【一般情況】
患者女,17歲
【主訴】
惡心嘔吐伴腹瀉8天。
【現(xiàn)病史及既往史】
入院前5周進(jìn)食后出現(xiàn)持續(xù)性臍周鈍痛,疼痛無(wú)放射,伴惡心嘔吐及腹瀉8天前晚間癥狀加重,能入睡,次日凌晨患者突然出現(xiàn)雙眼上翻,四肢抽搐,伴意識(shí)障礙,立即來(lái)本院急診。發(fā)育正常,既往體健,從未有過(guò)類似發(fā)作;家長(zhǎng)否認(rèn)其癲癇病史吸毒史和近期用藥史
【體格檢查】
T 36.5℃,P 95次/分,R 18次/分,Bp 160/120 mmHg(既往血壓正常)格拉斯哥評(píng)分(GCS)E2V4M5,嗆咳反射存在雙側(cè)瞳孔等等圓,頸無(wú)抵抗心肺查體無(wú)異常腹軟,無(wú)壓痛和反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音減弱四肢無(wú)水腫,神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)+潛血均正常肝腎功正常,血糖4.2mmol/L(正常值3.6~6.1 mmol/L),血鈉118 mmol/L↓(正常值135~145 mmol/L),余電解質(zhì)正常,血淀粉酶正常腹部超聲示:肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常,腹平片示腸管積氣。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。血清及尿標(biāo)本毒物檢查陰性。
在急診室給予禁食及補(bǔ)鈉治療,20小時(shí)后復(fù)查血鈉為(120~125)mmol/L,患者神志好轉(zhuǎn),48小時(shí)后腹痛逐漸減輕至完全消失,神志清楚,高級(jí)智能活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)均正常,自覺(jué)無(wú)任何適。監(jiān)測(cè)血壓正常,血鈉恢復(fù)至正常范圍。
【診斷】
抗利尿激素異常分泌綜合征。
【治療經(jīng)過(guò)】
患者的臨床癥狀與血鈉水平有明確的相關(guān)性,沒(méi)有證據(jù)支持腎上腺或甲狀腺疾病,因此雖然尿鈉及激素檢查結(jié)果尚未回報(bào),已基本可以確定為SIADH。該病的常見(jiàn)病因可分為以下幾類:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變:外傷腫瘤卒中感染精神因素及卟啉病;(2)肺部病變:結(jié)核肺炎肺不張肺癌以及機(jī)械通氣;(3)惡性腫瘤;(4)藥物:胺碘酮卡馬西平環(huán)磷酰胺及長(zhǎng)春新堿等;(5)其他因素,手術(shù)后。目前患者癥狀完全消失,檢查結(jié)果也已恢復(fù)正常,似乎可以在門診隨訪,明確SIADH的病因。但是患者病情又出現(xiàn)了新的變化。
患者再次出現(xiàn)類似癥狀,較前加重。血壓持續(xù)升高,160/120 mmHg, 血Na 122 mmol/L,血糖3.6 mmol/L。在急診室予補(bǔ)液對(duì)癥支持治療,加用丙戊酰胺。4天后血鈉逐漸恢復(fù)正常,血壓降至正常,腹痛緩解,神智再次轉(zhuǎn)清。仔細(xì)詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者兩次發(fā)病均在經(jīng)前(黃體期),來(lái)月經(jīng)后癥狀緩解。查免疫指標(biāo),抗核抗體(ANA):1∶ 320(均質(zhì)型),抗雙鏈DNA(ds-DNA)陰性,抗可提取核抗原(ENA)抗體陰性,補(bǔ)體正常。
再次復(fù)習(xí)病歷,患者為青年女性,以發(fā)作性腹痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn),伴顯著的低血鈉高血壓,有明顯的周期性發(fā)作特點(diǎn)。這些表現(xiàn)很難用腫瘤感染中毒內(nèi)分泌病等常見(jiàn)疾病來(lái)解釋。青年女性,表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害,有ANA陽(yáng)性,應(yīng)慮自身免疫疾病,特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。SLE可累計(jì)中樞神經(jīng)系統(tǒng),稱為狼瘡腦病,出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀。也可能影響胃腸道,出現(xiàn)腹痛腹瀉腹水低白蛋白血癥等。該患者的臨床癥狀的最特點(diǎn)是周期性發(fā)作,而出現(xiàn)狼瘡腦病往往意味著SLE高度活動(dòng),病情危重,未經(jīng)治療而自發(fā)緩解非常罕見(jiàn),與本例患者的病程不符;另一方面抗ds-DNA抗體和補(bǔ)體均正常,除ANA低滴度陽(yáng)性以外沒(méi)有支持SLE的其他客觀指標(biāo),而ANA陽(yáng)性對(duì)于診斷SLE特異性是不夠的,因此SLE可能性不,基本不慮?；颊叩母雇床话榘l(fā)熱,局灶體征及白細(xì)胞升高,是非炎癥性腹痛。以上特點(diǎn)提醒我們從代謝性疾病方面尋找病因。1型糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒時(shí)常以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn),可同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,但本例患者多次測(cè)血糖不高,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)酸中毒,可完全排除糖尿病酮癥酸中毒?；颊叩呐R床表現(xiàn)與急性間歇性卟啉病(AIP)相符,發(fā)作期出現(xiàn)神經(jīng)精神異常,神經(jīng)性腹痛,高血壓,發(fā)作間期可完全無(wú)癥狀。該病可導(dǎo)致抗利尿激素過(guò)度分泌,出現(xiàn)低鈉血癥。AIP基本可解釋患者癥狀的全貌,是收入院下一步檢查的重點(diǎn)。
患者入院后神志清楚,未訴明顯腹痛, 血壓偏高140~150/100~110 mmHg,心率100~110次/分,血鈉130~140 mmol/L,逐漸反應(yīng)遲鈍,尚可對(duì)答。入院后第2天患者出現(xiàn)嗜睡,血壓170/125 mmHg,心率130次/分,全身汗,當(dāng)時(shí)急測(cè)血糖2.6 mmol/L,血鈉125 mmol/L,立即給予靜脈輸高糖。留取尿標(biāo)本送檢,結(jié)果回報(bào)尿卟膽原(+),尿卟啉(-)。
診斷:急性間歇性卟啉病，抗利尿激素異常分泌綜合征。
患者尿卟膽原(+),結(jié)合臨床表現(xiàn),卟啉病診斷可以成立。卟啉病的臨床分型中,最常見(jiàn)的三型是:(1)急性間歇性卟啉病(AIP);(2)遲發(fā)性皮膚血卟啉病(PCT);(3)紅細(xì)胞成性原卟啉病(EPP)。本例符合AIP。卟啉病是血紅素合成途徑中特異酶缺乏所致的代謝性疾病。主要由于卟啉或卟啉前體,δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)和卟膽原(PBG)〉成增多,并在組織中蓄積所致。由于卟啉是人體內(nèi)唯一內(nèi)源性光致敏劑,所以體內(nèi)卟啉堆積的患者往往會(huì)出現(xiàn)皮膚疼痛腫脹或起泡性皮膚損害,而卟啉前體堆積的患者更突出表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害。本例患者沒(méi)有皮膚損害,可推斷其缺乏的代謝酶參與的反應(yīng)處于上游位置,導(dǎo)致卟膽原而非卟啉在體內(nèi)堆積,這與多次實(shí)驗(yàn)室檢查尿卟啉(-),而尿卟膽原(+)也是相符的。了解這一點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)極為重要,對(duì)疑診卟啉病的患者,只篩查尿卟啉可能會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)?shù)穆┰\率。
患者確診卟啉病后,立即持續(xù)泵入高糖,丙戊酰胺逐漸減量。但患者的意識(shí)狀態(tài)繼續(xù)惡化,入院后第4天陷入淺昏迷,雙眼對(duì)光反射遲鈍,雙足可引出持續(xù)踝陣攣,babinski征(-),血壓仍在150/100 mmHg,心率130次/分,頭部MRI顯示雙側(cè)腦半球白質(zhì)多發(fā)T2高信號(hào),以顳葉及枕葉為著。
AIP是一種常染色體顯性遺傳病,患者缺乏卟膽原脫氨酶,但并非有酶缺乏的人都會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。值得一提的是,AIP常常有明確的誘因,最常見(jiàn)的就是藥物,最具代表性的藥物是苯巴比妥類及孕激素?；颊呷朐呵耙庾R(shí)一度好轉(zhuǎn),入院后再次惡化,從時(shí)間上推測(cè)似乎可用月經(jīng)期前孕激素水平較高來(lái)解釋,但此次發(fā)作主要臨床表現(xiàn)為淺昏迷,與前兩次的陣發(fā)性抽搐不同,影像檢查也發(fā)現(xiàn)了腦實(shí)質(zhì)病變。我們高度懷疑是藥物導(dǎo)致了癥狀加重。許多可誘導(dǎo)肝臟P450代謝酶的藥物均可誘發(fā)或加重卟啉病,推測(cè)是由于血紅素也是P450代謝酶的重要組成部分,P450酶活性增強(qiáng)后對(duì)血紅素的需求增加,血紅素的合成更加活躍,而卟啉病的患者缺乏血紅素的合成酶,最終結(jié)果是中間產(chǎn)物量堆積,臨床癥狀加重。卟啉病目前的特異治療并不多,葡萄糖和血紅素可以負(fù)反饋抑制卟啉及卟啉前體的成,因此治療措施主要是給予葡萄糖300~350 g/d及血紅素。更為關(guān)鍵的是,應(yīng)該盡量避免誘因。本例患者明確診斷以前曾經(jīng)用過(guò)丙戊酰胺及三硝酸甘油,兩種藥物都被列為卟啉病的禁用藥物,應(yīng)及時(shí)停用。
換用美托洛爾控制血壓至110/80 mmHg,心率85次/分;將丙戊酰胺逐漸減量后換用加巴噴丁,繼續(xù)高糖支持治療,同時(shí)維持電解質(zhì)平衡。24小時(shí)后患者神志逐漸轉(zhuǎn)清,可正常對(duì)答。訴全身肌痛明顯,四肢肌力3級(jí),感覺(jué)正常。
停用可疑藥物之后患者的意識(shí)狀態(tài)有了明顯好轉(zhuǎn),證實(shí)了我們的判斷。AIP的神經(jīng)系統(tǒng)損害可以表現(xiàn)多樣,幻覺(jué)抽搐昏迷小腦及基底節(jié)區(qū)受累;周圍神經(jīng)受損可以使部分患者在數(shù)天之內(nèi)出現(xiàn)完全性軟癱;自主神經(jīng)失衡導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的腹痛,交感神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致高血壓,心率快,汗及頑固性便秘;部分患者可因SIADH而出現(xiàn)嚴(yán)重而難以糾正的低鈉血癥。上述癥狀在本例患者都有不同程度的表現(xiàn)。國(guó)外AIP治療的新藥是血紅素,該藥在癥狀發(fā)作早期可以負(fù)反饋抑制卟膽原的成,緩解癥狀,但不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)Hematin,該患者的神經(jīng)系統(tǒng)損害廣泛且程度較重,預(yù)后不良。我們還需要告知其家屬,卟啉病屬遺傳病,所有家庭成員均應(yīng)接受篩查,對(duì)于有潛在發(fā)病危險(xiǎn)的家庭成員,應(yīng)盡量避免相關(guān)藥物饑餓過(guò)度飲酒等誘因。
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