（摘錄四川中醫(yī)）
張之文教授系全國著名溫病學家，首批 四川省委直接掌握聯(lián)系的高層優(yōu)秀專家，四川省學術(shù)和技術(shù)帶頭人 ，全 國老 中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承導師。學驗俱豐，尤擅治療呼吸系統(tǒng)疾病。張教授提出以 “開上運 中奠下法” 治療慢性阻塞性肺疾病 ，頗有效驗。
1.“開上運中奠下法” 之立法依據(jù)
慢性阻塞性肺疾病 ( COPD) 是一種具有氣流受
限特征的可以預防和治療 的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則能診斷為COPD。有調(diào)查顯示 ，COPD 患病率 占40 歲以上人群的8.2% ，可見患病率之高。臨床癥狀有: ( 1) 慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀 ;(2) 咳痰;(3) 氣短或呼吸困難 ，這是 COPD 的標 志性癥狀 ;(4) 喘息和胸悶;(5) 全身性癥狀: 如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙等。屬于中醫(yī) “喘證” 范疇。歷代醫(yī)家對喘證辨治論述頗多，或辨實喘與虛喘分治 ，或辨外感與 內(nèi)傷分治。張之文教授勤求古
訓，博采眾長，執(zhí)簡馭繁，結(jié)合 自身臨證體會，以三焦為綱 目，察葉天士之謂 “久咳不 已，則三焦受之，是病不獨在肺矣” ( 《 臨證指南醫(yī)案·咳嗽》 ) ，提出本病的病機在于 “上焦肺氣失開，中焦脾氣失運，下焦’腎氣失奠” 。
①上焦肺氣失開《 靈樞·決氣》云: “上焦開發(fā)
若霧露之溉 ，是謂氣。 ” 上焦主氣之升發(fā)與宜散，但不是有升無降，而是升已而降。肺為元氣之主，呼吸之藩籬，位居最高，受臟腑上朝之清氣，察清肅之體 ，性主乎降，合于皮毛 ，又為嬌臟 ，怕寒惡熱，不耐邪侵。凡六淫之氣，一有所著，即能致病。邪著則其失其清肅降令 ，遂痹塞不通爽也。
河間云: “咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也” (《 素問病機氣宜保命集·咳嗽論》 )。肺本喜清肅，若失于開宣，則氣奎澀滯，不得宣發(fā)，而咳逆上氣。諸咳之原，其來雖各不 同，其氣必至于肺而后發(fā)。故有謂咳嗽不止于肺 ，亦不離乎肺。故咳之病機關(guān)鍵在于上焦肺氣閉郁失開。
②中焦脾氣失運江流滔滔日夜無聲，狂瀾激石
不平則鳴。所以咳嗽者，痰塞胸脫，氣逆不下，沖擊而動肺 耳。動作 便 有痰聲 ，痰 出嗽止 者 ，痰 也。河間云: “嗽是無聲而有痰 ，脾濕動而為痰也?？人灾^有痰而有聲 ，蓋 因傷于肺氣 ，動 于脾濕 ，咳而為嗽也，( 《 素問病機氣宜保命集 · 咳嗽論》 ) 。脾 為 中土，通連上下，為氣機升降之樞紐，且主為胃行其津液，故又為生痰之源。若水谷不運，濕聚氣阻，則見喘咳。因痰而嗽者，痰為重 ，主治在脾 ; 因咳而動痰者 ，咳為重 ，主治在肺。因痰而致 咳者 ，但治其痰而咳自止。COPD 的患者多為老年，中宮脾之運力漸不及年輕氣盛之時，脾氣失運，則津液停著
不化 ，故而為痰為濕 ，引起 咯痰或 咳嗽。故痰之病機根本在乎中焦脾氣失于健運。
③下焦腎氣失莫腎為元精之本，肺為元氣之
主。五臟之氣分受傷，則病必 自上而下，由肺由脾，以極于腎。 ’腎主精髓而在下焦 ，若 真 陰虧損 ，精不化氣 ，是下不交而上為促。虛喘者 ，氣短不續(xù) ，提之若不能升，吞之若不相及 ，勞動則甚 ，而惟 急促似喘，但得引長一息為快也，其責在腎。五臟之精皆藏于 腎，而少 陰腎脈，從 腎上貫肝肺 ，人肺 中，循喉嚨，夾舌本。所以，肺金之虛，多由腎水之涸，正以子令母虛也。若有元 陽下虧 ，生氣不布，以致
脾困于中，肺困于上 ，而為喘促?！胺蔡摯C ，無非由氣虛耳” ( 《 景岳全書·喘促》 ) 。
故對于喘證 ，探其本 ，實乃 “ 咳為氣逆 ，嗽為
有痰，喘為氣促”。上焦易奎，中宮少運，陰虛陽升，氣不攝納而喘作。 “肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作矣” ( 《 類證治裁·喘證》 ) 。從三焦而言，咳、痰、喘三大主癥分別對應(yīng)上、中、下三焦; 從臟腑而言，“咳在肺，痰在脾，喘在腎”。
值得注意的是，這只是相對應(yīng)而言。咳、痰、
喘之根本全在人身之氣機失常。肺為氣之主，腎為氣之根，脾為中焦氣機之樞紐。 “手太陰肺金，天也 ; 足太 陰脾土，地也。地氣上 升 ，則天氣下降”( 《 醫(yī)學真?zhèn)鳌ごC》 )。脾氣不升，肺氣不降，痰涎在中，上下不交而為喘，然此喘也，必兼咳也?！胺翁煲玻I水也，天體不連地而連水， 《 經(jīng)》云其本在
腎， 其末在肺，以明水天一氣”( 《 醫(yī)學真?zhèn)鳌?喘證》 ) 。水天之氣不相交接違行 而喘生。肺氣閉郁 ，失于宣開，上氣不開，下氣不降，為氣塑滯而或咳或喘; 脾氣虛餒，健運不足，津聚為痰，痰引嗽發(fā);腎氣不充 ，失于攝納 ，吸不能潛 ，氣不歸元而喘。
COPD 的發(fā)展是一個慢性的過程，且多發(fā)生在老年，故喘證之病機常虛實夾雜。若感受寒邪觸動引發(fā) ，則有肺氣為寒閉郁之實 ，然難免本身固有之虛 ;若伴肺部感染痰多，此際痰多氣急為標實，且痰多之因本在脾氣失運，而本病之根仍在腎氣之虛，可表現(xiàn)為咳嗽無力，動則喘作等。故本病無可截然分開之虛實 ，而是虛實交錯纏繞 ，虛 中有實 ，實 中夾虛 。
2.“開上運中其下法” 之涵義闡微
①開上—上開肺氣開者，開宣，開通其受郁
閉之肺氣也。張教授吸取葉天士 《 臨證指南醫(yī)案》之肺痹篇與喘篇中經(jīng)驗，蓋肺位最高，主氣，呼氣主要依靠肺的宣發(fā)作用。其臟體惡寒惡熱，肺氣郁閉 壅滯則咳嗽，以開上焦手太陰肺為治，微辛則通，微苦則降。此法 為順其在上 之性而開。每 以麻黃、杏仁為開肺之要藥。開氣之品尚如瓜蔞皮、蘇子、桔梗、枳殼等 ，總皆主乎輕浮，不用重濁厚味，是所謂微辛則開之，微苦則降之 ，適有合乎輕清嬌臟
之治也 。
②運中—中運脾氣運者，旋轉(zhuǎn)、斡旋、運動
之意。脾之土，厚德載物，為萬物之母，脾陽宜動則運。葉天士云: 脾宜升則健。故治痰法，實脾土，燥脾濕，杜其生痰之源，是治其本也。且善治痰者，兼治氣，氣順則痰利。運中，即使中宮得運，脾復健運之常則痰濕自化。若發(fā)作期痰濁塑盛者，常見咯白痰，痰量多，每以枳桔二陳湯或蔞杏橘貝湯燥濕化痰，務(wù)盡快使痰濕之標急得驅(qū)，痰祛則嗽止，
而咳嗽氣喘可以得緩。若緩解期 ，痰不甚者 ，中氣虛餒，健脾為主，常以六君子湯加減。脾土為肺金之母，故健運脾氣，實蘊虛則補其母之意，并取培土生金之功。
③奠下—下奠腎氣奠者，奠定、奠基之意。
腎司封藏，主納氣，為氣之根，如何夢瑤在 《 醫(yī)偏》中所言: “氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深。 ” 其物質(zhì)基礎(chǔ)乃是腎中之精氣。若腎精不足，攝納無力 ，則出現(xiàn)呼多吸少 ，或動則氣短 ，呼吸表淺，喘息等。故治療以奠實腎氣為要。且寓金水相生之意。常用冤絲子、構(gòu)祀子、杜仲、韭子等補益腎氣之品。
3.“開上運中其下法” 之臨床運用
臨床上 COPD 的患者，每常咳、痰、喘三癥兼有之，故處方時開上運中奠下三法并舉，不可或缺，只不過根據(jù)病情調(diào)整其側(cè)重。
病在上焦，常見咳嗽、氣短或呼吸困難、喘息
或胸悶等癥狀 ，查體見呼 吸淺快、聞及哮鳴音等，此為肺氣閉郁，治以開宣肺氣為主，常用麻黃、葶藶子、枳殼、桔梗等，同時以杏仁、枳實、旋復花、枇杷葉等肅降肺氣。開宣與肅降并舉，一宣一降，以復肺氣之常，則上焦之氣能升已而降。臨床多見因外感寒邪引觸而起病，故常以溫開為主，即使內(nèi)蘊邪熱 ，初發(fā)之際 ，亦不可寒涼遏之。
若以咯痰多而色 白為主者 ，此為肺有蓄痰，因
痰而嗽，當以宜肺祛痰而止嗽 ，每 以蔞杏橘貝湯。肺中蓄痰乃中焦病變脾氣虛餒所致 ，故多兼有脘腹脹滿，納呆，便溏等，常予以參、術(shù) ( 常蒼術(shù)、白術(shù)并用) 、茯苓、半夏等。中焦脾轉(zhuǎn)而痰 自得化 ，并更可杜其痰生痰蓄之患。
病及下焦則動即作喘，張 口氣促 ，此 因 腎氣不納，氣逆而喘，痰涎或多或少，或有或無 ，總宜補腎納氣定喘，臨床上以陽虛者居多，多伴形寒怕冷、小便清長、夜尿多、舌胖嫩邊有齒痕、脈沉 ，常用菟絲子、杜仲、補骨脂、仙靈脾、紫石英或牡礪等 ;而腎陰虧虛者，多有虛煩躁熱，面色潮紅 、少寐 咽
干、舌紅少苔等，多以鱉甲、龜甲、黃柏、知母等填鎮(zhèn)清滋下元。肺朝百脈，心氣與肺氣相順接，氣血應(yīng)心之動 而周行全身。肺氣 閉郁 ，氣 虛 而血瘀 ,多有唇紫舌 黯等瘀血征象，故 常伍 以桃 仁、赤 芍、丹參等?？傊?，臨診當明辨病變部位之偏重，陰陽之屬性 ，兼顧三焦而靈活加減應(yīng)用 ，開宣上焦 ，運化中宮，填補下元 ，并佐活血化瘀方能奏效。
肖x x ，男，77 歲。2006年 11月 6 日初診。自訴咳嗽、咯痰、氣喘病史6年，西醫(yī)診斷為: COPD,刻診: 喘促，氣緊，動則喘甚，可以平臥，咳嗽，咯痰為白色泡沫粘痰，痰量多，口干欲飲，納差，二便可，舌質(zhì)黯紅，舌色不榮，苔薄黃，脈滑數(shù)。
中醫(yī)診斷: 喘證。辨證: 肺氣閉郁 ，脾虛痰奎，腎氣失納。治法: 開上運 中奠下 ，開宣肺氣 ，化痰理氣， 補腎納氣。處方: 炙麻黃6g， 杏仁 15g, 葶藶子1 5g， 大棗15g, 枳實1 5g, 枳殼 1 5g， 桔梗 1 5g， 法半夏 1 5g, 茯苓 15g, 紫河車 1 2g ( 沖服) ，蛤蚧 log(沖服) ，胡桃肉2枚，甘草3g。每日1劑，6劑。二診 (2006 年 11 月 20 日) : 服上方后 ，癥 狀 明顯緩
解 ， 早 上微 咳，白色粘痰減少 ，仍動則 喘 ，氣 緊，納可 ，怕冷 ，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃 ，脈細微數(shù)。以祛痰平喘為治。處方: 生曬參 15g, 枳殼 15g, 枳實1 5g， 法夏18g, 茯苓18g， 陳皮1 5g， 烏梅20g， 炒白術(shù) 1 5g, ’旋復花 15g (包煎) ，丹參 15g，補骨脂 1 5g,
菟絲子 15g, 葶藶子15g，炙甘草 8g, 6 劑。三診(2006 年 12 月 1 日) : 咳嗽、痰、動則喘進一步減輕 ，舌微黯紅不榮，苔薄 白，脈緩。治療 以補 腎納氣為主， 佐以活血。處方: 太子參 15g，補骨脂 1 5g,葶藶子1 5g, 紫河車1 2g， 女貞子 18g，生地8g, 枳實15g, 枳殼 15g， 蘇葉 1 5g， 旋復花 15g (包煎)，陳皮1 5g， 丹參 1 5g， 蛤蚧粉 log， 甘草3g. 6劑。2007年
3 月 5 日患者特來訴 06 年冬季未再因 COPD 急性加重而住院，病情穩(wěn)定，呼吸 日漸改善，咳嗽亦不再明顯。
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