圖35-1 血尿鑒別診斷思路
正常人尿中可有少量紅細胞，其正常值為尿沉渣鏡檢1～2個/高倍視野，如>3個/高倍視野則為血尿。小量出血僅在顯微鏡下檢出，稱鏡下血尿，如出血量超過1ml/L，肉眼即可看出稱為肉眼血尿。引起血尿的原因很多，血尿不僅是泌尿系統(tǒng)疾病的常見表現(xiàn)，也可見于全身或泌尿系鄰近器官病變。引起血尿的疾病，內(nèi)科主要為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、薄基底膜
腎病、泌尿系
感染、結(jié)核及多囊腎等;外科主要為
泌尿系結(jié)石、腫瘤及創(chuàng)傷。全身出血性疾病也常伴發(fā)血尿。劇烈運動也能致血尿發(fā)生。根據(jù)尿中紅細胞大小是否一致，形態(tài)是否相似和細胞內(nèi)血紅蛋白分布是否均勻，將血尿分為均一性、多形性和混合性。均一性表明血尿為非腎小球原性;多形性則提示血尿為腎小球原性，但并不絕對如此。
血尿的鑒別診斷思路見圖35-1。
一、 腎小球性血尿 (一) 原發(fā)性腎小球疾病
1. 急性腎小球腎炎(AGN) (1) 診斷步驟 血尿常為起病的第一個癥狀，幾乎全部病人均有血尿，尿紅細胞呈多形性，其中肉眼血尿發(fā)生率約40%，尿色呈均勻棕色渾濁或洗肉水樣，無血塊，酸性尿中紅細胞溶解破壞尿可呈醬油色，數(shù)日至2周即消失。嚴重血尿者有排尿不適感及尿頻，但常無明顯尿路刺激癥狀。本病特征如下：
1) 起病較急，病情輕重不一。
2) 部分病例有急性鏈球菌或其他微生物的前驅(qū)感染史，多在感染后1～4周發(fā)病。
3) 一般有血尿(鏡下或肉眼血尿)，輕至中等度非選擇性蛋白尿，可有管型尿(如紅細胞管型、顆粒管型等)。常有水鈉潴留，輕者為晨起眼瞼水腫，重者水腫延及全身，指壓可凹性不明顯。血壓大多為中等度增高。有時有短暫的氮血癥。B超檢查雙腎無縮小。
4) 不典型者需做腎活檢，病理檢查為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。
5) 大多預后良好，一般在數(shù)月內(nèi)痊愈。
6) AGN最常見的是急性鏈球菌感染后腎炎，有關鏈球菌的血清學檢查陽性，血清補體下降并在2個月內(nèi)恢復正常，循環(huán)免疫復合物(CIC)陽性，均為本病臨床確診的有力證據(jù)。
(2) 鑒別診斷 其他原發(fā)性腎小球腎炎在起病時或病程的某個階段也可呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)。
1) IgA腎病及非IgA系膜增生性腎炎 約20%病人可呈急性腎炎綜合征。但前驅(qū)感染常不是鏈球菌感染，鏈球菌培養(yǎng)陰性，抗鏈球菌“O”抗體(ASO)滴度不升高，潛伏期短，數(shù)小時至數(shù)天，血補體正常，約30%IgA腎病病人血IgA可升高，病程易反復發(fā)作，這些均與本病不同。不典型者需腎活檢鑒別。
2) 急進性腎炎 發(fā)病過程與本病很相似，但病人進行性少尿、無尿及腎衰竭急驟惡化，終至尿毒癥。急性腎炎綜合征1個月以上不見緩解時，需及時行腎活檢以與本病鑒別。
3) 系膜毛細血管性腎炎 起病過程與本病很相似，也可有呼吸道前驅(qū)感染甚至鏈球菌感染史，約40%病人呈典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)并伴低補體血癥，甚至血清ASO滴度亦可上升，臨床過程很難鑒別。但系膜毛細血管性腎炎無自愈傾向，故診斷為本病者如病程超過兩個月仍無減輕應考慮系膜毛細血管性腎炎，腎活檢有助診斷。
4) 其他病原感染后急性腎炎 如感染性細菌性心內(nèi)膜炎時可由感染細菌與抗體引起免疫復合物介導性腎小球腎炎，臨床上呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，亦有循環(huán)免疫復合物陽性、冷球蛋白血癥及低補體血癥，但伴有原發(fā)性心臟病及感染性細菌性心內(nèi)膜炎的全身表現(xiàn)可資鑒別。
2. 慢性腎小球腎炎(CGN) (1) 診斷步驟 慢性腎小球腎炎可有多形性血尿，伴蛋白尿、水腫、
高血壓、腎功能損害等。與急性腎炎不同的是，血尿在上呼吸道感染或
咽炎等后2～3天或更短的時間發(fā)生或急驟加重，沒有補體的動態(tài)變化。
1) 起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重或時輕時重。隨病情發(fā)展，可有腎功能減退、
貧血、電解質(zhì)紊亂等。
2) 可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一項(如血尿或蛋白尿)或數(shù)項。臨床表現(xiàn)多樣化，有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓。
3) 病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染(如呼吸道感染)誘發(fā)，發(fā)作時可類似急性腎炎表現(xiàn)。有些病人可自動緩解，有些出現(xiàn)病情加重。
4) 病理改變可為系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病等。
(2) 鑒別診斷
1) 系膜毛細血管性腎炎均以蛋白尿和血尿同時存在為特點。血尿常為持續(xù)性鏡下血尿，呈多樣、嚴重變形的腎小球源性血尿，有10%～20%病人表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿，常發(fā)生于呼吸道感染之后。
對臨床上出現(xiàn)持續(xù)性無選擇性蛋白尿(或腎病綜合征)伴多形態(tài)、嚴重變形性紅細胞尿、持續(xù)性低補體血癥，以及與腎衰竭程度不平行的貧血，應疑診本病;如伴有部分脂肪萎縮，更應懷疑本病。確診依據(jù)病理，其共同特征為腎小球基底膜增厚、系膜細胞增生及基質(zhì)擴張，可形成雙軌征并可伴釘突，可有C3和IgG沉積。
部分系膜毛細血管性腎炎病人有低補體血癥，應與急性腎炎鑒別，前者為持續(xù)性低補體血癥;后者血補體水平在起病后6～8周恢復正常;兩者腎臟病理特點迥然不同。
本病免疫復合物沉積可涉及腎小球各部位，難以與系統(tǒng)性
紅斑狼瘡性腎炎(SLE)Ⅳ型鑒別，但后者常有全身多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，且免疫熒光檢查C1q，可呈強陽性。
乙肝相關性腎炎可呈系膜毛細血管性腎炎改變。乙
肝病毒感染血清學及腎臟乙肝病毒抗原標志物檢查有助鑒別。
原發(fā)性冷球蛋白血癥的臨床及病理均似本病，但前者有相應全身表現(xiàn)，病理上腎臟小
血管炎及血管內(nèi)栓塞較嚴重。
2) 局灶節(jié)段性腎小球硬化鏡下血尿多見，肉眼血尿偶見。
當腎病綜合征或單純性蛋白尿病人伴有近端腎小管功能損害時，應疑診本病。腎活檢有助確診，病理特點為局灶節(jié)段腎小球硬化及相應腎小管間質(zhì)的局灶
性病變，以及IgM和C3在腎小球病變部位的團塊狀沉積。該病變亦見于多種腎臟疾病的慢性發(fā)展過程。
慢性腎炎應與原發(fā)性高血壓、慢性腎盂腎炎和系統(tǒng)性疾病引起繼發(fā)的腎小球腎炎鑒別： 慢性腎炎多發(fā)生在青壯年;而高血壓繼發(fā)腎損害發(fā)生較晚。病史對鑒別非常重要，高血壓在先還是蛋白尿在先，對鑒別診斷起主要作用。故臨床上發(fā)現(xiàn)高血壓的病人，均應做常規(guī)尿檢查，必要時做腎功能檢查。高血壓繼發(fā)腎臟損害者，尿蛋白量常較少，一般為1～1.5g/日，罕見有持續(xù)性血尿和紅細胞管型，腎小管功能損害一般早于腎小球。腎穿刺常有助鑒別。慢性腎盂腎炎晚期可有較大量的蛋白尿和高血壓，有時與慢性腎炎很難鑒別。慢性腎盂腎炎多見于女性病人，詳細詢問常有
尿路感染的病史，腎功能的損害多以腎小管損害為主，可有高氯酸中毒、低磷性腎性骨病，而氮質(zhì)血癥和尿毒癥較輕，且進展很慢。靜脈腎盂造影和核素檢查(腎圖及腎掃描等)如發(fā)現(xiàn)有兩側(cè)腎臟損害不對稱，則更有助于慢性腎盂腎炎的診斷。多次尿沉渣鏡檢和尿細菌培養(yǎng)，對有活動性感染的慢性腎盂腎炎的診斷是必要的。狼瘡性腎炎(LN)的臨床表現(xiàn)與腎臟組織學改變均可與慢性腎炎相似。但紅斑狼瘡女性好發(fā)，且為系統(tǒng)性疾病，可伴有發(fā)熱、皮疹、
關節(jié)炎等多系統(tǒng)受損表現(xiàn)。血細胞下降，免疫球蛋白增加，可查到狼瘡細胞，抗核抗體陽性，血清補體水平下降。僅有腎臟受累的病人，腎臟病理檢查有重要意義，LN可見免疫復合物廣泛沉著于腎小球的各部位，免疫熒光檢查常呈“滿堂亮”表現(xiàn)。
3. 隱匿性腎小球腎炎(LGN) (1) 診斷步驟 該組腎小球疾病可表現(xiàn)為血尿和(或)蛋白尿。血尿可為持續(xù)性鏡下血尿和(或)反復發(fā)作性肉眼血尿，大多為多形性紅細胞尿。發(fā)作性肉眼血尿常在上呼吸道感染后很短時間內(nèi)發(fā)生(24～72小時，偶可短到數(shù)小時)，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天，即以咽炎血尿綜合征為特點。臨床特征如下：
1) 無急、慢性腎炎或其他腎臟病病史，腎功能基本正常。
2) 無明顯臨床癥狀、體征而表現(xiàn)為單純性蛋白尿或(和)血尿。
3) 排除非腎小球性血尿或功能性血尿。
4) 以輕度蛋白尿為主者，尿蛋白定量<1.0g/24小時，但無其他異常，稱為單純性蛋白尿。以持續(xù)或間斷鏡下血尿為主者，無其他異常，尿紅細胞形態(tài)以多形性為主，稱為單純性血尿。
5) 腎活檢病理改變?yōu)镮gA腎病、非IgA系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎等。
(2) 鑒別診斷
1) IgA腎病 有報道IgA腎病病人幾乎均有血尿，肉眼血尿約占60%，表現(xiàn)為單純性血尿者約占50%。鏡下血尿約60%由IgA腎病引起。青年男性或有鏡下血尿和(或)無癥狀性蛋白尿的病人，發(fā)生咽炎血尿綜合征，在臨床上應考慮IgA腎病可能。部分病人血清IgA增高。確診必須有腎活檢免疫病理檢查，可見彌漫性腎小球系膜增生，系膜區(qū)IgA、補體C3沉積，可伴lgG、IgM沉積。
2) 非IgA系膜增生性腎炎 在我國發(fā)生率高。70%以上病人有血尿，常為鏡下血尿，30%呈反復發(fā)作肉眼血尿，表現(xiàn)為單純性血尿者占40%。鏡下血尿約30%為此病引起。臨床上與IgA腎病很難鑒別。病理改變?yōu)閺浡阅I小球系膜增生，系膜區(qū)IgG和(或)IgM和補體C3沉積。
無癥狀性血尿伴或不伴蛋白尿病人，首先應確立是否為腎小球疾病，尤其尿紅細胞形態(tài)正常者應做IVP、膀胱鏡、腎動脈造影、CT、MRI等檢查，以排除泌尿外科疾病。然后進一步排除各種繼發(fā)性及遺傳性腎小球疾病，才能診斷為隱匿性腎炎。
4. 急進性腎小球腎炎(RPGN) (1) 診斷步驟 血尿較嚴重，鏡檢見大量紅細胞或呈肉眼血尿，常見紅細胞管型，伴尿中白細胞增多及少量或中等量蛋白尿。臨床特征如下。
1) 起病急、病情重、進展迅速，多在發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)較重的腎功能損害。
2) 一般有明顯的水腫、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血壓及迅速發(fā)展的貧血，可有腎病綜合征表現(xiàn)。
3) 腎功能損害進行性加重，可出現(xiàn)少尿或無尿。如病情未能得到及時、有效的控制，常于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)即需以腎替代治療延長生命。
4) 急性腎炎綜合征表現(xiàn)的病人，伴有嚴重的血尿、突出的少尿及進行性腎衰竭表現(xiàn)者應考慮本病，并做早期腎活檢。病理特征為新月體腎炎，標準為： ① 新月體形成——腎小球囊內(nèi)細胞增生、纖維蛋白沉著達50%以上;② 新月體面積超過腎小球的50%以上;③ 構(gòu)成新月體的細胞或組織不少于3層;④ 所取腎小球數(shù)不少于10個。根據(jù)其臨床、病理、血清學特點RPGN可分為抗基底膜抗體型、免疫復合物介導型、微量免疫球蛋白沉積型。
(2) 鑒別診斷 本病應與非腎小球損害引起的急性腎衰竭鑒別。
1) 急性腎小管壞死 本病有以下特點： ① 常有明確的腎中毒或(和)腎缺血病因，如中毒因素(藥物、魚膽中毒等)、
休克、擠壓傷、異型輸血。② 病變主要在腎小管，故尿少而且尿比重<1.010，尿鈉常超過20～30mEq/L，可見特征性的大量腎小管上皮細胞;而急進性腎炎時因原尿生成少，尿鈉排出很少。
2) 尿路梗阻性腎衰竭 常見于腎盂或輸尿管雙側(cè)性結(jié)石，或一側(cè)無功能腎伴另側(cè)結(jié)石梗阻，膀胱或前列腺腫瘤壓迫或血塊梗阻等。其特點為： ① 原來尿量正常而驟減為無尿者，以梗阻可能性大。② 有腎絞痛或明顯腰痛史。③ 超聲波檢查發(fā)現(xiàn)膀胱或腎盂積水;X線平片可有結(jié)石及腎臟增大;核素腎圖有排泌段障礙。④ 膀胱鏡及逆行腎盂造影可發(fā)現(xiàn)梗阻病損與部位。
3) 急性間質(zhì)性腎炎 亦可以急性腎衰竭起病，但常伴發(fā)熱、皮疹、嗜酸粒細胞計數(shù)增高等過敏表現(xiàn)。尿中嗜酸粒細胞增高。病因大多為藥物過敏。
4) 腎髓質(zhì)壞死(腎乳頭壞死) 多見于
糖尿病或長期服用止痛藥發(fā)生泌尿系感染的病人，在少尿、無尿發(fā)生前，先有暴發(fā)性腎盂腎炎及菌血癥的表現(xiàn)，如高熱、腰痛、膿尿，尿沉渣可見脫落的組織。靜脈腎盂造影有助鑒別。
5) 雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死 可見于妊娠后期，尤其是合并胎盤早剝者，或各種嚴重感染及脫水之后亦有發(fā)生。本病是由于反射性小動脈(尤其腎皮質(zhì)外2/3小動脈)收縮所致，病史及腎活檢有助鑒別。
6) 急性腎靜脈血栓 有引起血液濃縮和血小板黏附、聚集性增高的病史;嚴重的背痛、腹痛;伴有消化道癥狀;超聲波及腎掃描可見腎臟明顯增大;腎靜脈造影可以確診。
7) 血栓性微血管病 如溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、惡性高血壓等，這一類疾病的臨床特點是微血管病性溶血(貧血、血涂片可見破碎的頭盔狀紅細胞)及血小板減少。病理檢查有助確診。
8) 其他病變 本病還應與繼發(fā)性急進性腎炎鑒別，如較常見的狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎，尚需除外極少數(shù)繼發(fā)性抗腎小球基底膜抗體引起的繼發(fā)性急進性腎炎。
(二) 繼發(fā)性腎小球疾病
1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(LN) 80%的病人可見鏡下血尿，可見紅細胞管型，均伴有程度不等的蛋白尿。
凡青、中年女性有腎臟疾病表現(xiàn)，伴有多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)熱、關節(jié)炎、皮疹、血沉顯著增快、貧血、血小板減少及γ球蛋白明顯增高者，均應考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。本病的診斷標準參照1982年美國
風濕病學會修訂的SLE分類標準。但約1/4病人以腎臟病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，其中5%腎受累數(shù)年后才有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。臨床上腎受累表現(xiàn)可與腎外器官受累不平行。因此，腎臟病理檢查對確診有重要價值。SLE腎臟病變多樣化、多變化，可分為Ⅰ～Ⅵ型，基本病變?yōu)椋?① 腎小球內(nèi)細胞增生及浸潤;② 腎小球內(nèi)免疫復合物大量彌漫沉著;③ 腎小球毛細血管襻纖維素樣壞死。
2. 原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎腎臟損害 (1) 診斷步驟 早期均有多形性血尿，約1/3呈肉眼血尿，可見紅細胞管型。
本病變異較大，臨床診斷較困難。對有腎炎綜合征的中老年病人，特別是有全身癥狀如發(fā)熱、皮疹、肌痛、關節(jié)痛、腹痛者，以及進行性腎衰竭和(或)肺出血時，應考慮本病。血抗中性粒細胞抗體(ANCA)測定有重要診斷價值。腎病理改變?yōu)楣?jié)段性壞死性腎小球腎炎伴或不伴新月體形成，無或微量免疫球蛋白沉積。
(2) 鑒別診斷 繼發(fā)性小血管炎也可出現(xiàn)皮疹及腎炎綜合征，甚至急性腎衰竭。但過敏性紫癜性腎炎的皮膚小血管及腎小球免疫球蛋白沉著以IgA為主;其他繼發(fā)性小血管炎如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冷球蛋白血癥等，則為IgG及IgM為主的沉著;而本病則常無免疫球蛋白沉著。
3. 過敏性紫癜性腎炎 (1) 診斷步驟 血尿為最常見的臨床表現(xiàn)，為鏡下血尿或肉眼血尿。兒童病人出現(xiàn)肉眼血尿較成人多見。同時可伴有蛋白尿等。
病人常有過敏性紫癜之皮疹;非游走性、多發(fā)性關節(jié)腫痛，以踝關節(jié)多發(fā);以及胃腸道表現(xiàn)如腹痛、黑便;腎臟受累表現(xiàn)如血尿、蛋白尿。血IgA可增高。腎臟病理光鏡最常見為局灶節(jié)段性或彌漫性系膜增生，以壞死性小血管炎為基本病變，伴IgA顆粒樣彌漫性腎小球沉積為特征。大部分病人預后良好。本病確診一般不難。
(2) 鑒別診斷 單根據(jù)腎臟病理與免疫病理的改變較難與IgA腎病相區(qū)別。但本病的腎小球毛細血管襻壞死及纖維素沉著的程度較重。在皮疹等腎外表現(xiàn)不明顯時，應注意與急性鏈球菌感染后腎炎相鑒別，本病血清C3及抗鏈球菌“O”抗體滴度正常，而IgA及含IgA成分的循環(huán)免疫復合物等常升高;腎活檢有助確診。
(三) 遺傳性腎臟病
1. 遺傳性腎炎(Alport綜合征) (1) 診斷步驟 本病多在10歲前發(fā)病。血尿是最突出表現(xiàn)，并常為首發(fā)癥狀。可為肉眼血尿或鏡下血尿，但肉眼血尿在成年后較少見。血尿為間斷性或持續(xù)性，均多在非特異性上呼吸道感染、勞累及妊娠后加重。血尿為多形性，并常伴紅細胞管型。蛋白尿一般不重，病初可僅有鏡下血尿而無蛋白尿。
1) 陽性家族史 遺傳方式絕大多數(shù)為性連鎖顯性遺傳，其次為常染色體顯性遺傳，極少數(shù)為常染色體隱性遺傳。
2) 臨床表現(xiàn) 血尿及進行性腎功能不全等腎臟改變、高頻性神經(jīng)性
耳聾及前球形晶體及黃斑中心凹周圍微粒等眼病變。
3) 腎組織電鏡病理檢查 見腎小球基底膜(GBM)廣泛變厚、劈裂，并常與變薄的GBM并存。
4) 抗膠原ⅣNq抗體免疫熒光檢查 表皮基底膜及GBM均不著色(男性)或僅節(jié)段淺染(女性)。
Flinter將陽性家族史、腎病變(包括電鏡下GBM典型改變)、耳及眼病變列為4條，認為具備其中3條即能診斷Alport綜合征。此標準可做參考，但對無耳聾及眼疾的病人可能漏診。
(2) 鑒別診斷 本病應與薄基底膜腎病(見下述)以及指甲-髕骨綜合征鑒別，后者為常染色體顯性遺傳疾病，有指甲發(fā)育不良及骨關節(jié)發(fā)育不全等病變，而無耳聾及眼疾。腎臟病主要表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿、水腫及高血壓，病程相對良性。腎活檢光鏡及免疫熒光所見無特異性，但電鏡下GBM增厚呈花斑或蟲蛀狀、有膜內(nèi)纖維絲可以與Alport綜合征鑒別。
另外，本病還需與Fabry綜合征、家族性間質(zhì)性腎炎、多囊腎及髓質(zhì)囊性腎病等遺傳性腎臟疾病鑒別。
2. 薄基底膜腎病 (1) 診斷步驟 本病可發(fā)生于任何年齡。絕大部分病人表現(xiàn)為血尿，其中多數(shù)病人，尤其成人為持續(xù)性鏡下血尿。上呼吸道感染期間或感染后，偶爾在劇烈運動后部分病人可呈現(xiàn)肉眼血尿。約1/3病人有紅細胞管型。絕大多數(shù)病人尿紅細胞為多形性腎小球原性紅細胞。兒童以無癥狀單純性血尿為多見，成年病人中45%～60%合并有輕度蛋白尿。
本病可有陽性家族史。但診斷依賴于腎臟電鏡檢查。凡單純性血尿或合并輕度蛋白尿者，無腎功能進行性減退、腎活檢免疫熒光陰性、光鏡檢查正?；蜉p度異常、電鏡下可見彌漫性GBM變薄而無電子致密物沉積，診斷即可成立。
(2) 鑒別診斷 本病應與Alport綜合征鑒別，后者一般僅見于青少年，腎功能進行性減退，常合并有神經(jīng)性耳聾和眼異常。本病病人臨床上典型表現(xiàn)為無癥狀性血尿，腎功能始終正常且不伴耳眼病變。腎活檢光鏡病理檢查正常，免疫熒光陰性，而電鏡下GBM彌漫變薄及Goodpasture病病人血清能使之著色。這些臨床癥狀和病理改變(特別是超微結(jié)構(gòu)改變)有助于與Alport綜合征相鑒別。
IgA腎病臨床上以血尿為主要表現(xiàn)者，應與薄基底膜腎病鑒別，前者腎活檢免疫熒光有以IgA為主的免疫球蛋白沉積，電鏡下可見大塊電子致密物沉積可資鑒別。
薄基底膜腎病還必須與泌尿系感染、某些以血尿為主要表現(xiàn)的原發(fā)性腎小球疾病(如系膜增殖性腎炎)、急性鏈球菌感染后腎炎及繼發(fā)性腎小球疾病(如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、血管炎腎損害)、外科性血尿(如結(jié)石、腫瘤)等相鑒別，可依據(jù)上述各病的臨床特點、實驗室檢查和病理改變一一加以排除。
二、 非腎小球原性血尿 非腎小球原性血尿多為均一性紅細胞尿，可能有下列疾病引起。
1. 腎、輸尿管結(jié)石 腎、輸尿管結(jié)石腎絞痛時，常伴發(fā)肉眼血尿和鏡下血尿，以后者居多，大量的肉眼血尿在腎結(jié)石少見。腎結(jié)石偶可因無痛血尿而就醫(yī)。體力活動后血尿可加重。
典型者可有腎絞痛發(fā)作史，X線可幫助確診，但有些小結(jié)石因其密度較低，X線腎區(qū)平片常不能證實，臨床不易診斷，因此高度懷疑小結(jié)石時，可行B超、膀胱鏡檢查及腎臟X線斷層檢查，這些均有助診斷。
2. 急性尿路感染 (1) 診斷步驟 40%～60%病人有鏡下血尿，大多紅細胞數(shù)為(2～10)個/高倍視野，少數(shù)鏡下見多量紅細胞。偶有肉眼血尿，或以血尿為主要臨床表現(xiàn)。
臨床上尿路感染通常是指細菌感染。根據(jù)尿路感染發(fā)生的部位，尿路感染可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為
膀胱炎。
尿路感染好發(fā)于女性，主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥，即尿頻、尿急、尿痛，白細胞尿，可有血尿甚至肉眼血尿。膀胱炎者多無明顯全身感染癥狀，血白細胞計數(shù)常不增高。急性腎盂腎炎常有腰痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩擊痛，伴全身感染癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細胞計數(shù)升高和紅細胞沉降率增快。一般無高血壓和氮血癥。
尿路感染的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查。尿路感染的診斷標準為： ① 正規(guī)清潔中段尿(要求停留在膀胱中4～6小時以上)細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml。② 參考清潔離心中段尿沉渣白細胞計數(shù)>10個高倍視野，或有尿路感染癥狀。具備①②可以確診。如無②則應再做尿細菌培養(yǎng)計數(shù)，如仍≥105/ml，且兩次細菌相同者，可以確診。③或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細菌陽性(不論菌數(shù)多少)，亦可確診。④ 無條件做尿菌培養(yǎng)計數(shù)時，可用治療前清晨清潔中段尿(尿停留在膀胱中4～6小時以上)正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭染色找細菌，如細菌>1個/油鏡視野，結(jié)合臨床尿感癥狀，亦可確診。⑤ 尿細菌數(shù)在104～105個/ml，需結(jié)合臨床表現(xiàn)或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)來確診。此外，有明顯急性膀胱刺激癥的婦女，尿中有較多白細胞，如中段尿含菌數(shù)達103個/ml，亦可疑診為尿路感染，并等待尿培養(yǎng)結(jié)果。
(2) 鑒別診斷 僅憑臨床表現(xiàn)，上、下尿路感染有時很難鑒別，需進一步做定位檢查方能確診。上、下尿路感染的鑒別標準是： ① 尿抗體包裹細菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎;陰性者多為膀胱炎。② 膀胱滅菌后的尿標本細菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎。③ 臨床有發(fā)熱高于38℃或腰痛、腎區(qū)叩擊痛或尿中有白細胞管型者，多為腎盂腎炎。④ 經(jīng)治療后癥狀已消失，但又復發(fā)者為腎盂腎炎(多在停藥后6周內(nèi));用單劑抗菌藥治療無效或復發(fā)者多為腎盂腎炎。⑤ 經(jīng)治療后仍留有腎功能損害表現(xiàn)，能排除其他原因所致者，或X線腎盂造影有異常者為腎盂腎炎。
急性尿路感染以血尿為主要表現(xiàn)，膀胱刺激癥明顯者應與結(jié)核鑒別。但腎結(jié)核的膀胱刺激癥更突出，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，普通細菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征，部分病人可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶以及抗結(jié)核治療有效等可資鑒別。
3. 腎結(jié)核 肉眼血尿達68%。血尿多在排尿終了、膀胱收縮時出現(xiàn)，臨床稱之為“終末血尿”。有時亦可表現(xiàn)為全血尿，但在排尿終末時加重，亦有只在排尿終了時滴出血性液體。出血嚴重時偶可因血塊通過輸尿管而引起絞痛，但這種情況極少見。腎結(jié)核的血尿多數(shù)在尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀發(fā)生后出現(xiàn)，但偶有以血尿為初發(fā)癥狀者。本病臨床特征包括： ① 明顯的膀胱刺激癥伴血尿、膿尿;② 晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，而普通細菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可找到抗酸桿菌;③ 靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征，部分病人可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶;④ 抗結(jié)核治療有效。
4. 腎癌 間歇性無痛性肉眼全血尿是腎癌的主要癥狀，但此時已表明腫瘤侵入腎盂，非早期癥狀。出血較多時通過輸尿管可形成條狀血塊。
腎癌臨床表現(xiàn)多種多樣，常易誤診。血尿、腫物、疼痛是腎癌的典型“三聯(lián)癥”。但三者同時存在者較少，出現(xiàn)時常已屬晚期。B超是最簡單易行的普查或過篩的重要檢查手段。腎癌為實性、邊緣不光滑、回聲不勻的低回聲腫物。腎癌與其他腫物難以鑒別時，可在B超引導下穿刺做常規(guī)和細胞學檢查，或行造影檢查。X線檢查是重要檢查方法，CT對腎癌有重要診斷價值，腎動脈和選擇性腎動脈造影用于診斷困難的腎腫瘤。MRI可查明腎癌對周圍組織、臟器及肌肉的浸潤程度。典型腎癌為透明細胞癌。
5. 其他 腎血管異常也是特發(fā)性血尿的重要原因之一，見于腎動-靜脈瘺、動脈瘤、血管畸形和各種原因引起的腎靜脈血液淤滯，血管造影可確診。另外，血尿還應考慮
腎下垂、腰痛血尿綜合征、
腎囊腫、膀胱腫瘤、前列腺病包括
前列腺炎和前列腺增生等。兒童血尿應考慮高尿鈣癥，特點為血尿、尿鈣排出增加、尿路結(jié)石家族史。尿鈣測定應列為兒童血尿常規(guī)檢查。
小結(jié)
1. 尿沉渣紅細胞大于3個/高倍視野則為血尿。僅在顯微鏡下檢出稱鏡下血尿。
2. 血尿不僅是泌尿系統(tǒng)疾病的常見表現(xiàn)，也可見于全身或泌尿系鄰近器官病變以及劇烈運動等。
3. 根據(jù)尿中紅細胞形態(tài)是否相似和細胞內(nèi)血紅蛋白分布是否均勻，將血尿分為均一性、多形性和混合性，有助于病因診斷。
參考來源：
