作者：王小蕊
整理自：2014年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》
急性缺血性腦卒中，又稱急性腦梗死，是最常見的卒中類型，約占全部卒中的60%~80%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。臨床上，西醫(yī)與中醫(yī)在急性期腦卒中的治療方案應(yīng)該如何選擇？各自的優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)有哪些？
家庭用藥注意事項(xiàng)：
??不擅自服用藥物：不可以擅自服用阿司匹林、硝酸甘油和降壓藥；可以吸氧、測(cè)血壓、測(cè)血糖、測(cè)體溫。
??撥打120：與自行就診患者相比，通過120急救轉(zhuǎn)運(yùn)能獲取最佳院前處理，能降低腦卒中并發(fā)癥、后遺癥和病死率。
西醫(yī)診療及用藥注意事項(xiàng)：
??特異性治療措施：缺血性腦卒中的急性期西醫(yī)治療包括一般性治療和特異性治療。臨床推薦的一般性治療包括：吸氧、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理、控制體溫、控制血壓和血糖、營養(yǎng)支持。特異性治療措施包括以下幾個(gè)方面：
??溶栓—Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)
對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的患者，盡快靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓治療（0.9 mg／kg，最大劑量為90 mg，靜脈滴注）。
如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6 小時(shí)內(nèi)，考慮靜脈給予尿激酶（100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min）。
??抗血小板—Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)
溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用。
不符合溶栓適應(yīng)證，且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg／d。急性期（一般2周）后可改為預(yù)防劑量(50～325mg／d)。
??抗凝，降纖—推薦用于特殊情況
大多數(shù)患者不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24小時(shí)后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。
??擴(kuò)張血管，擴(kuò)容—不推薦
一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療 (Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；梗死病灶較大且有局部充血的患者以及出血性腦卒中急性期的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑。
一般缺血性腦卒中患者不推薦擴(kuò)容 (Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。
中醫(yī)藥診療及用藥注意事項(xiàng)
中藥是臨床廣泛使用的一類藥物，一項(xiàng)薈萃分析顯示中藥能改善神經(jīng)功能缺損，但需要高質(zhì)量研究予以證實(shí)。根據(jù)藥品說明書，用于急性期的中藥注射劑主要有：中經(jīng)絡(luò)用活血化瘀通絡(luò)類、中臟腑用醒腦開竅類等。
??疏血通注射液——活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)
疏血通注射液，主要成分為水蛭和地龍。活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，用于瘀血阻絡(luò)所致的中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期，癥見半身不遂，口舌歪斜、言語蹇澀。急性期腦梗塞見上述證候者。
用法用量：靜脈滴注，每日6ml或遵醫(yī)囑，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液）250-500ml中，緩慢滴入。
禁忌癥：有過敏史及過敏性疾病史者、孕婦、無瘀血證者、有出血傾向者禁用。
??醒腦靜注射液——功效：開竅醒腦
醒腦靜注射液，主要成分為麝香、梔子、郁金和冰片。清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦，用于腦栓塞、腦出血急性期。
用法用量：肌肉注射，一次2-4ml，一日1-2次。靜脈滴注一次10-20ml，用5%-10%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250-500ml稀釋后滴注，或遵醫(yī)囑。
禁忌癥：目前尚無醒腦靜注射液與其他藥物相互作用的信息，因含有芳香走竄成分，孕婦忌用。此外，還需注意開啟后應(yīng)立即使用，防止揮發(fā)。
溶媒選擇注意事項(xiàng)
約40％的患者存在卒中后高血糖。大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期的高血糖狀態(tài)不僅與腦組織梗死體積相關(guān)，并可以加重患者神經(jīng)功能缺損，增加死亡、發(fā)病及再發(fā)率。
在大腦缺血期間，腦細(xì)胞缺氧會(huì)引起葡萄糖由有氧代謝向無氧代謝轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)乳酸中毒。輸注葡萄糖將提供更多的葡萄糖進(jìn)行無氧代謝，進(jìn)一步加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒。
因此，腦卒中后應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度，葡萄糖輸注不應(yīng)常規(guī)用于缺血性腦卒中之后，除非有特殊的指征。
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