運(yùn)動(dòng)能夠?yàn)槿藗兊慕】祹砗锰?，但是人們并不知道到底需要多少運(yùn)動(dòng)量才能預(yù)防心血管疾病和過早死亡。
大量研究表明,運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠減少心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的發(fā)病率和死亡率。2008年美國體育運(yùn)動(dòng)指南咨詢委員會(huì)報(bào)道建議所有美國成年人進(jìn)行150min/周的中等強(qiáng)度或75min/周的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(表1),因?yàn)檫@個(gè)鍛煉量讓大多數(shù)人的健康狀況得到了顯著改善。但是,只有一半的美國人達(dá)到了指南推薦的運(yùn)動(dòng)量。相比之下,耐力競賽的熱度不斷在增長,如馬拉松、鐵人三項(xiàng)和自行車比賽,這些耐力競賽參與者的有氧運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度明顯高于2008年美國體育運(yùn)動(dòng)指南的建議。出人意料的是,最新的研究結(jié)果表明,大量的有氧運(yùn)動(dòng)對于CVD的結(jié)果并無明顯獲益,其心血管風(fēng)險(xiǎn)與不運(yùn)動(dòng)者相當(dāng)。而且,公共媒體偏頗地報(bào)道和傳播運(yùn)動(dòng)可能傷害心臟這一信息,從而轉(zhuǎn)移了人們的注意力,忽視了運(yùn)動(dòng)作為心臟病的一級和二級預(yù)防的有效措施。因此,本文將回顧公開發(fā)表的有關(guān)數(shù)據(jù),從一級預(yù)防及二級預(yù)防的角度探索有利于心血管健康所需的有氧運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度,并回答過量運(yùn)動(dòng)是否增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的問題。
一級預(yù)防運(yùn)動(dòng)量
(一)運(yùn)動(dòng)的一般益處
Morris等的流行病學(xué)研究最早認(rèn)識到運(yùn)動(dòng)對健康的益處。他們的研究發(fā)現(xiàn),與司機(jī)相比,倫敦雙層巴士售票員的冠心臟病發(fā)生率較低;在同一公司工作的郵遞員和電話接線員,郵遞員的冠心病發(fā)病率較低。這些研究最早提示了習(xí)慣性體力活動(dòng)與心血管健康之間的關(guān)系。但目前所有這些研究都是觀察性研究,缺乏直接測試體力活動(dòng)是否具有預(yù)防CVD 發(fā)生的大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。
運(yùn)動(dòng)可能通過多種機(jī)制介導(dǎo)對CVD的獲益,如減少甘油三酯和增加高密度脂蛋白膽固醇的合成、降低血壓、改善葡萄糖代謝和胰島素敏感性、減輕體重和減少炎性物質(zhì)的產(chǎn)生等。運(yùn)動(dòng)的這些作用能夠解釋59% 的CVD 減少事件,剩余的41% 可能是因?yàn)閮?nèi)皮功能的改善、心率的降低、血管直徑的擴(kuò)大和增強(qiáng)的一氧化氮生物利用度等原因。
(二)運(yùn)動(dòng)和死亡之間的劑量反應(yīng)關(guān)系
運(yùn)動(dòng)鍛煉與CVD結(jié)果之間的關(guān)系最常被描述為曲線關(guān)系,任意運(yùn)動(dòng)量都可以使CVD風(fēng)險(xiǎn)降低,相對于無運(yùn)動(dòng)者,輕度運(yùn)動(dòng)者風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度更大,而隨著運(yùn)動(dòng)量的增大,雖然也能產(chǎn)生獲益,但增加的獲益量并不與運(yùn)動(dòng)量的增長成正比。
一些研究已經(jīng)驗(yàn)證了產(chǎn)生健康獲益所需的最小有氧運(yùn)動(dòng)量,最為輕松,并且行之有效的是站立。與每天站立<2h相比,每天站立>2h人群的全因死亡率降低10% 。增加站立時(shí)間與較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),其中站立≥8h/d的個(gè)體顯示出最低的死亡率?，F(xiàn)有的許多循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明,即使是較低的運(yùn)動(dòng)量也可以有效降低CVD死亡率,這是臨床醫(yī)生應(yīng)該宣教、普及的知識,以喚醒公眾的運(yùn)動(dòng)意識。然而,對于能夠最大化地降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的有氧運(yùn)動(dòng)量仍然難以確定。為了便于定量表示,一般使用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(MET)乘以頻率(次/周)和持續(xù)時(shí)間(h/周)來計(jì)算運(yùn)動(dòng)量(MET-h/week)。結(jié)合來自中國臺(tái)灣、美國和歐洲人口研究的數(shù)據(jù),評估運(yùn)動(dòng)與CVD死亡率之間的劑量反應(yīng)關(guān)系。當(dāng)運(yùn)動(dòng)量為41 MET-h/week時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管死亡率的風(fēng)險(xiǎn)得到了最大程度的降低,這是推薦運(yùn)動(dòng)量的3.5~4倍,相當(dāng)于547min/周的中等強(qiáng)度(4.5 METs)運(yùn)動(dòng)或289min/周的高強(qiáng)度(8.5 METs)運(yùn)動(dòng)。在該運(yùn)動(dòng)量下的個(gè)體,其CVD死亡的風(fēng)險(xiǎn)與不運(yùn)動(dòng)對照組相比下降了45% 。
(三)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的影響
高強(qiáng)度(≥6.0 METs)間歇運(yùn)動(dòng)與中等強(qiáng)度(3.0~5.9 METs)的連續(xù)運(yùn)動(dòng)相比,在心肺功能方面得到了更大的改善。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,中等強(qiáng)度與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和死亡率之間的劑量反應(yīng)曲線似乎是不同的。對于中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),隨著運(yùn)動(dòng)量的增加CVD死亡率逐漸降低;而對于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),當(dāng)運(yùn)動(dòng)量超過11MET-h/周時(shí)CVD死亡率降低趨于平緩。全因死亡率也存在類似的模式。這種關(guān)系部分原因可能是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)增加了心臟性猝死(SCD)事件的發(fā)生,據(jù)統(tǒng)計(jì),高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相關(guān)的SCD絕對風(fēng)險(xiǎn)為每1.44萬小時(shí)1次,但仍然比低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或無運(yùn)動(dòng)時(shí)高16.9% 。這些發(fā)現(xiàn)表明,隨著中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量的增加,心血管獲益逐漸增加,而對于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),心血管的最大獲益產(chǎn)生于較低的運(yùn)動(dòng)量時(shí)。
總之,全球不同人群的研究證實(shí),即使是低于2008年美國體育運(yùn)動(dòng)指南建議的運(yùn)動(dòng)量,也能夠顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。增加中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量可以更大程度地降低CVD死亡率,而對于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)來說,當(dāng)超過11 MET-h/周的運(yùn)動(dòng)量時(shí),并沒有觀察到CVD死亡率的進(jìn)一步降低。
二級預(yù)防運(yùn)動(dòng)量
(一)當(dāng)前的指南推薦
運(yùn)動(dòng)是CVD患者健康管理的重要組成部分。美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)制定的指南針對不同人群心臟病患者的健康管理提供了具體建議,其中推薦的運(yùn)動(dòng)量與健康人相似:30~60min/d中強(qiáng)度有氧活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)可以作為臨床康復(fù)計(jì)劃的一部分,可以在家里或社區(qū)中進(jìn)行,建議患者進(jìn)行阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以保持力量和肌肉質(zhì)量。一項(xiàng)囊括504項(xiàng)研究的Meta分析表明,有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)相結(jié)合與單獨(dú)有氧運(yùn)動(dòng)相比,能夠更充分地消耗身體脂肪和改善肌肉力量。在有氧運(yùn)動(dòng)中增加力量訓(xùn)練往往會(huì)改善心肺功能,反過來又可以增強(qiáng)力量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,從而提高CVD事件后患者生活的獨(dú)立性和自信心,改善CVD 患者的生活質(zhì)量。
(二)心臟康復(fù)
心臟康復(fù)適用于穩(wěn)定型心絞痛、收縮性心力衰竭、心肌梗死、近期心臟手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的患者?，F(xiàn)代心臟康復(fù)計(jì)劃不僅包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,還包括戒煙、營養(yǎng)和心理咨詢,體重、血壓、血脂和糖尿病等的控制和管理等,目標(biāo)是通過藥物治療、改善健康行為和積極的生活方式來減少CVD風(fēng)險(xiǎn)。
與一級預(yù)防的現(xiàn)有證據(jù)相比,已經(jīng)有隨機(jī)臨床試驗(yàn)在心血管疾病患者群體中評估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對心臟康復(fù)的益處。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)分析了47項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn),其中包括10 794名冠心病患者,在隨訪了1年以上后結(jié)果表明,進(jìn)行心臟康復(fù)能夠降低全因死亡率和CVD死亡率。此外,在隨訪的1年內(nèi),與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組相比,心臟康復(fù)組患者的住院率降低。這些結(jié)果表明,基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)能夠降低全因死亡率、CVD死亡率、心臟死亡率和再梗死風(fēng)險(xiǎn)。
(三)二級預(yù)防的有氧運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度
HF-ACTION研究(心力衰竭:一項(xiàng)有對照的關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對預(yù)后影響的研究)是一項(xiàng)多中心前瞻性試驗(yàn),評價(jià)了在心力衰竭患者(LVEF ≤ 35% ,NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ級)中施行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性與有效性,并在真實(shí)的狀態(tài)下分析了潛在的變化。該研究發(fā)現(xiàn),與接受常規(guī)護(hù)理(包括建議日常鍛煉)的心力衰竭患者相比,進(jìn)行周密計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并未能使心力衰竭患者的全因死亡率或全因住院率顯著降低;但是二次分析在調(diào)整了研究者所謂的“預(yù)后因子”后發(fā)現(xiàn),周密計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練確實(shí)可以顯著減少主要復(fù)合終點(diǎn)事件,并且可以減少次要終點(diǎn)事件(心血管死亡率和心力衰竭住院)的發(fā)生。研究者認(rèn)為,出現(xiàn)這種結(jié)果的主要原因是患者對運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案的依從性過低(60% )。根據(jù)該研究的數(shù)據(jù),運(yùn)動(dòng)量與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間存在曲線相關(guān)關(guān)系。與進(jìn)行較低運(yùn)動(dòng)量(即<5 MET-h/周)的個(gè)體相比,達(dá)到≥5MET-h/周運(yùn)動(dòng)量的心力衰竭患者具有較高的無事件存活率,其中運(yùn)動(dòng)量為3~7MET-h/周的患者心血管獲益最大,而當(dāng)運(yùn)動(dòng)量≥7MET-h/周時(shí)患者的獲益較小,整體呈現(xiàn)出J形相關(guān)曲線。
基于對CVD患者運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度的關(guān)注,一些研究已經(jīng)開始探索使用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練(HIIT)來優(yōu)化心臟康復(fù)的策略。HIIT 于2007年被引入心臟康復(fù),通常包括10min預(yù)熱(心率為峰值的60% ~70% ),然后是4次持續(xù)4min的運(yùn)動(dòng)(心率為峰值的90% ~95% ),當(dāng)中間隔3min的休息時(shí)間(心率為峰值的50% ~70% )。研究表明,接受HIIT的心力衰竭患者心肺功能有46% 的改善率,而在傳統(tǒng)的中等強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練(MICT)中,消耗相同的能量卻僅有14% 的心肺改善率。然而,CVD患者中進(jìn)行更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練導(dǎo)致心肺功能的改善并不一定意味著生存率的提高,劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)也較高,特別是在沒有醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管的情況下,當(dāng)運(yùn)動(dòng)過量時(shí)其心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)與非運(yùn)動(dòng)者無顯著差異。因此,對于心臟病患者,臨床醫(yī)生應(yīng)推薦與2008年美國體育運(yùn)動(dòng)指南相當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量下進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),以獲得最大的心血管益處。
三、結(jié)論
綜上所述,體力活動(dòng)與較低的CVD 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)。如2008年“體力活動(dòng)指南咨詢委員會(huì)報(bào)告”中建議的,150min/周的中等強(qiáng)度或75min/周的劇烈有氧運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量能夠最大程度地降低CVD死亡率。過多的運(yùn)動(dòng)量可能產(chǎn)生有害的心臟效應(yīng),包括心肌纖維化、冠狀動(dòng)脈鈣化和心房顫動(dòng)等?？偟膩碚f,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的獲益大于其可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。但是,對于特定的具有心臟疾病遺傳傾向性的部分人群來說,劇烈運(yùn)動(dòng)是不利的。目前,我們所需要關(guān)注的問題不是運(yùn)動(dòng)量過大,而是大多數(shù)人和CVD 患者缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉或是心臟康復(fù)訓(xùn)練。因此,應(yīng)該向人們普及低中度運(yùn)動(dòng)鍛煉的理念,通過體育運(yùn)動(dòng)提高整個(gè)人口的健康狀況。
本文摘編自林曙光主編的《心臟病學(xué)進(jìn)展2017》一書，由南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院 郭志剛 饒甲環(huán)所作《運(yùn)動(dòng)預(yù)防心血管疾病:多少才算合適?》一文，內(nèi)容有刪節(jié)。
ISBN 978-7-03-052476-8
責(zé)任編輯：路 弘
《心臟病學(xué)進(jìn)展2017》是2017 年“中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議” 的配套用書, 由100 多位全國著名心血管病專家學(xué)者, 結(jié)合國內(nèi)外基礎(chǔ)及臨床研究的最新熱點(diǎn)、最新資料編寫而成。全書分13 篇, 全面介紹了心血管疾病領(lǐng)域診、治、防的新進(jìn)展和新理念, 不僅包括高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心肌疾病、心力衰竭、先天性心臟病、瓣膜病等常見病的內(nèi)外科治療新藥物和新技術(shù),還涉及影像診斷及其他學(xué)科交叉的相關(guān)內(nèi)容。今年還特別增加了預(yù)防、康復(fù)和公眾健康篇。
《心臟病學(xué)進(jìn)展2017》傳播心血管病領(lǐng)域最新研究報(bào)告和最新研究成果, 可起到培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員新技能、更新觀念、轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)模式的作用。本書內(nèi)容豐富, 科學(xué)性、實(shí)用性強(qiáng), 適合心血管病?？漆t(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、研究生和高等醫(yī)學(xué)院校師生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)參考。
（本期編輯：王芳）
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