A、解剖及正常聲像圖
1、肝臟解剖
肝臟位于右上腹腔，是人體內(nèi)最大的實質(zhì)臟器，呈楔形。肝臟分葉以門靜脈為基礎(chǔ)，分為五葉（左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉及尾葉），進而分段，分為八段，I段尾葉，II段左外上段，III段左外下段，IV段左內(nèi)葉，V段右前下段，VI段右后下段，VII段右后上段，VIII段右前上段。
2、正常肝臟聲像圖
F 超聲表現(xiàn) 肝臟的超聲檢測一般無需特殊準(zhǔn)備，要有次序多方位掃查。肝臟被膜呈細(xì)線狀回聲，輪廓光滑整齊，膈面呈弧形，回聲強而清晰，臟面內(nèi)凹或較平坦，邊緣銳利。肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、膽管及一級分支均能顯示。肝實質(zhì)回聲呈均勻分布的中低水平的細(xì)小點狀回聲。
F 動態(tài)超聲表現(xiàn) 在此動態(tài)圖像中見肝表面光滑表現(xiàn)為強回聲線，肝實質(zhì)成等回聲，內(nèi)部光點分布均勻，管道結(jié)構(gòu)走行正常，此圖像中可見三條肝靜脈匯入下腔靜脈，此為第二肝門。
B、彌漫性病變
1、脂肪肝
F 病理、臨床表現(xiàn) 脂肪肝是由于各種原因引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積的結(jié)果，常見病因為高膽固醇飲食、高脂肪飲食、嗜酒、糖尿病等。脂肪在肝臟中過量浸潤，沒有被消耗的脂肪形成脂肪滴，散布于肝實質(zhì)中，致使肝細(xì)胞腫大、肝體積增大，肝邊緣變鈍，被膜緊張，色澤變黃。臨床常無自覺癥狀，偶有肝區(qū)不適，體檢可有肝臟腫大，質(zhì)地柔軟，長期脂肪肝可發(fā)展成肝硬化。
F 超聲表現(xiàn) 脂肪肝聲像圖表現(xiàn)為超聲測量肝臟徑線正?；蛟龃?，肝包膜光滑，下緣角增大。肝區(qū)各切面前段2／3—1／3光點變細(xì)變密，回聲明顯增強。由于脂肪彌漫浸潤，致回聲由前至后逐漸衰減，使切面后段的1／3—2／3光點稀疏，回聲減弱，甚至呈無回聲區(qū)，后方的肝包膜回聲亦顯著減弱，直至觀察不到。肝臟管道回聲顯著減少，門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)常難以顯示。
F 動態(tài)超聲表現(xiàn) 在此動態(tài)圖像中可見肝臟光點細(xì)密增多，回聲增強，血管走向欠清，符合輕度脂肪肝聲像圖。
F 鑒別診斷 局限性及非均勻性脂肪肝與肝癌鑒別，局限性脂肪肝亦稱葉段型脂肪肝，呈脂肪變的肝實質(zhì)分布在某一肝葉或肝段，回聲增強，常以肝靜脈為界；非均勻性脂肪肝多出現(xiàn)于肝右前葉和左內(nèi)葉膽囊區(qū)附近，呈低回聲，內(nèi)部可顯示等號狀管道回聲，為正常肝實質(zhì)回聲，與肝癌鑒別困難時可行超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，或應(yīng)用CT檢查，以助鑒別。
F 臨床價值 B型超聲對典型脂肪肝的診斷容易。
2、肝硬化
F 病理、臨床表現(xiàn) 肝硬化是一種慢性進行性肝病，引起肝硬化的原因很多，包括病毒性肝炎、長期大量飲酒、血吸蟲病等，這些因素造成肝臟慢性進行性彌漫性損害，肝細(xì)胞變性、壞死，隨后出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生及纖維組織增生，最終導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)的破壞和重建，形成肝硬化?？沙霈F(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、腹脹不適、上腹隱痛和腹瀉，營養(yǎng)狀況差等，同時可出現(xiàn)脾腫大、側(cè)支循環(huán)建立和開放、腹水等門脈高壓癥。
F 超聲表現(xiàn) 這里主要講述門脈性肝硬化的聲像圖表現(xiàn)。肝臟外形及大小改變：肝硬化早期切面各徑線測值增大。門脈性肝硬化晚期，隨著肝內(nèi)纖維化的加重，肝臟可明顯縮小，甚至變形。肝臟包膜回聲改變：肝硬化早期肝臟包膜回聲比較光滑。隨著肝硬化進展，肝臟表面回聲可出現(xiàn)凹凸不平或鋸齒狀改變。肝臟實質(zhì)回聲改變：肝硬化時肝內(nèi)回聲光點增多變粗，分布不均勻；呈分布密度不一的短小粗線狀增強回聲。肝靜脈系統(tǒng)改變：肝靜脈內(nèi)徑變細(xì)或粗細(xì)不勻；走行迂曲，直至閉塞而消失。出現(xiàn)門靜脈高壓時聲像圖改變：脾臟腫大，脾實質(zhì)回聲增強增密，門靜脈系統(tǒng)血管增寬。于肝硬化失代償期，可出現(xiàn)腹水。側(cè)支循環(huán)開放，胃左靜脈擴張、迂曲，臍靜脈重開，膽囊壁均勻性增厚，呈雙邊影圖像，臍周靜脈曲張等。
F 動態(tài)超聲表現(xiàn) 在此動態(tài)圖像中見肝右葉體積變小，肝臟表面凹凸不平，肝實質(zhì)內(nèi)光點增多增粗，分布不均勻，膽囊壁毛糙增厚，肝周圍見液性暗區(qū)。
F 鑒別診斷 與彌漫型肝癌鑒別，腫瘤彌漫分布于整個肝臟，直徑多在
F 臨床價值 超聲、CT及MRI對肝硬化早期的診斷，都缺乏特異性，而對中晚期典型的肝硬化圖像，診斷一般較容易。早期測定肝生化指標(biāo)比觀察影像學(xué)改變更有價值。
3、血吸蟲肝病
F 病理、臨床表現(xiàn) 血吸蟲寄生于人體的門靜脈系統(tǒng)，其主要病變是蟲卵在肝內(nèi)沉積，形成慢性增殖性病變，肝臟可發(fā)生嗜酸性膿腫、壞死和和營養(yǎng)不良等廣泛損害，終致肝硬化，其體積縮小，表面凹凸不平，可有較大的結(jié)節(jié)。
F 超聲表現(xiàn) 血吸蟲病肝臟改變，其聲像圖特點為肝臟形態(tài)失常，左葉增大，右葉縮小。 肝臟表面呈波浪狀凹凸不平。典型者肝區(qū)出現(xiàn)網(wǎng)格狀征象。腹水，脾臟增厚、腫大，內(nèi)部回聲增強。門靜脈內(nèi)徑增寬，脾門區(qū)脾靜脈內(nèi)徑增寬。晚期發(fā)展成肝硬化。
F 動態(tài)超聲表現(xiàn) 在此動態(tài)圖像中見肝臟實質(zhì)回聲增多增粗，分布不均勻，回聲增強成網(wǎng)格樣改變。
F 鑒別診斷 粗網(wǎng)格狀回聲改變與結(jié)節(jié)性肝癌鑒別，需要通過病史、其它影像學(xué)檢查、血清學(xué)檢查綜合考慮，加以鑒別。
F 臨床價值 慢性血吸蟲病肝臟表現(xiàn)為典型的網(wǎng)格狀改變時，超聲診斷可明確。在肝臟表現(xiàn)不典型者，需要其它的檢測方法綜合診斷。
A、 局灶性含液性病變
1、肝囊腫
F 病理、臨床表現(xiàn) 肝囊腫呈球形或橢圓形，可孤立存在也可多發(fā)。囊內(nèi)為淡黃色漿液性膠狀物或棕色半固體狀物。臨床常無癥狀。
F 超聲表現(xiàn) 肝囊腫聲像圖特點表現(xiàn)為肝內(nèi)見一個或數(shù)個圓形或橢圓形的無回聲區(qū)，囊壁薄，邊緣光滑，后壁回聲增強，側(cè)壁可出現(xiàn)回聲失落。
F 動態(tài)超聲表現(xiàn) 在此動態(tài)圖像中見肝右葉一枚液性暗區(qū)，邊界清晰，內(nèi)部透聲好，后方回聲增強。
F 鑒別診斷 多發(fā)性肝囊腫與多囊肝鑒別，多囊肝多有遺傳性及家族史，肝臟體積普遍增大，形態(tài)失常，肝內(nèi)出現(xiàn)廣泛分布大小不等的液性暗區(qū)，且互不相通，多不能顯示“后方增強征”，并且可以同時檢出其它臟器的多囊改變。與肝內(nèi)血管、膽囊和擴張膽管的橫斷面鑒別時，注意多切面掃查，可區(qū)分管狀和囊狀改變。
F 臨床價值 肝囊腫具有一般液性占位病變的典型聲像圖特點，超聲診斷不難，且優(yōu)于其它的圖像診斷方法。這是肝囊腫的CT表現(xiàn)，可以看到肝右葉的圓形水樣密度影。
2、多囊肝
F 病理、臨床表現(xiàn) 本病是一種先天性疾病，部分患者可伴多囊腎、多囊胰及多囊脾等。腫大的肝臟呈中度硬度、結(jié)節(jié)狀、有囊性感。囊腫之間有正常肝組織，囊壁光滑，內(nèi)容物為無色清液。臨床長期無明顯癥狀。
F 超聲表現(xiàn) 肝臟呈不規(guī)則增大，形態(tài)失常，表面不平。肝內(nèi)無數(shù)個大小不一、圓形或橢圓形的無回聲區(qū)，囊腫間隔一般較薄，各個囊腫后壁回聲增強不明顯。周圍組織可被壓迫、推移。
F 鑒別診斷 詳見肝囊腫的鑒別診斷。
F 臨床價值 多囊肝的典型聲像圖特點較明顯，超聲診斷不難，且優(yōu)于其它的圖像診斷方法。需同時檢查有無合并多囊腎、多囊胰及多囊脾等，并應(yīng)注意有無合并肝癌等其他疾病。
3、肝膿腫
F 病理、臨床表現(xiàn) 肝膿腫分為細(xì)菌性和阿米巴性兩大類，常見為細(xì)菌性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫通常為經(jīng)膽道系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)、肝動脈系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)侵入肝臟所致。主要表現(xiàn)為惡寒、高熱、肝區(qū)疼痛及肝腫大，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。
F 超聲表現(xiàn) 肝膿腫的聲像圖表現(xiàn)與病程及膿腫液化程度有關(guān)。發(fā)病初期，類似肝內(nèi)占位性病變，可表現(xiàn)為病變區(qū)分布不均勻的低中回聲，邊界不規(guī)則且模糊。隨著病程進展，病變區(qū)開始出現(xiàn)壞死液化，此時出現(xiàn)蜂窩狀結(jié)構(gòu)，回聲低，部分為無回聲區(qū)。當(dāng)膿腫完全液化時，常呈大片無回聲區(qū)，或稀疏的低回聲。當(dāng)膿液稀薄時，變動體位后可見膿液翻動的回聲反射。
F 動態(tài)超聲表現(xiàn) 在此動態(tài)圖像中見肝右葉形態(tài)不規(guī)則液性暗區(qū)，邊界欠清，內(nèi)部透聲欠佳，可見等回聲光點。
F 鑒別診斷 肝膿腫發(fā)病初期，聲像圖上與肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變不易區(qū)別。有時肝膿腫壞死液化與惡性腫瘤液化不易鑒別?？啥ㄆ陔S訪，必要時作診斷性穿刺。膿液稠厚含有壞死脫落組織時，常易誤診為肝內(nèi)實性占位病變，此時令患者快速深呼吸或側(cè)動體位，常可見到其內(nèi)回聲有飄浮現(xiàn)象，有助于鑒別。圖中詳細(xì)描述了阿米巴肝膿腫和細(xì)菌性肝膿腫的區(qū)別。
F 臨床價值 膿腫包括形成、吸收、愈合等過程，而超聲只能顯示某一階段聲像圖變化，所以需要密切結(jié)合病史與體征動態(tài)觀察。超聲實時顯像對定位診斷十分重要，可對病灶進行穿刺抽膿、作細(xì)菌培養(yǎng)和涂片檢驗、抽吸引流和注射抗生素治療。
4、外傷性血腫
F 病理、臨床表現(xiàn) 外傷后可引起肝臟實質(zhì)內(nèi)或包膜下血腫?；颊哂杏疑细固弁窗Y狀，如失血量過多，可出現(xiàn)心率增加、血壓下降等灌注不足表現(xiàn)。
F 超聲表現(xiàn) 肝血腫表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)或肝包膜下邊緣清晰的無回聲區(qū)（血腫），或者邊緣不清的低回聲區(qū)（血凝塊）。當(dāng)血塊和血液同時存在時，可伴有高回聲。合并肝破裂，可出現(xiàn)條狀高回聲；合并肝包膜破裂時，可表現(xiàn)為肝周圍間隙或腹腔內(nèi)無回聲區(qū)。彩色多普勒檢查無回聲區(qū)內(nèi)花色血流，動靜脈血流混疊在一起。
F 臨床價值 結(jié)合臨床外傷史和超聲表現(xiàn)，本病的診斷并不困難。需注意有無合并肝內(nèi)占位性病變，與肝癌破裂出血相鑒別；也應(yīng)同時注意有無合并其他臟器損傷，如脾破裂出血等。
B、 局灶性實質(zhì)性病變
1、肝血管瘤
F 病理、臨床表現(xiàn) 肝血管瘤是肝臟常見的良性腫瘤，分為海綿樣血管瘤和肝毛細(xì)血管瘤。肝海綿狀血管瘤可單發(fā)亦可多發(fā)，生長緩慢，可侵犯肝臟的一葉或數(shù)葉。切面示腫瘤呈紫紅色，由較粗的血管或血竇組成，內(nèi)部有時可見新鮮或機化的血栓，有時具有較多的動靜脈交通支。肝毛細(xì)血管瘤單發(fā)多見，生長緩慢，體積常較小，為肝內(nèi)毛細(xì)血管過度增生所致，一般無臨床癥狀。
F 超聲表現(xiàn) （1）海綿狀血管瘤：隨血管瘤的增大可出現(xiàn)肝臟不同程度增大、增厚、輪廓不規(guī)則。病變區(qū)常較大，形狀不規(guī)則，布滿圓形、橢圓形及管狀液性暗區(qū)。病變越過肋下，探查適當(dāng)用壓力，可見病變區(qū)有壓縮征。該圖即為肝海綿狀血管瘤。（2）肝毛細(xì)血管瘤：病變常較小，表現(xiàn)為回聲增強，分布較均勻，與正常周圍肝組織有明顯界限，圓形，橢圓形或不規(guī)則形，內(nèi)部均可觀察到圓形或管狀無回聲區(qū)，形成篩狀結(jié)構(gòu)，偶見肝組織內(nèi)有小血管通入病變區(qū)，使其周圍出現(xiàn)凹陷性缺損。
F 動態(tài)超聲表現(xiàn) 在此動態(tài)圖像中見肝右葉一枚偏高回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，為肝毛細(xì)血管瘤。
F 鑒別診斷 小血管瘤有時與肝癌不易鑒別，尤其無明顯血竇，形態(tài)不規(guī)則的血管瘤，此時宜檢查AFP、核素血池掃描、CT或核磁共振等以鑒別，必要時可在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查以明確診斷。此外聲像圖可作定期動態(tài)檢查，血管瘤短期內(nèi)無增大。
F 臨床價值 肝血管瘤聲像圖較典型，特征性較強，診斷較易，必要時結(jié)合CT等檢查。
2、原發(fā)性肝癌
F 病理、臨床表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌中肝細(xì)胞肝癌（HCC）占90％以上，是亞洲人肝臟常見的惡性腫瘤。本病與乙型肝炎和肝硬化密切相關(guān)，50％－90％的肝細(xì)胞癌合并肝硬化，30％－50％的肝硬化并發(fā)肝細(xì)胞癌。在亞洲多為乙型肝炎，歐美國家多為酒精性肝炎。肝癌發(fā)病過程為肝細(xì)胞損傷－增生－間變－癌變。大體分型為結(jié)節(jié)型、巨塊型以及彌漫型三種。早期無任何癥狀和體征，中晚期可出現(xiàn)右上腹部疼痛，食欲減退，疲乏無力，體重減輕、肝臟腫大及AFP升高等。
F 超聲表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌的聲像圖表現(xiàn)分為直接征象和間接征象。直接征象中巨塊型表現(xiàn)為肝臟內(nèi)實性腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，可表現(xiàn)為鑲嵌征，即結(jié)中結(jié)，腫塊周邊可見低回聲暈環(huán)。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)等回聲結(jié)節(jié)。另外彌漫型表現(xiàn)為肝臟彌漫性腫大，內(nèi)部回聲不均勻，可見彌漫性多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清。原發(fā)性肝癌的間接征象有肝臟腫大，形態(tài)失常，肝血管受壓移位，門靜脈癌栓形成，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵及肝內(nèi)膽管及肝門結(jié)構(gòu)。CDFI示腫瘤內(nèi)部及周邊出現(xiàn)彩色血流信號，頻譜為高速的動脈血流，阻力指數(shù)可高可低。
F 動態(tài)超聲表現(xiàn) 在此動態(tài)圖像中見肝右葉巨大等回聲團快，邊界清晰，周邊可見細(xì)窄暈環(huán)，腫塊內(nèi)部回聲不均勻，表現(xiàn)為“結(jié)中結(jié)”，腫塊內(nèi)部血流豐富。
F 鑒別診斷 與轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別中，有原發(fā)病灶，一般肝臟內(nèi)為多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，典型者表現(xiàn)為“牛眼征”。與肝膿腫鑒別，早期未完全液化或膿液稠厚的肝膿腫，內(nèi)部常呈不均勻分布的低至中等回聲，在癥狀、體征不明顯者，易與肝癌混淆，但仔細(xì)觀察肝膿腫周圍組織受炎癥影響回聲輕度增強，翻動體位、加壓拍擊肝區(qū)可觀察到腫塊內(nèi)部回聲輕微的漂浮、移動征象，探頭加壓，局部壓痛感，可動態(tài)跟蹤觀察，必要時超聲引導(dǎo)下穿刺。
F 臨床價值 原發(fā)性肝癌的診斷，臨床首先依賴甲胎蛋白，在其陰性情況下，超聲檢查是診斷原發(fā)性肝癌的首選影像學(xué)檢查方法，且更適合于肝癌的普查篩選和動態(tài)追蹤。目前超聲、CT都可發(fā)現(xiàn)直徑
2、 轉(zhuǎn)移性肝癌
F 病理、臨床表現(xiàn) 全身臟器的惡性腫瘤都可轉(zhuǎn)移到肝臟，通過門靜脈、淋巴系統(tǒng)、肝動脈及鄰近臟器侵潤。常為多發(fā)性。外觀較小的腫塊呈瓷白色圓形病灶，質(zhì)地堅硬。大的腫塊可出現(xiàn)不規(guī)則壞死區(qū)和出血。
F 超聲表現(xiàn) 由于病灶可來自于全身各器官，轉(zhuǎn)移性肝癌病理改變也多樣，聲像圖變化不同，有如下特征：(1)低回聲型：病變區(qū)呈圓形、橢圓形、不規(guī)則形、分葉狀，輪廓不整齊，境界較清楚，有向周圍組織呈蟹足樣伸展征象。內(nèi)部回聲低于周圍肝組織回聲，遠(yuǎn)側(cè)常有回聲輕度增強現(xiàn)象。此型可見于各種癌瘤的肝轉(zhuǎn)移。(2)高回聲型：病變區(qū)回聲明顯高于周圍肝組織回聲。此型可見于各種癌瘤的肝轉(zhuǎn)移。(3)無回聲型：病變區(qū)呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，輪廓較光滑整齊，境界清晰。內(nèi)部常呈無回聲，偶有稀疏的微弱回聲，其后方回聲有時可輕度增強。此型見于所有轉(zhuǎn)移瘤的壞死和源于可分泌粘液的原發(fā)腫瘤，惡性淋巴瘤及黑色素瘤。(4)混合回聲型：胃腸道、卵巢等惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移。
F 動態(tài)超聲表現(xiàn) 在此動態(tài)圖像中可見肝臟內(nèi)多發(fā)大小不等的實性團塊，部分表現(xiàn)為等回聲，部分表現(xiàn)為低回聲，腫塊均邊界清晰，周邊見暈環(huán)，腫塊內(nèi)部回聲均勻。
F 鑒別診斷 與原發(fā)性肝癌鑒別：多為單發(fā)，可有一定的肝臟疾病的基礎(chǔ)，例如肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化等，AFP升高，并且門靜脈內(nèi)可見癌栓形成，腫瘤內(nèi)部及周邊可見豐富的彩色血流信號。與肝血管瘤鑒別時，肝血管瘤生長緩慢，一般邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部篩狀結(jié)構(gòu)。
臨床價值 在惡性腫瘤治療前后，確定肝臟有無轉(zhuǎn)移病灶，對決定和選擇治療方案、預(yù)后的估計有很重要意義。聯(lián)系客服
