歸脾湯 一類方 《正體類要》
主證分析
食少體倦，舌淡，出血證(便血、尿血、崩漏、月經(jīng)過(guò)多)
失眠、健忘
心悸、怔忡。
補(bǔ)血?jiǎng)┲械牡谌齻€(gè)方─歸脾湯。歸脾湯的分類，各個(gè)教材和參考書是不一樣的。大多數(shù)把它放在補(bǔ)血?jiǎng)?，也有的放在氣血雙補(bǔ)。因?yàn)樗鼘?shí)際上脾氣虛，心血虛，而脾氣虛能夠不生血，所以從關(guān)鍵的這個(gè)方的一個(gè)立足點(diǎn)，心脾兩虛，補(bǔ)脾為主，加上它還能夠益氣攝血，治療脾不統(tǒng)血常用。所以這個(gè)放在補(bǔ)血。通過(guò)益氣來(lái)生血，代表這種治法方面，補(bǔ)血力量多一點(diǎn)。像過(guò)去五版教材，現(xiàn)在這個(gè)教材，很多都放在補(bǔ)血?jiǎng)Ｉ弦话嬷蟪鰜?lái)的高級(jí)叢書，它是放在氣血雙補(bǔ)的，也有道理。
歸脾湯所主治的證候是心脾兩虛，具體來(lái)講，是脾氣虛和心血虛，脾氣虛是為主的。心血虛主要反映在不能涵養(yǎng)心神。所以心脾兩虛，它體現(xiàn)治法是心脾兼顧。補(bǔ)益心脾，是這個(gè)特點(diǎn)。這是主治的第一條，因此在臨床表現(xiàn)里邊，它會(huì)有一組基本的脾氣不足的表現(xiàn)，比如食少，四肢無(wú)力，體倦乏力，飲食減少，面色萎黃或萎白，舌質(zhì)淡，這個(gè)反應(yīng)出氣虛的特點(diǎn)。至于心血不足，心血不能涵養(yǎng)心神，不能涵養(yǎng)心體，不能涵養(yǎng)心神可以失眠、健忘，這方治療虛性失眠常用的方；不能涵養(yǎng)心體可以心悸、怔忡。這是心脾兩部份最基本的表現(xiàn)。結(jié)合起來(lái)反映了一種氣血兩虛，心脾兩虛。
至于出血證，理論上各種氣虛不攝血，以脾氣虛為主的這類不攝血都可以使用。但在臨床上以下部出血為主。便血、尿血、崩漏、月經(jīng)過(guò)多。這類型，脾氣虛，脾不統(tǒng)血這個(gè)類型的，可以使用。往往出血，血質(zhì)比較清稀，血色比較暗淡，反復(fù)發(fā)作，雖然來(lái)勢(shì)不猛，慢性病中間拖時(shí)間可以挺長(zhǎng)，而且這方也能用于皮下出血紫癜，也可以使用。所以在內(nèi)科、婦科方面，這個(gè)血證也是經(jīng)常使用的。他的機(jī)理就是通過(guò)益氣為主，益氣來(lái)固攝，益氣攝血，脾不統(tǒng)血，這是歸脾湯證兩個(gè)主治。這兩個(gè)主治實(shí)際上核心是氣虛，還是個(gè)比較突出的。全方補(bǔ)氣力量較大，相對(duì)養(yǎng)血力量是第二位的。
歸脾湯是通過(guò)益氣來(lái)達(dá)成生血的。氣虛以后不固攝才出血。氣虛生血不足才血不養(yǎng)心。關(guān)系是這樣的。所以總體是脾胃氣虛。脾失健運(yùn)，不能生化血液，心血不足。那就造成心神失養(yǎng)，心體失養(yǎng)。脾胃氣虛以后，脾不統(tǒng)血，造成這類出血。
功用
益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。（益氣為主）
健脾比較突出的，后來(lái)用這方改造，比如用于脾不統(tǒng)血這一類，可以比這類養(yǎng)心安神的就不用，然后增加一些止血的藥物。也體現(xiàn)出這靈活運(yùn)用當(dāng)中，這個(gè)方自身還是以補(bǔ)氣為主的。
方解
君
人參
四君子湯＋黃耆
人參黃耆同用，補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)氣生血
黃耆
白朮
茯苓（茯神）
臣
當(dāng)歸
補(bǔ)血為主
龍眼肉也能養(yǎng)心
龍眼肉
酸棗仁
酸收，常用安神定志的組合
酸棗仁也能養(yǎng)（肝）血
遠(yuǎn)志
佐
木香
疏通氣機(jī)
使
生姜
調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃
大棗
甘草
調(diào)和藥性
幫助參、耆、朮益氣補(bǔ)脾
歸脾湯以四君子湯為基礎(chǔ)。用來(lái)補(bǔ)氣加黃耆。四君子湯加黃耆是以往配方當(dāng)中，補(bǔ)脾肺之氣一個(gè)常用組合。茯苓可改為茯神。后來(lái)也些書里載的歸脾湯用的茯神，原方用的是茯苓。
臣藥可分為兩組，體現(xiàn)了養(yǎng)血安神為主的。
木香，有些方論里談，認(rèn)為木香可以去掉，認(rèn)為木香行氣力量較強(qiáng)，比較燥，一般這個(gè)方里少用，用要用，有些認(rèn)為配木香尤妙，尤其好。是由于全方發(fā)揮作用，應(yīng)該說(shuō)療程比較長(zhǎng)，作用慢性疾病，所以用人參、黃耆、白朮這類，當(dāng)歸使用時(shí)間長(zhǎng)，可以有溫燥的特點(diǎn)，或者壅滯的特點(diǎn)，所以方里用點(diǎn)少量木香來(lái)疏通氣機(jī)，并不是要它來(lái)形氣止痛。疏通氣機(jī)主要是全方可以補(bǔ)而不滯。帶有通補(bǔ)的特點(diǎn)。
歸脾湯體現(xiàn)一種時(shí)方，照顧的面很寬，各個(gè)方面都照顧到了。成為一個(gè)常用方了。臨床上很多治慢性疾患都用丸劑。歸脾丸，人參歸脾丸，歷來(lái)這幾十年，過(guò)去藥廠傳統(tǒng)都生產(chǎn)這個(gè)藥。
配伍特點(diǎn)
心脾同治，重點(diǎn)補(bǔ)脾。
氣血并補(bǔ)，補(bǔ)氣為主。
補(bǔ)氣養(yǎng)血方中佐以木香，補(bǔ)而不滯。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
心悸失眠，體倦食少，便血或崩漏，舌淡，脈細(xì)弱。
心悸失眠，體倦食少這兩個(gè)反映心脾兩虛，心脾同病，氣血不足。便血崩漏是反映的出血。氣虛不攝血的出血。舌淡，脈細(xì)弱是反映出一般氣血不足的左證。
隨證加減
崩漏下血偏寒者，加艾葉炭，炮姜炭；偏熱者，加生地炭，阿膠珠，棕櫚炭；皮下出血，加紫草、仙鶴草，重用大棗或加花生衣。
若用于再障，加阿膠、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂。用于貧血，可加熟地。
臨床應(yīng)用，這里提供了一個(gè)關(guān)于血證的常用配伍藥物。因?yàn)楸缆┢?，氣虛基礎(chǔ)上，陽(yáng)氣不足的偏寒證，那就要增加溫澀的力量。炮姜炭、艾葉炭都偏溫，有溫澀，增加溫澀止血的作用。偏熱的，要用寒涼涼澀的方法。加生地炭，棕櫚炭，以及阿膠珠是既能養(yǎng)血，又能止血的。阿膠炒珠，它可以少滋膩。
至于像血小板減少這種紫癜，皮下出血，可以加紫草、仙鶴草一類，這類既能夠涼血，或收澀止血，又不留瘀。民間的，或者想辦法，大棗或花生衣也是常用來(lái)止血的。
再障很多都涉及到腎，要用除了阿膠可以滋腎，同時(shí)能止血，肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂這類往往用來(lái)溫腎，增加溫腎補(bǔ)精的作用。
這里談到出血，歸脾湯僅僅是中醫(yī)常用治療失血，治療心脾兩虛，治療血虛證的一個(gè)方。只能說(shuō)治療血虛一個(gè)方面。所以從血液的生化來(lái)講，應(yīng)該說(shuō)是涉及到多個(gè)方面，臨床上不能夠育到血虛就用它。歸脾湯一類是用得多。也不能說(shuō)是絕大多數(shù)都去用它。
整個(gè)血虛的治法，涉及到血的，中醫(yī)對(duì)血的生化的認(rèn)識(shí)，除了我們前面直接補(bǔ)血，以四物湯為主的這類，并不是典型的補(bǔ)血方法。像歸脾湯這類，益氣補(bǔ)血的，是用得比較廣的一種方法。除此之外，補(bǔ)腎的，填精補(bǔ)髓的方法，也是用得較多的。而且針對(duì)的這類血虛證，在臨床相對(duì)難治一些。像再障一類的，那更復(fù)雜。這一類在《內(nèi)經(jīng)》里，它已經(jīng)講到一些，這個(gè)腎精肝血轉(zhuǎn)換，精血同源。它認(rèn)為逼個(gè)血液的完整生化過(guò)程，五臟都涉及到。認(rèn)定脾肺是生血的一種基礎(chǔ)物質(zhì)，形成一個(gè)基礎(chǔ)物質(zhì)，如果脾肺氣虛，氣不生血，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”受氣取汁，脾肺這生化來(lái)源了，這個(gè)不足，當(dāng)然會(huì)血虛，這類用健脾益氣生血方法，另外它認(rèn)為，還有一個(gè)是這些材料是在哪里變成血的？“奉心化赤”，這個(gè)心是哪里的心，所以按照《內(nèi)經(jīng)》的描述，“血者，神氣也”，而且這一基礎(chǔ)物質(zhì)運(yùn)行，要經(jīng)過(guò)從大的經(jīng)脈到絡(luò)脈到孫脈，通過(guò)節(jié)之交，氣血論里說(shuō)通過(guò)節(jié)之交，通過(guò)氣穴，穴位都是在關(guān)節(jié)交會(huì)地方很多，它就是節(jié)之交，進(jìn)入骨髓，骨髓里邊呢，它把先后天的東西結(jié)合起來(lái)，“五谷之津液”，那是后天脾肺產(chǎn)生的基礎(chǔ)物質(zhì)，“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，（補(bǔ)益腦髓，）而下流于陰股”，下流于陰股反映出在腎。那就是說(shuō)最后有個(gè)腎臟的經(jīng)和脾肺的，以五谷津液提法這個(gè)代表結(jié)合在一起，內(nèi)滲入于骨空，《內(nèi)經(jīng)》里談這個(gè)過(guò)程，就是說(shuō)以這對(duì)基本物質(zhì)，應(yīng)該說(shuō)是脾肺腎，先后天生化系統(tǒng)提供的。而這火呢，很多醫(yī)家認(rèn)為，“奉心化赤”，是心，這火是命門之火，熱力來(lái)源。由此產(chǎn)生了治療血虛，特別像再障一模擬較困難的。要涉及到溫腎陽(yáng)的方法。要涉及到填精補(bǔ)髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝調(diào)節(jié)系統(tǒng)，這些材料不能正常運(yùn)輸，也就不能夠奉心化赤。所以涉及到活血以生血，活血化瘀，這樣的生血方法。那都是近幾十年來(lái)研究再障治法里，對(duì)治法的功效擴(kuò)展，就形成了一些治法類型，所以，我看很多文章沒(méi)有整理過(guò)，《內(nèi)經(jīng)》里邊它有一種血液生化的一個(gè)比較復(fù)雜的機(jī)理。涉及到各臟。如果針對(duì)這一環(huán)節(jié)，可以開(kāi)拓一些新的綜合的一種治療方法。這意思說(shuō)明，歸脾湯能夠治療血虛，治療一類。就是說(shuō)血虛產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)不足，治療以脾胃為中心，這個(gè)方法。
至于用歸脾湯治療的脾不統(tǒng)血呢，我們?cè)谶\(yùn)用這類方的時(shí)候，也發(fā)現(xiàn)了一些，就是說(shuō)脾不統(tǒng)血，和肝不藏血之間的一個(gè)辨證關(guān)系。有些頑固病人，你光是用脾不統(tǒng)血角度去，還不見(jiàn)得好，好好壞壞不能徹底收工。所以有的時(shí)候也是一種靈感，或者不得已而為之才采取的這個(gè)，針對(duì)脾不統(tǒng)血的治法，和針對(duì)肝不藏血的治法結(jié)合起來(lái)。
有過(guò)這樣的病例，一個(gè)高中女生，不斷的牙齦出血，六年，家里也說(shuō)不清哪天開(kāi)始，就說(shuō)那段時(shí)間老感冒，后來(lái)就牙齦出血。牙齦出血量挺多。因?yàn)榘滋祉樦鳎脱氏氯ィ砩纤X(jué)就流出來(lái)，和口水流出來(lái)形成那個(gè)被頭上就淡紅的一片。到處找醫(yī)生看，好一些，但是經(jīng)常流，還是流，量少了，顏色淡，當(dāng)然因?yàn)橛泻芏嗫谒驮谝黄稹Ｋ麄兒芏嗵幏?，都看過(guò)了。所以當(dāng)時(shí)請(qǐng)他們問(wèn)那個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)院的醫(yī)生，分一下，以那些處方，當(dāng)?shù)氐?，地區(qū)的，省里的，有哪些？一般都是當(dāng)時(shí)開(kāi)的處方，像歸脾湯，這類用得很多，完整的歸脾湯，或者歸脾丸，很多；黃土湯還少，涼血方面的，連十灰散這類都用過(guò)。所以對(duì)清熱涼血一類的，是考慮的肝不藏血，歸脾湯、黃土湯一類是考慮的脾不統(tǒng)血。兩個(gè)看起來(lái)，用藥一個(gè)溫，一個(gè)涼，從作用的治法機(jī)里相差很大，但是看那方堆在那一起，就這兩大用法。中間加一些收澀止血。這類病人，當(dāng)然長(zhǎng)期由于失血，經(jīng)常頭昏，記憶力各方面都受影響。面色，口唇，舌質(zhì)顏色都偏淡了。那一看這個(gè)，首先考慮肯定是歸脾湯。但是大家坐下來(lái)想，因?yàn)楫?dāng)時(shí)病案有些當(dāng)面要討論，我說(shuō)你們用兩那么多歸脾湯，好好壞壞解決不了，我再開(kāi)個(gè)歸脾湯，就是有效，也不會(huì)持久，還是走老路。那就想個(gè)新的路子。新路子就考慮，自己腦子在想，考慮這個(gè)脾不統(tǒng)血基礎(chǔ)上，可不可能包括肝不藏血的繼發(fā)病機(jī)，脾不統(tǒng)血，長(zhǎng)期的失血，陰血不足，肝藏血也會(huì)不足。肝藏血不足，那它的陰陽(yáng)失去平衡，肝這個(gè)臟，特別強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)平衡，失去平衡就會(huì)造成肝旺，那這時(shí)候疏泄太過(guò)，整體的脾不統(tǒng)血基礎(chǔ)上，產(chǎn)生內(nèi)含有繼發(fā)肝不藏血的因素。
所以當(dāng)時(shí)我就想說(shuō)，把這兩類方結(jié)合起來(lái)行不行？我們就討論到這脾不統(tǒng)血，肝不藏血的關(guān)系，那要弄一個(gè)涉及到?jīng)鲅寡降脑挘瑧?yīng)該怎么想呢？我過(guò)去很喜歡用這個(gè)，像治便血的槐花散這類配伍，配得相當(dāng)好，不是單純的涼血。在止血方面，又結(jié)合到像調(diào)氣，結(jié)合到疏風(fēng)實(shí)際上是疏肝的意思。這樣子，荊芥，后來(lái)我也不說(shuō)用什么方，我說(shuō)幾個(gè)藥，前面開(kāi)歸脾湯，龍眼肉，棗仁這類可以不要，換幾個(gè)藥，養(yǎng)心安神的不要。加什么呢？白茅根，側(cè)柏葉，荊芥，枳殼。他一聽(tīng)，有點(diǎn)像這個(gè)，我說(shuō)先寫上，湊的方，不是個(gè)方，為什么？如果說(shuō)他們一看告訴她槐花散里把槐花(當(dāng)然不是槐花散加減方，是另組新方了），思路是用的槐花散里的槐花，換成白茅根。適合于治上的。小量的枳殼，有一些降氣作用。你上部在出血，降氣，也可以引血下行，那不教他們說(shuō)，為了我怕你們說(shuō)這是槐花散結(jié)構(gòu)。那學(xué)生的家長(zhǎng)，他們說(shuō)這治便血用來(lái)治這個(gè)，本來(lái)牙齦出血，怎么用便血的藥呢？
結(jié)果用這個(gè)方，后來(lái)都是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生觀察，因?yàn)槲覀冊(cè)谀抢镆粌蓚€(gè)禮拜，吃了后來(lái)比較好，她能夠達(dá)到還有出血現(xiàn)象，但是就不是天天有了。早上起來(lái)被子比較干凈了，明顯比較少。而且有時(shí)候看起來(lái)，牙齦那里出來(lái)淡紅色有一層，流出來(lái)明顯少。就繼續(xù)用這個(gè)，后來(lái)當(dāng)然阿膠，什么也都加進(jìn)去，以后一共享了半年多，基本上控制，體質(zhì)差一些。追蹤大概是一年，追蹤一年，后來(lái)平時(shí)調(diào)理還是歸脾丸一類，但控制的那一段是配了涼血止血的。所以肝不藏血，脾不統(tǒng)血兩者，應(yīng)該說(shuō)中醫(yī)的很多基礎(chǔ)病機(jī)，看起來(lái)對(duì)立的，它可以彼此有繼發(fā)，就要用前面講的對(duì)月經(jīng)機(jī)制里邊，閉藏疏泄的關(guān)系。像滑胎治法里你是抓閉藏問(wèn)題，還是抓它是疏泄太過(guò)的問(wèn)題呢？這也就是說(shuō)，不能把這一最基礎(chǔ)病機(jī)看做病人得的都是單打一這樣來(lái)治療。有些是比較復(fù)雜的。后面涉及到像這一類的，雙向調(diào)節(jié)的方法，很多方里都體現(xiàn)到的。這個(gè)學(xué)生后來(lái)是怎么知道她一直比較好了呢？那是大概一年后，寫信來(lái)，說(shuō)現(xiàn)在讀書也很正常，生活也正常，基本不出血，很感謝。而且由此喜歡中醫(yī)。因?yàn)槟菚r(shí)候高中要畢業(yè)，她說(shuō)想考中醫(yī)學(xué)院，能不能跟著學(xué)中醫(yī)。后來(lái)我們回信，現(xiàn)在都是要高考統(tǒng)一的，你分?jǐn)?shù)只要夠了呢，那絕對(duì)可以，也收你了。分?jǐn)?shù)不夠，我們也不能跟師學(xué)徒這樣帶徒弟。后來(lái)因?yàn)槟莻€(gè)縣里有我們教學(xué)醫(yī)院，她經(jīng)常要去開(kāi)藥了，聽(tīng)說(shuō)，考試沒(méi)考上，當(dāng)然這個(gè)就中斷連系了。
這類方法，那醫(yī)院后來(lái)涼血止血和益氣攝血組成一個(gè)協(xié)議處方的觀察，以這種益氣攝血為主，涼血止血、收攝止血為輔，構(gòu)成一個(gè)方，用于出血日久，反復(fù)不愈的。他們一直有些就在用這個(gè)方法了。
歸脾湯就討論到這里。
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