在我國(guó)更新的血脂異常防治指南正式發(fā)布前，為了更好地指導(dǎo)臨床血脂異常管理，中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(CCEP)委員會(huì)組織專家制定并推出了《2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議》，旨在針對(duì)當(dāng)前血脂異常防治方面的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行闡述，為我國(guó)臨床醫(yī)生提供科學(xué)合理的指導(dǎo)建議。本文對(duì)該專家建議作一解讀。
專家建議制定的目的和內(nèi)容框架
目的近30余年來，我國(guó)居民中血脂異常的流行趨勢(shì)日趨嚴(yán)重，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的防治形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步做好血脂異常防治工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織專家，于2007年制定并頒布了《中國(guó)成人血脂異常防治指南》。
該指南頒布以來，對(duì)于我國(guó)血脂異常的規(guī)范化防治起到了積極促進(jìn)作用。近年來，隨著一系列新研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)表，為血脂異常管理策略提供了很多新信息。
在我國(guó)血脂異常防治指南的修定工作完成之前，為規(guī)范我國(guó)的血脂異常臨床防治實(shí)踐，值此中國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(CCEP)開展10周年之際，CCEP委員會(huì)組織專家制定這一專家建議，旨在針對(duì)當(dāng)前血脂異常防治方面的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行闡述，為我國(guó)臨床醫(yī)生提供科學(xué)合理的指導(dǎo)建議。
內(nèi)容框架專家建議主要包括ASCVD一級(jí)預(yù)防中血脂異常的干預(yù)和ASCVD二級(jí)預(yù)防中血脂異常的干預(yù)兩部分內(nèi)容。
如何看待2007年版中國(guó)指南和2013發(fā)布的美國(guó)指南
2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》是根據(jù)我國(guó)研究數(shù)據(jù)和證據(jù)制定的，盡管指南中沒有采用ASCVD一詞，但已經(jīng)考慮了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)和缺血性卒中。在該指南中定義的高危人群血脂治療目標(biāo)值是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平<2.0mmol/L，而PROVEIT研究的結(jié)果也已經(jīng)顯示，就算進(jìn)行最強(qiáng)化他汀治療也無法使LDL-C<1.8mmol/L。此外，我國(guó)的指南也是最早設(shè)定甘油三酯(TG)治療的目標(biāo)值為使其水平<1.7mmol/L。因此，2007年版中國(guó)指南總體框架仍可參考執(zhí)行。
對(duì)于2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)聯(lián)合發(fā)布的《降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)成人血膽固醇治療指南》中提出的，不推薦將LDL-C和(或)非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)作為治療目標(biāo)值的做法，CCEP專家組認(rèn)為，高血壓、糖尿病和血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)值的設(shè)定都是主要基于流行病學(xué)研究、遺傳學(xué)研究和隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)，而不能單純依靠隨機(jī)對(duì)照研究，因此取消目標(biāo)值的做法更無證據(jù)。CCEP專家組建議應(yīng)堅(jiān)持設(shè)定LDL-C的治療目標(biāo)值。
CCEP專家組提出的ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)值的設(shè)定是基于流行病學(xué)、遺傳學(xué)和隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果綜合分析得出的，二級(jí)預(yù)防目標(biāo)值的設(shè)定主要是基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究以及薈萃分析結(jié)果而得出的。此外，出于實(shí)用性考慮，明確目標(biāo)值有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者基線膽固醇水平選擇適宜的藥物種類和劑量，保證治療的有效性的同時(shí)最大程度降低治療相關(guān)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用，并且設(shè)定目標(biāo)值已經(jīng)成為廣大臨床醫(yī)生所熟悉的廣泛應(yīng)用且行之有效的治療模式。無證據(jù)表明取消目標(biāo)值具有優(yōu)勢(shì)。
《中國(guó)成人血脂異常防治指南》根據(jù)有無危險(xiǎn)因素與ASCVD對(duì)血脂異常患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。對(duì)于無ASCVD的心血管低危、中危、高?；颊?，我國(guó)指南所推薦的LDL-C目標(biāo)值分別為<4.1mmol/L、3.4mmol/L和2.6mmol/L，與之相應(yīng)的非HDL-C目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L，超過該值即應(yīng)啟動(dòng)生活方式干預(yù)和(或)藥物治療。上述建議是綜合考慮我國(guó)居民中血脂異常的流行病學(xué)特征與現(xiàn)有臨床研究證據(jù)后所做出的，仍應(yīng)作為我國(guó)當(dāng)前血脂管理的基本準(zhǔn)則。
基于“膽固醇理論”以及近年來陸續(xù)發(fā)表的多項(xiàng)新研究結(jié)果，在一定范圍內(nèi)繼續(xù)降低LDL-C或非HDL-C水平可能有助于進(jìn)一步降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，在充分權(quán)衡藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)平衡狀態(tài)后，可考慮更嚴(yán)格的控制膽固醇。若LDL-C≥4.9mmol/L且無其他危險(xiǎn)因素，建議將LDL-C降低≥50%作為其目標(biāo)值。
關(guān)于血脂異常的治療建議
CCEP專家組建議充分重視血脂異常的生活方式干預(yù)，無論患者心血管危險(xiǎn)水平如何，均應(yīng)進(jìn)行生活方式治療指導(dǎo)。對(duì)于ASCVD的低、中危患者，強(qiáng)調(diào)生活方式治療，除非患者的LDL-C基線水平明顯升高，如若必要，部分患者在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上仍需降膽固醇藥物治療。對(duì)于ASCVD的高危和極高危患者應(yīng)即刻開始他汀類藥物治療，同時(shí)應(yīng)接受生活方式指導(dǎo)。
目前我國(guó)臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑等。其中，他汀類藥物具有最充分的隨機(jī)臨床研究證據(jù)，是被證實(shí)可顯著改善患者預(yù)后的調(diào)脂藥物。因此，他汀類藥物是ASCVD防治的首選調(diào)脂藥物。其他調(diào)脂藥物可作為不能耐受他汀類藥物的替代，或單用他汀類藥物后LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥。
ACC/AHA指南推薦的他汀劑量不適合我國(guó)患者。流行病學(xué)研究與現(xiàn)有臨床試驗(yàn)顯示，由于遺傳學(xué)背景的差異，我國(guó)人群對(duì)于大劑量、高強(qiáng)度他汀類藥物治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于歐美國(guó)家患者，并且中等強(qiáng)度他汀類藥物治療可使大多數(shù)患者LDL-C達(dá)標(biāo)劑量倍增，降LDL-C的效果卻僅增加5%。此外，服用藥片多，患者依從性常較差，成本效益不合理。因此，不推薦我國(guó)患者常規(guī)選擇大劑量高強(qiáng)度他汀類藥物治療。
CCEP專家組建議，不跟風(fēng)推廣大劑量他汀，而是讓需要使用他汀類藥物的患者能及時(shí)使用上藥物，并持續(xù)用藥，不隨意減量或停藥。
(陳智根據(jù)中南大學(xué)湘雅二院趙水平教授報(bào)告整理)《血脂管理繼教課堂》欄目是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)際交流與合作中心主管“中國(guó)成人血脂異常健康管理服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目”子項(xiàng)目Ⅲ“中國(guó)成人血脂異常及心腦血管危險(xiǎn)因素綜合防治知識(shí)管理系統(tǒng)開發(fā)”學(xué)術(shù)專版
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