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全科診療 ▎ 呼吸困難的接診思路

2015.05.23

社區(qū)急癥多為初診患者，且病程短、病情急，大多數患者病史不詳，診斷不清，多為轉到上級醫(yī)院的階段性患者，為確保讓患者得到及時治療，判斷是讓患者回家或留觀，還是轉至上級醫(yī)院，是至關重要的，為達到此要求，全科醫(yī)生必須具備對疾病的初篩、初步處理的能力，并具備明確的診斷思路，掌握正確的處理原則。呼吸困難、急性胸痛、昏迷、抽搐等急癥患者就診時，醫(yī)生需要從這些“癥狀”切入，來逐步判斷病情。為此，本系列文章以急癥“癥狀”入手，先從整體上講解面對該癥狀時應具備的臨床思路，然后針對該癥狀之下的社區(qū)常見病作系列講解，以使全科醫(yī)生的學習具有連貫性。

臨床特點

呼吸困難是患者主觀感覺空氣不足、呼吸費力或氣短?？陀^上患者表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重者可呈端坐呼吸或其他被動性體位呼吸。呼吸困難的感覺與胸腔結構特別是肌肉組織及化學感受器，包括中樞、周圍和局部感受器傳入刺激的強度有關。有肺部疾病的患者常有呼吸受阻、呼吸機械力學異常、肺變僵硬、呼吸肌疲勞及化學感受器傳入刺激增強而出現(xiàn)呼吸困難。呼吸困難程度從稍有呼吸費力、氣短到感覺呼吸窘迫，范圍廣泛，不同疾病及不同人感覺也有差異。

診斷要點

了解呼吸困難的臨床分類及主要病因　呼吸困難可分為急性發(fā)作和慢性或間斷性發(fā)作的呼吸困難。

急性發(fā)作性呼吸困難　是指數小時以內出現(xiàn)中等以上呼吸困難，與勞累后呼吸困難加重的慢性呼吸困難不同，急性呼吸困難多發(fā)作在安靜狀態(tài)。急性發(fā)作呼吸困難患者一般需要緊急處理，并做必要的檢查，兩者應同時進行。

病因：成年人急性發(fā)作呼吸困難常見于支氣管哮喘首次發(fā)作或急性加重期、慢性肺疾病急性惡化、心血管病伴肺水腫、吸入性肺炎、過敏性肺炎、肺栓塞、胸壁或胸壁內結構創(chuàng)傷、自發(fā)性氣胸、急性呼吸窘迫綜合征、胸腔積液、肺出血等。

慢性或間斷發(fā)作性呼吸困難　常在運動或勞累后出現(xiàn)，多數患者在原有癥狀加重時就診，提示原有疾病惡化或急性發(fā)作，也需在做緊急處理的同時進行必要的檢查。

病因：慢性或間斷發(fā)作性呼吸困難常見的病因是慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重，慢性充血性心功能不全，特別是老年患者較難區(qū)別是心臟病原因或哪種原因為主。反復發(fā)作性呼吸困難最常見的是哮喘，少見的原因是肺曲霉病引起的支氣管哮喘和氣短等。

診斷建議　接診呼吸困難患者時首先要仔細詢問病史，了解呼吸困難發(fā)生的時間、發(fā)作的規(guī)律、嚴重程度、伴隨癥狀等。要注意詢問發(fā)病的誘因，比如是運動后發(fā)作還是接觸刺激性氣味后發(fā)作等。同時，要注意詢問患者的既往病史，尤其是心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的病史要重點追問。

細致查體，注意心臟和呼吸系統(tǒng)相關的體征，比如是否有三凹征、胸廓的變化、肺部啰音、發(fā)紺、心臟增大、心臟雜音等陽性體征。

詢問患者既往做過哪些檢查，其結果如何。急診化驗血常規(guī)、電解質、心肌酶等都是急診處理的依據。胸部X線檢查、心電圖也是呼吸困難患者急診的必要檢查。

處理原則

●休息，鼻導管吸氧治療。

●保持呼吸道通暢，注意清理呼吸道分泌物，解除氣道痙攣。如查體肺內有大量哮鳴音，暫時無法區(qū)分心源性哮喘或支氣管哮喘，可先給予茶堿治療，以緩解患者癥狀。

●在未明確呼吸困難的病因前，注意保護心臟功能，監(jiān)測血壓、心率和心律，控制液體的輸注量及輸注速度。

●針對病因進行處理。

轉院建議

轉院與否，要根據本社區(qū)的醫(yī)療條件及對患者病情進行評估而定，出現(xiàn)下列情況時建議轉院：①經社區(qū)初步檢查，對呼吸困難的診斷無法明確者。②疑為心肌梗死、急性心功能不全、肺栓塞患者。③胸部外傷導致氣胸、肺出血的患者。④肺部感染經治療后呼吸困難加重的患者、重癥哮喘患者、COPD出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(如呼吸衰竭、肺心病)的患者。⑤為明確診斷，需要進一步檢查(CT、血氣分析、內鏡等)的患者。

作者

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院　劉穎　劉鳳奎

本文節(jié)選自雜志2015年第1期文章，轉載請注明！

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