副標(biāo)題：病原診斷促抗感染治療
作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗科 王輝 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報 日期：2012-12-04
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www.cmt.com.cn當(dāng)前，抗菌藥物耐藥狀況日益嚴(yán)峻，而合理使用抗菌藥物可有效延緩耐藥的進(jìn)展。合理用藥的前提條件是
明確病原學(xué)診斷。對于復(fù)雜性感染，只有找到病原菌，才能選擇正確的抗菌藥物、避免耐藥的發(fā)生，同時節(jié)省醫(yī)療花費，減少住院時間，降低病死率（圖1）。
然而，目前臨床醫(yī)生常常滿足于經(jīng)驗性治療；臨床和微生物檢驗缺乏有效溝通，臨床對各種微生物檢驗中標(biāo)本的正確取材、技術(shù)手段、結(jié)果解讀認(rèn)識不足；而微生物室不參與臨床會診，不了解患者病情發(fā)展，回報結(jié)果晚，陽性率低；加之許多醫(yī)院微生物檢驗設(shè)備、人員培訓(xùn)、科研投入不足，這些均限制病原學(xué)診斷的發(fā)展。在此，筆者就如何加強
病原診斷簡述如下。
案例
患者女，35歲，兩月前曾接受雙頰部脂肪填充術(shù)，6天后前額部、左頰部持續(xù)腫脹、疼痛，右側(cè)面頰出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)，伴發(fā)熱，最高體溫39℃。外院曾多次進(jìn)行外科沖洗引流，普通細(xì)菌、真菌培養(yǎng)均陰性。曾應(yīng)用多種抗菌藥物治療，包括頭孢克洛、頭孢曲松、克林霉素、左氧氟沙星、萬古霉素、氟康唑、泰能、伊曲康唑等，皮損無好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)院后就診時檢查：前額部可見數(shù)個引流孔、瘢痕；眼周紅腫、瘢痕形成。
針對上述病例，臨床立刻和實驗室取得聯(lián)系。實驗室進(jìn)行床邊接種，膿液進(jìn)行各種涂片鏡檢、普通細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、分枝桿菌培養(yǎng)等。在所涂的十多張片子中，僅1張片子萋尼染色發(fā)現(xiàn)1根抗酸陽性、呈分枝狀菌。培養(yǎng)72小時后血平皿長出3個白色菌落、表面粗糙、干燥。經(jīng)鑒定為膿腫分枝桿菌。于是，給患者阿奇霉素0.5 g,每日1次（qd）；環(huán)丙沙星0.4 g,每12小時1次（q12h）;阿米卡星0.4 g, qd。治療4個月后，靜脈用藥改為口服序貫治療6個月，患者方治愈。
上述病例，通過臨床和微生物室的共同努力，確定病原菌之后，采取了有效的、針對性的治療方案，成功治愈患者。筆者在多年的臨床微生物檢驗工作中發(fā)現(xiàn)，要想提高病原菌診斷，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點。
1、強化微生物標(biāo)本送檢意識，盡量在經(jīng)驗性治療前采集標(biāo)本
大量研究表明，抗菌藥物的使用會顯著降低培養(yǎng)的敏感性。一項研究表明，應(yīng)用抗菌藥物前，腦脊液培養(yǎng)的敏感性為70%～85%，革蘭染色敏感性為60%～90%；而使用抗菌藥物后，培養(yǎng)和革蘭染色敏感性下降到20%。對于兒童急性細(xì)菌性腦膜炎，抗菌藥物使用后2小時，腦膜炎奈瑟菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；肺炎鏈球菌4小時后轉(zhuǎn)陰。因此，臨床醫(yī)生在經(jīng)驗用藥前，應(yīng)盡早進(jìn)行微生物的標(biāo)本的送檢。
同時，由于微生物引起的感染具有時相性，有發(fā)生、發(fā)展的過程，多次反復(fù)送檢對提高陽性率有重要作用。
2、臨床醫(yī)生應(yīng)注意正確采集標(biāo)本，避免“garbage in，garbage out”
人體的口腔、呼吸道、腸道、泌尿生殖道均有大量正常菌群，如何避免正常菌群的污染，對于感染性疾病的病原診斷意義重大。如果標(biāo)本送到實驗室是“垃圾”（garbage in，見圖2），那出來的結(jié)果也是垃圾（garbage out）。
⑴下呼吸道標(biāo)本 痰標(biāo)本最易受到口腔正常菌群的污染，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)督導(dǎo)患者咳出合格的痰標(biāo)本，而非唾液。痰液以晨起后采集為佳，應(yīng)涂片做細(xì)胞學(xué)評估，低倍鏡下計數(shù)白細(xì)胞和上皮細(xì)胞的數(shù)量，以數(shù)評價痰標(biāo)本的質(zhì)量。下呼吸道標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送至細(xì)菌室，并于1小時內(nèi)接種。須特別注意，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛氧菌不喜低溫，下呼吸道標(biāo)本勿冷藏。
⑵組織標(biāo)本 臨床常常重視病理檢查，而忽略了微生物的檢驗。對于手術(shù)臺上懷疑感染病例，送病理的同時，應(yīng)同時送微生物室，進(jìn)行涂片、鏡檢和培養(yǎng)。送檢時，將組織標(biāo)本浸在少量無菌生理鹽水中，以防止其干燥。
⑶血培養(yǎng) 對于體溫超過38.5℃的患者，應(yīng)當(dāng)及時采血作2～3份血培養(yǎng)。所謂的“份數(shù)”是指“穿刺點”的數(shù)量，而非瓶子數(shù)。血量應(yīng)當(dāng)是每瓶8～10 ml。采血時，做好皮膚消毒，防止污染。
⑷ 懷疑特殊菌感染 此時應(yīng)及時與微生物室聯(lián)系，共同商討診斷方法，包括取材部位、檢測方法、頻率、是否需要特殊培養(yǎng)基等等，必要時，進(jìn)行床邊接種。
3、微生物室應(yīng)重視顯微鏡檢查，開展多種染色技術(shù)
臨床微生物室應(yīng)當(dāng)加強直接涂片鏡檢的力量，培養(yǎng)具有經(jīng)驗的微生物鏡檢專家，并應(yīng)臨床的需求，不斷開展新的涂片染色技術(shù)。（見表，顯示不同顯微鏡鏡檢技術(shù)檢測不同的病原體）。
顯微鏡檢查的作用在于：① 快速，2～4小時可以出報告;② 對于某些難生長的菌，直接鏡檢是重要的診斷手段；③ 直接涂片可以為培養(yǎng)提供方向；④ 評價標(biāo)本的質(zhì)量，如炎性細(xì)胞和污染的上皮細(xì)胞的比例。
病原學(xué)診斷還要結(jié)合多種檢測技術(shù)，包括抗原檢測、分子生物學(xué)診斷技術(shù)、免疫血清學(xué)檢測等。毫無疑問，明確病原之后的抗感染過程，將會變得有的放矢、柳暗花明，它不但提高患者的預(yù)后、降低醫(yī)療花費，也將不斷提高診治水平，促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。
關(guān)鍵字：明確,病原診斷,抗感染治療
