POCT質量管理的現狀和建議
李福剛 顧敏曄 薛漢陽 徐建新 朱宇清 （審校）
基金項目：上海市科委創(chuàng)新戰(zhàn)略聯盟資助項目（11DZ0512200）
作者單位：201201上海奧普生物醫(yī)藥有限公司
朱宇清 200126 上海市臨床檢驗中心
通信作者：徐建新，電子信箱：xjx@poct.cn
【摘 要】即時檢驗（POCT）質量控制工作如何更好地規(guī)范管理，已成為未來POCT健康、有序發(fā)展的重要問題。該項工作既涉及衛(wèi)生行政部門、生產廠家以及醫(yī)院質量管理體系的建立、制度的保障和落實；更需要針對POCT的特殊性建立獨立的評價體系和應用先進的質量控制技術。本文結合上海市科委POCT創(chuàng)新聯盟的課題對國內 POCT質量管理的特點和應用現狀進行調研，并針對存在的問題提出一些思考和建議。
【關鍵詞】質量控制 質量管理 POCT技術 醫(yī)學檢驗
近年，隨著即時檢驗（point of care testing，POCT）技術的迅速發(fā)展，其在檢驗醫(yī)學應用中所占的比重也越來越大。但是，如何制訂適應POCT特點的，嚴格而規(guī)范的質量控制措施，以保證POCT結果的準確性，是POCT模式進一步發(fā)展所面臨的重大課題。
長期以來，對POCT的質量控制問題一直存在著很多誤區(qū)和認識上的不足。POCT的特殊性決定了其質量管理不同于以往常規(guī)的實驗室檢測的質量管理，它是檢驗醫(yī)學領域一個新興的，缺乏成熟經驗，需要各方共同探討和摸索的特殊形式的質量管理。
一、POCT質量控制的特點
1.POCT試劑的特殊性：POCT獨立的單人份包裝試劑完全不同于大型自動化儀器的液相均質試劑。液相試劑在檢測系統上首次定標后，基本可保證同批次試劑檢測質量的一致性。而POCT試劑大都采用單人份包裝，每次檢測自成體系。因此，對同批次試劑的質量一致性要求更高。此外，試劑受運輸、保存等多種因素的影響，每塊測試板條間可能會產生一定誤差，檢測過程中會遇到的干擾也不一樣。因此，POCT試劑單人份檢測的特點決定了其整體質量控制的難度要大于自動化儀器。
2.POCT應用領域的多樣性：POCT由于操作便捷，其使用者的范圍很廣。既有檢驗科專業(yè)的檢驗人員、臨床醫(yī)護人員，更有以健康保健、慢性病監(jiān)控為目的的普通民眾。應用人群的多樣性也給POCT質量控制工作帶來了新的難度。非專業(yè)檢驗人員，如臨床醫(yī)護人員，他們大都沒有檢驗技術的基礎和操作經驗，而醫(yī)院外的大部分POCT設備使用者更是沒有醫(yī)學背景的普通民眾，這使得POCT質量管理對象面廣而復雜。因此，亟待制訂適應不同應用人群的POCT質控措施。
二、國內POCT質量控制的現狀及問題
1.對POCT檢測系統標準品的復雜性認識不足：目前，臨床上使用較多的POCT檢測項目中，大部分有國際標準品溯源，但也有特殊的項目無國際標準品，或是有國際標準品但檢測物的分子形式非常復雜。如果對標準品的溯源性和檢測物分子形式的復雜性未能很好的認識，勢必影響對檢測結果準確性的評價。
有國際標準品可溯源的POCT項目：如C-反應蛋白(CRP)、尿微量白蛋白等。
有國際標準品但檢測物具有復雜的分子形式，在不同生理、病理條件下表達的分子形式不同，并且還沒有形成較高等級的參考檢測程序，如人絨毛膜促性腺激素hCG、肌鈣蛋白i等[1]。目前市場上各種hCG試劑免疫分子排列的位點不同，常有總hCG、β-hCG、游離β-hCG等多種表達方法。各儀器間檢測結果有相關性，但數值不可能完全一致。
無國際統一標準品的POCT項目，如：D-二聚體等。D-二聚體無國際、國內和行業(yè)標準品，因此不同廠家均使用自己的廠家標準品。因此，不同檢測方法的可比性差，臨床醫(yī)師或實驗室操作人員經常會困惑于同一患者D-二聚體水平出現的巨大差異，并歸結于POCT檢測系統的準確性不足。
2.POCT質量管理體系的監(jiān)管力度不夠：POCT設備體積輕巧，操作簡便，決定了其在醫(yī)院各個部門均可設置檢測點，這些檢測點分布于醫(yī)院的門、急診檢驗科以及ICU等臨床科室。但是，由于缺乏有效的組織管理和質量控制的監(jiān)管，POCT常會以偶發(fā)事件的模式出現問題。并且，在一個醫(yī)院的不同科室常常出現使用不同類型的POCT儀器進行相同項目的檢測，由于方法學間并無良好的相關性，獲得的數值又未進行評估和比較，出現結果不符合的情況更加深了對臨床對POCT的負面印象。
檢驗科因有傳統檢驗管理的基礎，對POCT儀器的檢測結果一般都會按要求和大型儀器做比對實驗，因此，結果的可靠性相對較好。
而在臨床科室進行的POCT項目，其操作人員均為醫(yī)生和護士，對臨床檢驗的質量控制工作和操作技術并不熟悉。而醫(yī)院POCT的管理制度建立也不夠完善，缺乏對非檢驗操作人員的定期培訓，忽視上崗資格認證。這些環(huán)節(jié)都成為臨床POCT質量監(jiān)管的盲區(qū)，是導致臨床對POCT質量不穩(wěn)定質疑的一個重要原因。因此，加強對POCT質量管理的監(jiān)管力度是亟待各級衛(wèi)生管理部門引起重視的問題。
美國臨床實驗室修正法案(Clinical Laboratory Improvement Amendment ’88)制定時，在立法中明確支持對于POCT所有檢測點制定一個最低質量標準。從理論上來說，所有患者都有資格得到合格的實驗室結果，不論在何時、何處、由誰來進行實驗[2]。
當前，國內外POCT的管理都處在“多頭恐龍”時期，有的地方管理失控，出現了要么大家都管，要么都不管的狀況。針對這一現象，臨床和實驗室標準化協會（CLSI）推出POCT GUIDELINE 《管理導則》以規(guī)范管理[3]。目前，比較一致的做法是：建立由醫(yī)院領導參加的POCT質量管理委員會，并授權檢驗科具體負責全院的POCT質量監(jiān)督工作。
3.POCT臨床應用的定位存在認識誤區(qū)：目前，部分臨床和檢驗科的管理者對POCT的正確定位還存在一定的誤區(qū)，要求POCT儀器與大型自動化儀器檢測結果完全相吻合。專家認為這種要求是不客觀和不公正的。“POCT被美國CLIA視為免除要求(waived)的檢測,僅設了最低標準，而各類管理機構則設置了不同要求甚至采用對干化學檢測的要求, 這無疑不利于POCT質量管理要求” [4]。
POCT的結果并不一定能夠與大﹑中型實驗室（中心化檢測）的檢測結果相一致[5]。只要能達到POCT的技術標準即可。以最常見的血糖指標為例，中華醫(yī)學會檢驗分會、衛(wèi)生部臨床檢驗中心以及中華檢驗醫(yī)學雜志編委會聯合推出的 《糖尿病診斷治療中實驗室檢測項目的應用建議》中，根據NCCLS的指南C30-A和美國FDA《血糖指標和糖尿病管理》中的要求，明確指出，血糖儀測定值 > 4.2 mmol/L時與醫(yī)院檢驗部門之間的差異應< 15%；血糖儀測定值≤4.2mmol/L時的差異應 < 0.83 mmol/L。而在《臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》中對中心實驗室全自動生化儀血糖檢測不確定度的評估指標之一的要求是變異系數（CV%）< 4.28?？梢妰烧咭蟛灰粯?。因此，對于POCT儀器應給予正確定位和客觀公正的評價，并通過臨床和檢驗相結合的權威學術宣傳達成共識。
三、POCT質量管理的應對策略和措施
1.各級質量管理體系的組織落實是POCT質量控制的重要保證：目前，中國POCT管理委員會已制訂管理指南, 質量管理已列入醫(yī)院規(guī)范化管理。各省臨檢中心頒發(fā)了POCT管理、培訓、質量控制的細則，并要求醫(yī)院成立POCT管理小組領導下的檢驗科負責制，具體負責項目審合、管理、質量控制等工作。制定完善的POCT項目的操作規(guī)程文件，以保證檢測過程準確規(guī)范。組織管理的落實是POCT從無序走向規(guī)范發(fā)展的重要進步！
以POCT血糖儀為例，2009和2010年衛(wèi)生部辦公廳分別印發(fā)了相關管理通知來規(guī)范血糖儀的臨床使用[6]。上海地區(qū)于2009年依據國家和行業(yè)規(guī)范，從人員培訓、室內質控、室間質評和與全自動生化儀檢測比對等方面實施質量管理，取得了一定效果。上海市各級醫(yī)院相繼成立了“POCT血糖儀質量管理小組”，由醫(yī)務科牽頭，制定POCT血糖質量管理總則，檢驗科作為POCT血糖儀質量管理總負責部門，建立完善的全程質量管理標準作業(yè)程序（Standard Operation Procedure）SOP，監(jiān)管全院各個血糖儀使用科室嚴格執(zhí)行質控工作[7]。這一質量控制體系的建立使得各部門的血糖儀操作人員對POCT質控意識大大增強，操作過程日趨規(guī)范，嚴格的室內質控保證了血糖儀檢測結果的準確性，室間質評的符合率也有了顯著提高。
同時，POCT質量控制管理制度還必須建立自己的POCT持續(xù)質量提高計劃。這包括設立質量指標，始終監(jiān)控操作數據，始終對可提高操作水平的方法保持敏感。這一持續(xù)性質量促進的理念應該被整合入所有授權機構的標準之中[8]。
2.重視操作人員的培訓：影響POCT質量的關鍵問題是儀器、試劑和人（人員素質、培訓、管理等）等諸多因素。因此，合格的培訓是保證質量的前提。必須將理論和實際操作的系統培訓落實到醫(yī)院各POCT使用部門。在美國，任何地方開設POCT必須接受政府有關部門的評審。規(guī)章制度、質控措施、操作程序、實驗記錄、結果報告、方法局限性、參考范圍、注意事項、儀器保養(yǎng)、試劑批號等都在每個POCT操作手冊中體現[9]。培訓合格、上崗證確認后方可上崗操作。
3.在質量控制工作中建立獨立的POCT質量評價體系：POCT與大型儀器檢測的方法學上有很大的差異。但是，國內很多省市的臨床檢檢中心在進行檢驗項目的質量評價時，大都只發(fā)放同一種質控品。而有些針對大型儀器的質控品并不一定適用于POCT系統。另外，由于沒按方法學或儀器類別分組，往往造成對POCT質控結果的錯誤評價。這些問題在一定程度上制約了POCT儀器在醫(yī)療機構的檢驗科內的應用和推廣[10]。有些地區(qū)的臨檢中心已經認識到這個問題，并一直在著手改進質控方式。經過多年調研和嘗試，上海市臨床檢驗中心已經建立了比較完善而成熟的質量控制體系。在評價各級醫(yī)院上報的質控數據時，針對同一項目的不同檢測方法，完全按方法學、儀器和試劑各自分組，建立各組的靶值，獨立評價。同時上海市臨床檢驗中心還為快速血糖儀和POCT的C反應蛋白準備了專門的質控品。他們通過調查和預實驗，篩選了一系列商品化的質控品，最終選定了均一性和穩(wěn)定性均理想的，并具有一定通用性的快速血糖儀質控品。POCT的CRP質控品也是商品化的質控品，其篩選過程和快速血糖儀大致相同，但考慮到其濃度分布范圍，臨檢中心還專門制備了中、低濃度的質控品。在實際的臨床應用中，對POCT的CRP檢測不必過于苛求高濃度的質控品，這樣的質控評價系統對POCT更客觀，更實際，值得借鑒與推廣。
4.技術創(chuàng)新是解決POCT質量問題的關鍵：質量、管理、培訓，這三者的關系,質量是核心。管理和培訓只是為了實現質量目標的措施。而對于技術含量一般的POCT儀器而言,即使是十分到位的管理和培訓，也只能達到該儀器的最佳設計標準。其檢驗結果有時仍與大型儀器缺乏可比性。這些問題和顧慮長期困擾著許多POCT應用者并成為發(fā)展障礙。
傳統的POCT很多均為手工操作，很難做到絕對規(guī)范一致。這也是造成結果誤差的主要原因。如何把易產生誤差的手工操作濃縮為規(guī)范的機械操作，是近年來POCT行業(yè)一直在探索和改進的方向。目前，許多“一步法”的POCT儀器相繼問世，除“加樣”步驟外，其余檢測均由儀器自動完成。規(guī)范的機械運動，使檢測結果的準確性幾乎與大型儀器等效。我們將這類“智能化、自動化”的儀器稱為“第四代POCT”。
近年，通過高新技術的應用，很多儀器實現了智能化質量管理(intelligent quality management，IQM)，使原來需要專業(yè)人士進行的QC和QA工作由儀器自身來執(zhí)行，克服了很多妨礙POCT發(fā)展的瓶頸和難題[11]。IQM是一種全自動統計數據質量控制過程，它利用不間斷地檢測內部過程監(jiān)控液來監(jiān)測和確認試劑包的功能狀態(tài)，進行全自動實時監(jiān)測系統操作過程，監(jiān)測確認運行過程的潛在問題，自動執(zhí)行糾錯行為；自動記錄錯誤和糾錯行為．從而實現智能化管理[12]。在目前的POCT產品中，一些進口的血氣分析儀已經基本實現了上述智能化的質量控制，將傳統的外部質量控制變成了實時監(jiān)測的內部質量控制．將以往由實驗室必須保證的質量控制由儀器內部的智能化質量管理模式來完成，這是POCT儀器的重大進步。
POCT是體外診斷行業(yè)的新生力量，質量保證是臨床最為關注的問題。POCT質量控制管理是一條需要摸索和嘗試的新征途，技術創(chuàng)新和高科技的應用才是解決POCT質量問題的首要策略，而唯有把握好質量控制工作的尺度，既要規(guī)范管理，又不能過度管理，才能使POCT健康快速地發(fā)展！
參考文獻
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