從肝陽虛論述烏梅丸
任梓林陶琳
1.肝陽虛， 在《素問· 藏氣法時(shí)論篇》 就有記載： “肝病者， 兩脅下病引少腹， 令人善怒。 虛則目恍恍無所見， 耳無所聞， 善怒， 如人將捕之。 ” 宋代陳無擇所著《三因極一病證
方論· 五臟中寒證》 提出肝寒之脈證： “肝虛中寒， 乃母子相因， 弦多則吉， 但緊不弦， 舌卷囊縮， 為不利， 故使本部脈， 緊如切繩。 ” 《太平圣惠方》 的記載更加全面： “夫肝虛則生寒， 寒則苦脅下堅(jiān)脹， 寒熱， 腹?jié)M， 不欲飲食， 悒悒情不樂． 如人將捕之， 視物不明， 眼生黑花??診其脈沉細(xì)滑者， 此是肝虛之候也。 ” 中醫(yī)認(rèn)為“陽虛則寒” ， 故此論應(yīng)為肝陽虛。 肝陽虛在宋代及宋以前文獻(xiàn)中記載不在少數(shù)， 明清以后關(guān)于肝陽虛論述銳減， 至現(xiàn)代， 中醫(yī)診斷學(xué)教材不斷改版從肝之氣血陰陽虛衰俱存． 到僅存肝血虛、 肝陰虛。鮮有肝陽虛論述． 探究其原因， 可以歸納為以下幾點(diǎn)[8] ：
(1) 受錢乙“肝為相火， 有泄無補(bǔ)” 和朱丹溪“肝常有余” 的影響； (2) 肝臟生理病理特點(diǎn)所決定的肝陽虛與肝陰虛相比， 確屬少見； (3) 辨證上， 或因?qū)Ω魏C虛實(shí)不分， 或因?yàn)?/span>
肝陽虛證常虛實(shí)相兼； (4) 最主要的原因?yàn)槌Ｒ云㈥枴?腎陽概言肝陽。 三者雖均冠以陽虛， 然其由于經(jīng)行部位不同， 故表現(xiàn)有所差異， 亦有學(xué)者指出脾、 腎、 肝陽虛的辨別關(guān)鍵在
于病位特征癥。
2.肝陽虛所致寒熱錯(cuò)雜形成機(jī)理
秦伯未[10 3曾明確指出： “肝虛證有屬于血虧而體不充的， 也有屬于氣衰而用不強(qiáng)的， 應(yīng)該包括氣血陰陽在內(nèi)， 即肝血虛、 肝氣虛、 肝陰虛、 肝陽虛四種。 ” 從生理看， 肝陽乃相對(duì)于肝陰而言。 是肝主升發(fā)、 疏泄、 溫煦、 藏魂、 藏血等的動(dòng)力。肝應(yīng)春。 稟春生之氣， 為陽生之始， 陽始盛而生萬物， 繼而才有夏長、 秋收、 冬藏。 肝主疏泄， 肺主宣發(fā)肅降， 肝升于左、 肺降于右， 是全身氣機(jī)調(diào)暢、 津血正常運(yùn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)； 心主行血， 肝主藏血， 脾主統(tǒng)血， 動(dòng)則聽命于心， 臥則血復(fù)歸于肝， 共同完成人體生理的血液運(yùn)行； 從五行相克理論看， 肝主疏泄。 脾主運(yùn)化， 肝陽旺則疏泄及， 氣得升而降； 肝氣舒則土氣疏， 氣血化生有源， 肝血行則心得養(yǎng)， 君主明則五臟安， 身體康健。
從病理看， 朱良春教授[1¨ 指出： “肝為剛臟， 內(nèi)寄相火，肝陰肝血為本， 肝陽肝氣為用， 肝陰肝血雖多不足之證， 肝陽肝氣亦有用怯之時(shí)。 ” 臨床大夫常從“肝為剛臟” “肝為將軍之官” 的角度認(rèn)識(shí)肝臟， 然從四時(shí)五行分析， 肝中之陽，實(shí)乃春生少陽之氣， 始萌未盛， 易受戕伐[1 2I。 故肝陽受損時(shí)， 肝失調(diào)達(dá)、 舒暢之意， 形成肝郁。 其內(nèi)寄相火， 相火者隨君火以游行全身， 因肝陽不足而肝郁。 肝中相火亦不能隨君游行于周身， 故而相火郁則化熱。 這就是在陽氣虛餒的臟寒基礎(chǔ)上， 又有相火內(nèi)郁化熱， 因而形成了寒熱錯(cuò)雜證。 厥陰病之提綱證“消渴。 氣上撞心， 心中疼熱” 之癥皆為相火內(nèi)郁上攻所致， “饑而不欲食， 食則吐蛔。 下之利不止” ， 此為肝陽虛臟寒之征。 若僅表現(xiàn)為陰寒內(nèi)盛， 陽氣不足， 是病在太、 少階段， 據(jù)病之漸甚， 而有太陰和少陰之分；若進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)肝氣上沖、 化火生熱的上熱癥狀， 則表明疾病進(jìn)入厥陰階段。 此厥陰病寒熱錯(cuò)雜之寒與熱均與肝
有關(guān)． 無上下之分， 均由肝之生理特性決定其特殊的病理特點(diǎn)。
3.肝陽虛的臨床表現(xiàn)
依據(jù)肝陽虛所致寒熱錯(cuò)雜形成機(jī)理， 肝陽虛的臨床表現(xiàn)當(dāng)分為兩部分。 一為陽氣虛的臟寒表現(xiàn)， 一為相火內(nèi)郁化熱表現(xiàn)。 肝陽虛臟寒臨床表現(xiàn)如[I引： 脅肋滿脹或隱痛． 亦可循
經(jīng)上及胸膺巔頂， 下及少腹脹痛， 四末不溫， 面色蒼白， 肢體攣， 形寒膽怯， 悲觀消極， 驚恐不安等。 相火郁而化熱， 此熱可上攻、 下迫， 亦可外泛肌膚。 上攻可見頭痛、 頭暈、 口干、 咽干、 目赤、 鼻痛、 耳鳴、 心中疼熱、 饑而不欲食。 下迫可見小便灼疼、 肛?zé)幔?外泛可見肢熱。
4.肝陽虛之治法
肝陽不足， 則應(yīng)溫補(bǔ)肝陽， 不得用溫劑辛散。 秦伯未教授[1 o] 在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》 中指出： “肝臟本身陽不足， 宜以溫陽助長生氣升發(fā)??補(bǔ)肝陽的方法， 必須在養(yǎng)血中佐以
溫藥升發(fā)， 不能單用溫?zé)帷?” 陳士鐸[15] 在《石室秘錄》 中亦強(qiáng)調(diào)： “至于肝為木臟， 木生于水， 其源從癸， 火以木熾。 其權(quán)挾丁， 用熱不得遠(yuǎn)寒， 用寒不得廢熱， 古方治肝之藥。 寒熱配用。 反佐雜施， 職此故也。 ” 秦伯未主要強(qiáng)調(diào)溫?zé)崴幹袘?yīng)當(dāng)佐以養(yǎng)血藥， 陳士鐸則強(qiáng)調(diào)寒熱配用。 故而肝陽虛之治法當(dāng)溫肝陽、 益肝體、 清郁火， 烏梅丸融合二者觀點(diǎn)， 桂、辛、 椒、 姜、 附等溫煦肝陽， 以助升發(fā)， 連、 柏化其陽郁之熱，寒熱并用， 調(diào)理陰陽， 人參補(bǔ)肝之氣， 當(dāng)歸補(bǔ)肝之體， 烏梅斂肝之真氣¨ 61， 組方特點(diǎn)集溫、 養(yǎng)、 清為一體。 從肝陽虛角度亦能解釋黃連、 黃柏之妙用。 以黃連瀉心火， 瀉子以達(dá)到瀉母的效果， 黃柏清腎之郁火， 因肝。 腎同源， 故而能清肝之郁火。 病屬厥陰， 陽氣衰微， 陰亦不足， 機(jī)體功能活動(dòng)低下， 此類病證， 陽氣漸復(fù)， 轉(zhuǎn)出少陽， 方為向愈之機(jī)。 然而
臨床中肝陽虛相對(duì)其他證候較為難以辨別。 可以借鑒李士懋從脈、 癥兩方面判斷[1“： 一是脈弦不任重按或弦而無力。肝脈弦， 無力乃陽氣不足； 二是出現(xiàn)肝病的癥狀， 為肝區(qū)脹
痛、 肝經(jīng)所循部位的脹痛， 表現(xiàn)為胸悶、 少腹痛、 腿痛、 頭痛、 胸痛、 胃脘痛、 經(jīng)行絞痛， 以及寒熱錯(cuò)雜、 精神不振、 懈怠無力、 轉(zhuǎn)筋、 痙攣、 頭痛、 吐利等。 見一二癥， 又有脈弦無力， 即符合肝陽虛證， 可用烏梅丸加減治之。
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