桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：
服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。（028）－脾虛水停
為何會(huì)汗下之？因膀胱氣化不利見(jiàn)下面癥狀：１．“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”誤為表邪用桂枝湯發(fā)汗。２．“心下滿微痛”，誤為里實(shí)用下法。分析：“小便不利”提示水飲內(nèi)停，阻遏太陽(yáng)經(jīng)脈致太陽(yáng)經(jīng)氣不利見(jiàn)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”；經(jīng)氣被郁見(jiàn)“翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”；水邪上犯阻滯中焦氣機(jī)見(jiàn)“心下滿微痛”?！『笫勒J(rèn)為“去桂”應(yīng)為“去芍”。桂枝通陽(yáng)化氣，苓桂同用化氣行水。個(gè)人意見(jiàn)：《傷寒論》方皆為對(duì)偶統(tǒng)一（見(jiàn)前述“桂枝加芍藥湯”），苓桂術(shù)甘湯＆苓芍術(shù)甘湯加姜棗也為對(duì)偶方。真武湯為苓芍術(shù)甘湯去甘草加附子生姜。芍藥《本經(jīng)》曰：利小便。通過(guò)養(yǎng)血柔肝，助疏泄，促氣化以利小便。不同于桂枝通陽(yáng)化氣。劉渡舟對(duì)小便不利者，常加白芍３０ｇ或更多，以利小便。陳慎吾：本方把握治水病，治低熱３年，見(jiàn)小便不利，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)汗，胃脘脹滿，三劑見(jiàn)效。
上述諸方關(guān)系：茯苓甘草湯（純心陽(yáng)虛）；苓桂術(shù)甘湯（心脾兩虛）；苓桂姜甘湯（胃虛水停中焦）；苓芍術(shù)甘湯（脾虛水停）；真武湯（腎陽(yáng)虛，水邪上犯）。
五．真武湯（３１６）（８２）苓芍術(shù)附生姜。芍藥養(yǎng)肝助疏泄，利小便?！ √?yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。（082）－太陽(yáng)病誤治傷少陰腎陽(yáng)。
少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。(316)－素體腎陽(yáng)不足，從陰化寒，水邪上犯。兩條癥狀歸納如下：
四肢沉重疼痛（水邪浸漬四肢）重則水腫；心下悸（水邪凌心）；咳（水邪犯肺）；吐利（水邪浸漬胃腸）；頭眩（水邪上冒清陽(yáng)）；身瞤動(dòng)，振振欲擗地（全身肌肉不自主跳動(dòng)）可見(jiàn)走路搖擺不定（水邪浸漬經(jīng)脈，苓桂術(shù)甘湯身為振振搖的變證）；小便不利\清長(zhǎng)（腎陽(yáng)虛衰，氣化不利，固攝失司）。
臨床應(yīng)用：治證屬陽(yáng)虛水泛的各類水腫，如腎、肝、心源性水腫。心功能不全的終末期，洋地黃量不易掌握，加服本方幾日后有↑心肌儲(chǔ)備力的功效，↑心肌對(duì)洋地黃的耐受性。咳喘水飲未盡，可用本方善后（前述）。擴(kuò)展治療范圍：慢性胃腸炎的吐利－消化系統(tǒng)；頭眩－美尼爾等?。徽裾裼ǖ兀两鹕暇C合征，美尼爾，小舞蹈病等，可試用。心下悸－心臟；咳－肺；白帶多，陽(yáng)虛水寒下注。
（山西一老醫(yī)，善用家傳藥粉施吐法治療癲癇，患者吐出胃中涎沫后３月不發(fā)?；颊呒胰怂贾欠窨捎面?zhèn)吐藥止吐，使藥留胃中久些，定可延長(zhǎng)藥效。用鎮(zhèn)吐的愛(ài)茂？止吐，患者不久即大汗淋漓，面色蒼白，昏迷而亡。據(jù)考藥粉為一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜產(chǎn)生大量粘液，排泄毒素，同時(shí)帶走了很多毒物，并非真有痰涎。提示，中醫(yī)治病給邪以出路，鎮(zhèn)吐則閉其出路，毒素吸收過(guò)多呼吸麻痹死亡。另一例，栝樓薤白白酒湯，用今白酒煎藥，患者心臟病發(fā)作心梗死亡。古代用的白酒與今不同。）
六．五苓散：白術(shù)，澤瀉，豬苓，茯苓，桂枝。澤瀉用量最多，桂枝最少。把握劑量。白飲（稻米湯）合服方寸匕，一方寸匕藥匙（２．３ｃｍ），本法便于吞咽，防止藥粉末引起咳嗽。每服５～６ｇ。白飲在此非補(bǔ)胃氣，量少，米飯不補(bǔ)胃氣？一點(diǎn)白飲無(wú)用。功效：太陽(yáng)蓄水霍亂。成因有２個(gè)１．太陽(yáng)表證，表邪不解，循經(jīng)入腑，膀胱氣化不利。２．太陽(yáng)表證，抗邪于表，正氣不足（膀胱氣化機(jī)能低下者），飲水過(guò)多，水停下焦。膀胱氣化不利見(jiàn)：１．津液不能輸布上承：口渴，消渴（渴而多飲飲不解渴），渴欲飲水。２．排出廢水功能下降見(jiàn)：小便不利（小便少，非澀痛不利）?！∥遘呱Y非癃閉，組織間隙水液停滯。如流行性出血熱，病毒細(xì)菌抑制腎功能一時(shí)不全，一二日可改善。３．少腹苦里急。４．心下痞：下竅不利，水邪上逆，阻滯中焦氣機(jī)（兼證）５．渴欲飲水，水入則吐之水逆證：水邪上逆。（兼證）６．表證：脈浮/浮數(shù)，身微熱。（兼證） 本方外疏內(nèi)利，表里兩解。郝案：小兒腦積水，長(zhǎng)期服用散劑３例－頭圍可逐漸縮小，服用半年～１年。用于輕癥，其中一例已上中學(xué)。重癥需手術(shù)，甚死亡。
豬苓湯：清熱利水育陰?！秱摗飞訇幉。ǎ常保梗╆?yáng)明病（２２３）－陽(yáng)明經(jīng)脈有熱?！≌`下后，傷下焦之陰，水熱結(jié)于下焦－陰虛水熱互結(jié)。（３１９）平素陰虛陽(yáng)旺，外邪從陽(yáng)化熱，熱與水結(jié)－陰虛水熱互結(jié)。見(jiàn)三個(gè)主癥：１．小便不利－與真武湯五苓散不同伴見(jiàn)小便短赤，尿道熱痛－水熱互結(jié)，水濕下泄。２．渴欲飲水－水熱互結(jié)，津液不化，陰虛津乏。３．心煩不得眠－陰虛陽(yáng)亢，心腎不交。或見(jiàn)證：水熱邪氣犯肺－或渴；犯胃腸－或嘔或利。水熱互結(jié)，陰虛有熱－發(fā)熱（浮脈又主熱，前述）。本方加減：血尿或鏡下紅血球，＋三七，白茅根３０ｇ仙鶴草。ｗｂｃ，膿血球多＋清熱解毒公英地丁敗醬草。劉渡舟常用此方治泌尿系感染。
第九講 治痞諸方的應(yīng)用
概述：心下痞－胃脘部脹滿堵塞不通的自覺(jué)癥狀。痞證－以心下痞為主癥的證候。包括：為五瀉心湯（痞證）五方在病程中見(jiàn)心下痞。旋覆代赭湯（161）痞證。五苓散（水邪上逆阻滯中焦氣機(jī)）－痞為兼證；桂枝人參湯證（163）；十棗湯（１５２）；大柴胡湯證（１６５）。桂枝人參湯：人參湯（理中湯）＋桂枝：脾虛寒下利兼太陽(yáng)表證，可兼見(jiàn)心下痞（或見(jiàn)癥）；十棗湯證：水飲邪氣停滯在胸膈（兼證）。大柴胡湯（痞為兼證）適應(yīng)癥：１．少陽(yáng)不利兼陽(yáng)明里實(shí)；２．膽腑熱實(shí)證（前述）三大癥：嘔不止，心下急，郁郁微煩?！秱摗分惺滓?jiàn)心下、心中痞硬。痞為主癥－五瀉心湯；旋覆代赭湯。痞為兼證余下４方。本論僅限于前６方。
痞證的成因：中焦的斡旋作用。人體的兩個(gè)重要樞機(jī)：中焦－脾升胃降為半上半下之樞－關(guān)系到心火腎水相交，肝氣生發(fā)，肺氣肅降，主調(diào)氣機(jī)上下。中焦脾胃對(duì)人體氣機(jī)，水火有主動(dòng)的調(diào)控作用，此為中焦的斡旋作用。少陽(yáng)－主調(diào)氣機(jī)出入，為半表半里之樞。
在１．胃氣虛，２．邪氣干擾－致痞證。如五苓散（為水邪干擾）；十棗湯（胸中水飲）；桂枝人參湯（寒濕中阻）；大柴胡湯（膽腑實(shí)熱）等→阻滯中焦氣機(jī)致痞。
（提示：肝之疏泄為氣向四周輸布，如男女精經(jīng)病，氣機(jī)下降，肺－肅者，縮也－內(nèi)收，下降。對(duì)五行氣的運(yùn)動(dòng)的理解。五行－五材，天生五材，民畢用之。行，人之步趨也（運(yùn)行，運(yùn)動(dòng)）漢《白虎通》：五行謂金木水火土，…言行之，欲言為天行之義也（代表天的運(yùn)行）董仲舒：“天地之氣，合二為一，分為陰陽(yáng)，列為四時(shí)，判為五行，五行者，所行不同（－氣的運(yùn)行不同。），比相生而間相勝也?！敝嗅t(yī)認(rèn)識(shí)事物的基本思想是“仰觀天文（太陽(yáng)），俯察地理（晝夜），中知人事”－研究化育人類的大自然。晝，溫暖明亮－陽(yáng)；夜－寒冷黑暗－陰。天氣－太陽(yáng)光和熱，地氣－地球自轉(zhuǎn)。天氣地氣的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生了晝夜陰陽(yáng)。人的七日節(jié)律，２８天月經(jīng)期，四季節(jié)律（脈春弦．．．）大自然的節(jié)律；人身的元素與自然大海相同，陰陽(yáng)－氣的性質(zhì)，臟腑運(yùn)動(dòng)升降出入，收縮舒張．五行－氣的運(yùn)動(dòng)．北斗七星的周年視運(yùn)動(dòng)．春，展放－木代之（植物向四周送營(yíng)養(yǎng)）；夏上升－火代之；秋，內(nèi)收－金代之．冬，潛降－水代之．
木 火 土 金 水
←↑→
↓ ↑ 平穩(wěn)過(guò)渡 →↓←
↑ ↓
陽(yáng)――――――――――――過(guò)渡―――――――――――――陰 五行相生相克．－生克制化－化育了萬(wàn)紫千紅的世界．年輪樹(shù)木，牙齒，貝殼，五行山，跳出三界外，不在五行中．無(wú)不打上了自然界陰陽(yáng)的烙?。逍校迮K，如肝在五行總體存在運(yùn)化演變的前提下突出生的功能．真正化育生命的是自然界的規(guī)律，是氣是道，不是具體的器．自然界本來(lái)什么都沒(méi)有，無(wú)中生有．看得見(jiàn)的器是形而下的，是不能化生生命的．紅色－紅紙洞房；靈堂孝服－黑白二色，氣內(nèi)收．借土補(bǔ)土（偏愛(ài)黃色者－脾虛？）音樂(lè)－心理樂(lè)感；古典音樂(lè)－補(bǔ)，迪斯科－瀉．
角3 徵5 宮1 商2 羽6
木 火,利上升 土 金，利氣內(nèi)收 水
酸 苦（降） 辛（散）
木（展放） 火（炎上） 金（收）
《內(nèi)經(jīng)》五行，五運(yùn)陰陽(yáng)者，天地之道也。陰陽(yáng)者天地之道也…生之本，本于陰陽(yáng)。《傷寒論》天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類；人稟五常，以有五臟。關(guān)于陰陽(yáng)五行觀點(diǎn)《四季飲食養(yǎng)生叢書(shū)》郝萬(wàn)山從氣的運(yùn)動(dòng)角度談養(yǎng)生，高等教育出版社。
半夏瀉心湯：
組成方義：小柴胡湯－柴胡（定位變化和解，半上半下中焦氣機(jī)，半表半里少陽(yáng)氣機(jī)）＋黃連，用干姜代生姜。半夏干姜－辛溫辛開(kāi)散結(jié)。和胃降逆，化痰止嘔。溫脾散寒，止瀉。芩連－苦降－泄?jié)M清上熱。參草棗－甘溫補(bǔ)中氣…………共湊辛開(kāi)苦降甘調(diào)?！∩蠠嵯潞ㄖ薪箽鈾C(jī)不暢，寒熱阻隔）煮后去滓再煎。見(jiàn)前和解七方（和解半表半里，半上半下樞機(jī)）
仲景用半夏瀉心湯（１４９）傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。戰(zhàn)汗作解，小柴胡湯與半夏瀉心湯鑒別?！督饏T》嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。誤下后，中氣虛斡旋失司，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)痞塞，寒邪干擾→心下痞。脾寒氣逆見(jiàn)嘔；腸鳴下利（脾寒氣陷）。慢性胃腸炎，嘔吐便溏，苔厚膩。兼寒邪干擾。和大陷胸湯鑒別（水熱互結(jié)，心下痛，按之石硬。）前者（心下痞，按之濡，無(wú)形邪氣）?！秲?nèi)經(jīng)》中滿者，瀉之于內(nèi)，通暢中焦氣機(jī)之壅滯。）
（三）現(xiàn)代用半夏瀉心湯。胃腸疾患，胃腸炎，神經(jīng)性嘔吐。潰瘍病，消化不良《千金要方》吐瀉寒甚＋附子，口渴＋天花粉，嘔吐＋陳皮，胃痛＋當(dāng)歸。
二．生姜瀉心湯。半夏瀉心湯－干姜量為一兩＋四兩生姜。共八味藥。干姜（老姜，姜母）生姜（嫩姜）如姜母鴨。煮去滓。傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。（157）干噫（飽食讀i＝噯，嘆詞念y）食臭《說(shuō)文解字》－氣味。指噯氣有飲食的餿腐味。腹中雷鳴－水邪干擾，舌水滑，小便不利，輕度水腫。重則＋茯苓/茯苓姜甘湯《醫(yī)宗金鑒》。
現(xiàn)代應(yīng)用：消化系統(tǒng)，慢性肝炎（表現(xiàn)癥狀入手）鄧鐵濤以四君子湯為基礎(chǔ)方，調(diào)理脾胃治肝炎。治肝癌，攻毒藥難取效，養(yǎng)肝血效差。補(bǔ)脾土，從脾胃論肝病有前途。
三．甘草瀉心湯：
（一）組成：半夏瀉心湯，甘草加至四兩。趙開(kāi)美本－甘草瀉心湯無(wú)人參，六味藥?！肚Ы稹贰吠馀_(tái)》《金匱狐惑》均有參，有人認(rèn)為一方二法。本方－中氣虛，斡旋失司，中焦疏機(jī)不利→心下痞硬的主癥，下利日數(shù)十行谷不化。；胃氣不降，脾氣不升，客熱（外來(lái)）上擾，胃熱氣逆→干嘔心煩不得安。故不用參?，F(xiàn)代人參不治熱甚，但古人白虎加人參湯熱更甚，為何用參呢？認(rèn)為應(yīng)有人參。傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。（158）
“下利日數(shù)十行谷不化”三方中最重。《金匱》狐惑?。兹暇C合征。寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼見(jiàn)者用之有效。郝案：一患用之無(wú)效，玉女煎略見(jiàn)效。
現(xiàn)代應(yīng)用：胃腸炎，消化不良，潰瘍，胰腺炎，免疫機(jī)能低下（亞健康狀態(tài)常咽干面赤口渴易腹瀉心煩急躁易感染，常疲乏無(wú)力。）
半夏瀉心湯 中虛痰阻 嘔惡，舌苔厚膩
生姜瀉心湯 兼水氣?？桑?舌苔水滑，小便少，浮腫。
甘草瀉心湯 下利為主
四．大黃黃連瀉心湯：
組成：大黃二兩，黃連一兩?。玻海保篃崆鍩帷⌒南缕?，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）主癥：濡同軟字，上腹柔軟－無(wú)形邪氣，浮主熱（重按滑數(shù)有力），關(guān)－中焦……無(wú)形邪熱留擾中焦，壅滯中焦氣機(jī)，未和有形產(chǎn)物相結(jié)。因未見(jiàn)上熱下寒－胃氣上逆的嘔吐，心下痞，故無(wú)須寒熱同施。麻沸湯浸之須臾，約十分鐘左右，取大黃寒涼之氣，以清中焦無(wú)形之熱，薄其苦瀉之味，防直下腸胃。大黃開(kāi)水浸泡－清熱解酒，１０～１５分鐘煮瀉下作用最好，煮３０分以上，瀉下作用下降，鞣酸逐步提取出?！督饏T》治吐血衄血（熱迫血旺行）。臨床應(yīng)用：１．充血性或出血性疾病，如腦充血（頭脹目赤）腦溢血、咳吐衄血、尿便血。服用本方要煮，取其瀉熱作用，且常用三黃（芩連大黃）同用，大黃化瘀止血。２．血熱造成的各類皮膚?。罕痉交蛉S瀉心湯。如血熱眼病眼痛；血熱咽病咽痛；血熱口腔，牙齒舌腫痛。３．炎性胃腸病，如急性胃腸炎，痢疾－通因通用。有人不加辨證用大黃３０ｇ生甘草１５ｇ治痢疾，或捷效或留下久瀉痢。
附子瀉心湯：三黃加炮附子，附子溫腎陽(yáng)，三黃清中焦之熱。心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。（155）心下痞－大黃黃連瀉心湯；惡寒汗出－腎陽(yáng)不足，表陽(yáng)不固。寒熱錯(cuò)雜（中焦有熱，腎陽(yáng)不足）……寒熱并用。二黃麻沸湯浸－清熱，炮附子１０ｇ水煮３０分鐘以上，破壞烏頭堿，若３０ｇ以上必須煮１個(gè)小時(shí)。日本高壓鍋２０分鐘。臨床應(yīng)用：寒熱錯(cuò)雜的胃腸炎久痢腹瀉。溫脾湯寒熱并用＋攻補(bǔ)兼施，優(yōu)于附子瀉心湯，因加入人參甘草似理中湯。
旋覆代赭湯?。炒瘟浚呶端帲盒不ㄈ齼?，代赭石一兩，一次量分別為１５ｇ，５ｇ，與現(xiàn)代臨床不同，化痰重鎮(zhèn)降逆；半夏生姜，化痰降逆和胃消水；參草棗，補(bǔ)中氣（同三瀉心湯中補(bǔ)中藥）。作用：胃虛痰阻。癥見(jiàn)：心下痞硬，噫氣不除－八個(gè)字。其中噫氣不除－１．本癥頑固久久不消除２．心下痞硬癥不因噫氣而消除－因?yàn)槭怯行翁禎嶙铚?，非純氣機(jī)阻滯。前四藥有化痰作用。參草治胃氣之虛。噫氣因中虛者，故代赭石不可重用，否則重傷胃氣，多則直抵下焦降肝氣之逆。旋覆花多絨毛，施今墨指出本藥包煎上浮，藥效難以利用。故主張旋覆花代赭石同包煎。噫氣《說(shuō)文解字》，噫飽食之息。今本方多用于呃逆不止，而呃逆即噦，為膈肌痙攣，有節(jié)律。北京地區(qū)，噯氣、呃逆均名打嗝，應(yīng)分清。噦，宋前指呃逆－膈肌痙攣；宋后指干嘔。膈肌痙攣用本方也效優(yōu)。慢性病，消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)病等病程中常見(jiàn)。常伴肝氣上逆，膈氣上逆。胡老本方治療腦血栓引起的呃逆不止。
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