)重視舌診與脈象，用藥應(yīng)及時果斷，不畏藥力之猛峻，力求除邪務(wù)盡，不留后患，值得進一步深入研究總結(jié)。