關(guān)于附子劑量的探討
李學(xué)林 ，許真真，唐進(jìn)法1，吳子丹。
河南中醫(yī)學(xué)院
根據(jù)臨床病情變化，附子有大、中、小3 種劑量規(guī)律可循，而且大劑量往往超出目前《中國(guó)藥典》規(guī)定的劑量上限。目前《中國(guó)藥典》和教科書(shū)對(duì)附子劑量的規(guī)定有一定的局限性，標(biāo)明的僅是常規(guī)劑量，應(yīng)調(diào)整其劑量范圍。
中藥飲片的劑量是指中藥飲片在入復(fù)方煎劑使用時(shí)成人一日的用量?！吨袊?guó)藥典(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“藥典”)和教科書(shū)中對(duì)每味飲片的臨床劑
量都有明確規(guī)定，是臨床合理用藥的法定標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 。
附子為臨床常用中藥之一，具有回陽(yáng)救逆、溫腎助陽(yáng)、祛寒止痛的功效。因其有效成分是具有較強(qiáng)毒性的烏頭類(lèi)生物堿，導(dǎo)致在臨床實(shí)踐中子“毒”“效”矛盾一直困擾著歷代醫(yī)家，對(duì)它的使用劑量認(rèn)識(shí)不一。有“最有用而最難用當(dāng)推附子”之說(shuō) ；有醫(yī)家堅(jiān)持“附子大毒不可用，非用必小，不可貿(mào)然用之；也有以“火神派”為代表的醫(yī)家認(rèn)為“附子為百藥之長(zhǎng) ”，“量小無(wú)效 ”，須重用。
藥典和《中藥學(xué)》中規(guī)定的附子劑量都為 3～ 15 g ，但目前臨床上附子的用量往往超出規(guī)定卻能取得較好的臨床效果。有學(xué)者也對(duì)藥典中規(guī)定的附子的劑量提出質(zhì)疑。針對(duì)這種現(xiàn)象，筆者通過(guò)查閱有關(guān)附子劑量的古今文獻(xiàn)和對(duì)目前醫(yī)院附子臨床劑量的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 ，研究探討附子臨床的實(shí) 際用量范 圍和規(guī) 律。
l 古今文獻(xiàn)附子劑量分析
1．1 古代方書(shū)中附子劑量分析
通過(guò)經(jīng)方代表著作《傷寒論》、《金匱要略》、《干金方》等方書(shū)中附子劑量的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，古代附子的最低劑量已達(dá)藥典規(guī)定的最高劑量，最高劑量達(dá)藥典規(guī)定的最高劑量l0 倍。 且針對(duì)不同的證型劑量有差異，以亡陽(yáng)重證時(shí)量最大，溫里祛寒時(shí)量最小。古代方書(shū)附子劑量統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。
表 1 古代方書(shū)附子劑量統(tǒng)計(jì)
1．2 現(xiàn)代文獻(xiàn)中附子劑量分析
整理文獻(xiàn)報(bào)道的12位醫(yī)師使用的附子劑量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)他們使用附子的劑量范圍更廣(1．5~ 250 g)；每位醫(yī)師使用附子時(shí)，根據(jù)病證的不同都有一個(gè)劑量使用范圍，只有1位醫(yī)師使用范圍在 1．5～ 15 g 內(nèi)，有 9位使用附子的最低量都超過(guò) 15 g ，最大劑量達(dá)到250 g。 現(xiàn)代文獻(xiàn)中不同醫(yī)師附子使用劑量統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表 2。
表2 現(xiàn)代文獻(xiàn)中不同醫(yī)師附子使用劑量統(tǒng)計(jì)
2 鄭州地 區(qū)3 家中醫(yī)醫(yī)院附子劑量使用調(diào)研
針對(duì)附子實(shí)際用量與藥典劑量之問(wèn)的不同，筆者收集整理了鄭州地區(qū)3 家中醫(yī)醫(yī)院2010 年全年附子處方的使用信息，并對(duì)其劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果，收集15579 張?zhí)幏街杏?3748張附子的劑量在 3～15 g 范圍內(nèi)，占88．25％；> 15 g的處方占11．45％；< 3 g 的處方僅占0．30％。
鄭州地區(qū)3 家中醫(yī)醫(yī)院附子劑量統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表 3。
表 3 鄭州地 區(qū)3 家中醫(yī)醫(yī)院附子劑量統(tǒng)計(jì)
3 討 論
文獻(xiàn)資料和調(diào)研顯示，附子劑量與不同適應(yīng)證密切相關(guān)，存在“大 、中、小”3 種劑量?？梢哉J(rèn)為藥典規(guī)定的劑量只是常規(guī)劑量即中等劑量，主要用于溫里散寒、補(bǔ)火助陽(yáng)等；超過(guò) l5 g即為大劑量 ，根據(jù)實(shí)際用量不同，大劑量主要用于陽(yáng)虛寒痹、回陽(yáng)救逆等危急重癥；小于 3 g 為小劑量，主要作為佐藥應(yīng)用。
從筆者的研究可看出，附子在古代、近代的劑量大于當(dāng)前的劑量 。 分析原因在于當(dāng)前藥典規(guī)定的劑量范圍過(guò)窄，限于對(duì)藥典法律效力的敬畏，醫(yī)師不敢超越范圍大膽使用，造成過(guò)度強(qiáng)調(diào)安全性而不顧有效性，背離了中醫(yī)“辨證施治”診療的特點(diǎn)。即只考慮用藥安全性，不能根據(jù)患者的病癥和病情靈活地選擇和調(diào)整中藥劑量，影響中藥療效的發(fā)揮，從而可能影響到中醫(yī)臨床療效。
基于對(duì)文獻(xiàn)的調(diào)研 ，有必要對(duì)當(dāng)前藥典的附子劑量進(jìn)行修訂 ，現(xiàn)行《臨床中藥學(xué)》教材中就不乏這樣的例子供參照。如：黃芪煎服 l0～15g，大劑量可用至30~ 60g ；人參煎服 5～10g大劑量挽救虛脫可用至15~ 30g；白術(shù)煎服5～15 g，大劑量可用至 30~ 60 g；檳榔煎服3～ 10g，驅(qū)絳蟲(chóng)、姜片蟲(chóng)可用30~ 60g 等。 因此，建議附子在藥典常規(guī)劑量之外，設(shè)立適宜的變通空間，具體表述為“一般適應(yīng)證使用不大15 g，在危急重癥時(shí)可適當(dāng)增加用量，以增加醫(yī)師臨床用藥劑量范圍，充分發(fā)揮藥物療效，同時(shí)也為醫(yī)師的用法提供法律依據(jù)。同時(shí)，無(wú)需設(shè)定附子劑量使用下限，以上文獻(xiàn)中即有使用3 g 以下作為補(bǔ)藥的情況。
應(yīng)加強(qiáng)附子臨床用藥安全性研究。安全是藥物的最基本屬性，藥典以劑量來(lái)控制安全無(wú)可厚非，但劑量只是影響安全性的一個(gè)方面，臨床用藥方法、患者自身情況也會(huì)影響用藥安全。用藥方法包括煎藥方法和服用方法，科學(xué)的用藥方法可以達(dá)到減毒增效的目的。附子的毒性成分主要為烏頭原堿，長(zhǎng)時(shí)間煎煮之后會(huì)分解為毒性更小的次烏頭堿和苯甲酰烏頭堿等，毒性降低而保留原有的功效。因此附子臨床煎煮多少時(shí)間、怎樣服用才能達(dá)到最佳的量效關(guān)系，還有待進(jìn)一步研究。同時(shí)附子的臨床劑量選擇還應(yīng)考慮患者的年齡、體質(zhì)情況。
總之，目前藥典和教科書(shū)中的附子劑量范圍存在一定的局限性，不能充分發(fā)揮附子的臨床療效，應(yīng)增加附子用于急、危、重癥特殊作用的治療劑量。
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