圖1 心房撲動(dòng)，VVI起搏心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，起搏器感知與起搏功能正常，起搏室性融合波
患者，男性， 67歲，臨床診斷：冠心病，心律失常，心房撲動(dòng)，VVI起搏器安置術(shù)后。
圖1-A 、1-B為患者2導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖之片段圖
圖1-A示P波消失，代之以大小、形態(tài)勻齊的F波，頻率300次/分，為心房撲動(dòng)；第1、2個(gè)心搏QRS波群寬大畸形，在V1導(dǎo)聯(lián)呈“rsR＇”型，其前無(wú)起搏信號(hào)，為自主QRS波群，呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。第3、4、5、6個(gè)心搏QRS波群與自主心搏不同，更加寬大畸形，呈“QS”型，起始部均可見釘子樣起搏信號(hào)，為心室起搏心律。第1個(gè)起搏心搏發(fā)生于一長(zhǎng)間歇后（R2-R3=1554ms）大于連續(xù)起搏時(shí)的起搏間期（R3-R4=R4-R5=R5-R6=1200ms）提示起搏逸搏間期大于起搏間期，顯示起搏器有滯后功能。
圖1-B中，第3、4、5個(gè)心搏QRS波群起始部均可見釘子樣起搏信號(hào)，為心室起搏心律。第4、5個(gè)心搏QRS波群形態(tài)、時(shí)限介于室上性心搏與起搏心搏之間，在V1導(dǎo)聯(lián)呈窄“QS”型及“qr”型，為起搏器室性融合波。
動(dòng)態(tài)心電圖診斷：異位心律，心房撲動(dòng)，VVI起搏心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，起搏器感知與起搏功能正常，起搏室性融合波。
相關(guān)知識(shí)
起搏間期（自動(dòng)起搏間期）:
起搏時(shí),連續(xù)兩個(gè)刺激信號(hào)之間的時(shí)間間期。
逸搏間期:
自被感知的P、QRS或心外電信號(hào)感知點(diǎn)至其后第一個(gè)刺激信號(hào)之間的間期。
起搏器頻率滯后
設(shè)置起搏器逸搏間期大于起搏間期，使自主心搏后第一個(gè)起搏頻率低于連續(xù)起搏頻率，稱為滯后功能，以鼓勵(lì)自身心律。通常滯后頻率可比起搏頻率減少5-10次/分
起搏心電圖室性融合波
VVI人工心臟起搏器植入人體后，使患者的心室內(nèi)一直共存兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)，即患者的自主心律和起搏器節(jié)律，兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)可同時(shí)或略有先后激動(dòng)心室而形成室性融合波。
圖2 竇性心律，起搏心律，房性早搏，起搏器呈As/Vp、Ap/Vp，假性房性融合波
患者，女性，57歲，臨床診斷：2型糖尿病，冠心病，心律失常，二度房室傳導(dǎo)阻滯，DDD起搏器安置術(shù)后。
圖2為患者2導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖之片段圖。
圖2示第1-4、6-9個(gè)心搏P波順序出現(xiàn)，P-R間期0.16s，形態(tài)、時(shí)限正常，為竇性心律；第5個(gè)心搏提前出現(xiàn)，心房波與竇性P波不同，為房性早搏的異位 P＇波，P＇-R間期0.16s，竇性P波及房性P＇波后QRS波群寬大畸形，起始部均有釘子樣起搏信號(hào)，為心室起搏波；P-R及P＇-R間期固定。為DDD起搏心律的心房同步心室起搏方式，即VAT起搏，也叫As/Vp。第6個(gè)心搏，心室起搏信號(hào)前160ms處可見一釘子樣起搏信號(hào)，為心房起搏信號(hào)，為DDD起搏的Ap/Vp工作方式。心房起搏與竇性心房波形成起搏心電圖的房性融合波，但其心房起搏信號(hào)落于竇性P波頂峰，未改變自主心房波形態(tài)，實(shí)為假性融合波。
動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性心律，起搏心律，房性早搏，起搏器呈As/Vp、Ap/Vp，假性房性融合波
相關(guān)知識(shí)：
雙腔起搏的四種基本形式
（1）心房起搏，心室起搏 (AP/VP)
（2）心房起搏，心室感知 (AP/VS)
（3）心房感知，心室起搏 (AS/ VP)
（4）心房感知，心室感知 (AS/VS)
假性房性融合波
假性房性融合波是由自主節(jié)律的沖動(dòng)引起正常的心房除極波與起搏脈沖信號(hào)之間發(fā)生了時(shí)間的巧合，而沒(méi)有真正除極波在空間的融合，投影在心電軸時(shí)則表現(xiàn)為起搏脈沖信號(hào)落入正常P波的頂峰。
圖3 起搏心律，呈AP/VS，心室安全起搏，起搏器過(guò)感知，長(zhǎng)R-R間期
患者，男性，61歲，PCI術(shù)后，DDD起搏器安置術(shù)后。
圖3為患者2導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖之片段圖。
圖3示第1、2、3、5、6個(gè)心搏為起搏心律，P波順序出現(xiàn)，形態(tài)、時(shí)限相同，起始部均有釘子樣起搏信號(hào)，QRS-T波群形態(tài)、時(shí)限正常，P-R間期固定0.18s，為DDD起搏的Ap/Vs工作形式，起搏頻率55次/分。第4個(gè)心搏，有兩個(gè)起搏信號(hào)，第一個(gè)起搏信號(hào)頻率與心房起搏信號(hào)相同，為心房起搏信號(hào)，其后干擾信號(hào)較大，未見起搏的心房激動(dòng)波，第2個(gè)起搏信號(hào)距心房起搏信號(hào)100ms，其后緊隨一寬大畸形的QRS波群，T波與QRS波群主波方向相反，為心室起搏的QRS-T波群，呈QS型，此心搏為心室安全起搏。第5個(gè)心搏發(fā)生于一長(zhǎng)R-R間期（1968ms）之后，此長(zhǎng)R-R間期中有很多較大的干擾信號(hào)，為起搏器誤感知干擾信號(hào)，導(dǎo)致心臟激動(dòng)波后抑制起搏發(fā)放形成長(zhǎng)R-R間期。
動(dòng)態(tài)心電圖診斷：起搏心律，呈Ap/Vs，心室安全起搏，起搏器過(guò)感知，長(zhǎng)R-R間期
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心室安全起搏：心室安全起搏是起搏器廠家為防止交叉感知可能引起的心室停搏而設(shè)置的一種安全保障機(jī)制,即在心房起搏的絕對(duì)空白期后設(shè)置安全起搏窗口(交叉感知期),在此期間任何感知事件都會(huì)觸發(fā)一個(gè)較短AV間期(80～120 ms)后的心室起搏
圖4 竇性心律，起搏心律，呈Ap/Vp、As/Vp，起搏器房性融合波，PMT自動(dòng)識(shí)別與終止，房性早搏
患者，男性，86歲，冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，DDD起搏器安置術(shù)后。
圖4為患者2導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖之片段，A、B連續(xù)記錄
圖A第1、2個(gè)心搏、圖B倒數(shù)第2、3個(gè)心搏， P-QRS-T波群順序出現(xiàn)，形態(tài)、時(shí)限相同，P波及QRS波群起始部均有釘子樣起搏信號(hào)，Ap—Vp間期固定為180ms，為DDD起搏，呈Ap/Vp.。圖A第5個(gè)心搏P波前無(wú)起搏信號(hào)，為竇性心搏，QRS波群起始部有釘子樣起搏信號(hào)，為DDD起搏的As/Vp。圖A第3個(gè)心搏，P波起始部有釘子樣起搏信號(hào)，P波形態(tài)介于竇性與起搏之間，為起搏房性融合波。圖A第4、圖B最后1個(gè)心搏較起搏心律提前出現(xiàn)，二者P波形態(tài)不同，起始部無(wú)起搏信號(hào)，考慮為房性P＇波，QRS-T波群與起搏心律相同，為DDD起搏心律的心房同步心室起搏方式，即As/Vp。圖A第6-19個(gè)心搏連續(xù)提前出現(xiàn)，頻率115次/分，每個(gè)QRS波群起始部均有起搏信號(hào)，每個(gè)起搏信號(hào)后250ms處均可見逆行P＇，P＇-Vp間期240ms，大于正常起搏心搏的Ap—Vp間期，為起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速（PMT），仔細(xì)測(cè)量可見第16、17、18個(gè)心搏的P-V間期大于第7-15個(gè)心搏P-V間期100ms，但其后的V-P間期不變，之后起搏器心室起搏不再跟蹤P波，PMT終止，此過(guò)程為起搏器PMT自動(dòng)識(shí)別及終止。
診斷：竇性心律，起搏心律，呈Ap/Vp、As/Vp，起搏器房性融合波，PMT自動(dòng)識(shí)別與終止，房性早搏
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房性早搏致PMT：房早發(fā)生時(shí)，由于房早觸發(fā)的心室跟蹤起搏受到上限頻率的限制而出現(xiàn)P＇到心室起搏的間期延長(zhǎng)（第4、6個(gè)心搏），當(dāng)心室起搏后可通過(guò)房室結(jié)逆?zhèn)骰匦姆?，?gòu)成了折返的條件，若P＇波落入心房后不應(yīng)期（PVARP），則構(gòu)成房早未下傳，如第4個(gè)心搏后逆?zhèn)鞯腜＇，若P＇波落入心房后不應(yīng)期（PVARP）后，心房激動(dòng)能夠被感知，并進(jìn)一步觸發(fā)心室起搏，即形成PMT
起搏器PMT自動(dòng)識(shí)別及終止：8次連續(xù)的P-V事件，且心率大于或等于程控設(shè)置的PMT識(shí)別頻率，在第8個(gè)事件后，PVARP延長(zhǎng)，心電圖示P-Vp間期延長(zhǎng)，如果V-P間期不變，則逆向傳導(dǎo)被確認(rèn)，一次PMT被確認(rèn)，則不再跟蹤P波，PMT終止。
圖5 竇性心律，起搏心律，呈As/Vs、Ap/Vs，起搏器心室自動(dòng)閾值檢測(cè)，室性早搏
患者，男性，42歲，DDD起搏器安置術(shù)后，
圖4-A、B、C、D、E連續(xù)記錄
圖A第1、2、3個(gè)心搏，P-QRS-T波群時(shí)限形態(tài)正常無(wú)起搏信號(hào)，為竇性心律，即DDD起搏器的As/Vs形式，其R-R間期1070ms及1117ms，之后心搏提前出現(xiàn)，QRS寬大畸形，起始部均有釘子樣起搏信號(hào)，T波與QRS主波方向相反，心室起搏信號(hào)前均無(wú)被感知的P波，為起搏器心室自動(dòng)閾值檢測(cè)。
在此起搏器心室自動(dòng)閾值檢測(cè)過(guò)程中，第1—5個(gè)起搏心搏為起搏奪獲心室后測(cè)量起搏R波，即確定ER波的過(guò)程。第6-10個(gè)起搏心搏，心室起搏信號(hào)后100ms處有起搏備用脈沖發(fā)放，為起搏器測(cè)量極化電位，以排除其干擾的過(guò)程。從第11個(gè)起搏開始，起搏電壓逐漸減低，直至D圖最后一個(gè)心搏，心室起搏失奪獲，備用脈沖發(fā)放奪獲心室與自主QRS形成室性融合波，失奪獲前一個(gè)起搏心搏為其起搏閾值，而E圖第1個(gè)心搏為起搏器心室自動(dòng)閾值檢測(cè)后確定的起搏電壓。至此起搏器心室自動(dòng)閾值檢測(cè)過(guò)程結(jié)束，圖E第3-7、10--13個(gè)心搏同圖A第1、2、3個(gè)心搏相同，為竇性心律。第2、8個(gè)心搏為室性異位搏動(dòng)，第9個(gè)心搏為起搏器Ap/Vs，發(fā)生于室早代償間歇后
診斷：竇性心律，起搏心律，呈As/Vs、Ap/Vs，起搏器心室自動(dòng)閾值檢測(cè)，室性早搏
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起搏器心室自動(dòng)閾值檢測(cè)：心室自動(dòng)閾值檢測(cè)功能是起搏器的一個(gè)較新功能,具有此功能的起搏器能按設(shè)置的時(shí)間間隔自動(dòng)進(jìn)行閾值檢測(cè).基本方式為起搏器逐漸降低輸出電壓直到起搏脫漏,以測(cè)出起搏閾值,再按照一定的增幅實(shí)時(shí)調(diào)整輸出,從而在閾值較低時(shí)減少輸出能耗,延長(zhǎng)起搏器使用壽命,而在閾值升高時(shí)自動(dòng)加大輸出能量以保證起搏奪獲,提高起搏的安全性。不同生產(chǎn)廠家，其檢測(cè)方法不盡相同，心電圖表現(xiàn)也不同，圖5只是心室自動(dòng)閾值檢測(cè)一種表現(xiàn)形式。
