（2009年版）
一、直腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）
行息肉切除術(shù)(ICD-9CM-3：48.36)
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出,大便次數(shù)增多，粘液便或粘液血便。
2.體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或粘液。
3.腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮CT等檢查）
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.對(duì)于有蒂息肉，直徑小于2cm的廣基息肉，非息肉病者，可行經(jīng)肛門的切除術(shù)或行內(nèi)鏡下圈套摘除、活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。
2.對(duì)直徑大于2cm的廣基息肉，可根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇手術(shù)方案：
（1）經(jīng)肛門手術(shù)：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。
（2）經(jīng)腹手術(shù)：適應(yīng)于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。
（3）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：直徑大于2cm的廣基息肉，病變僅位于粘膜層。
（4）對(duì)于距肛緣5-15cm者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡下的息肉切除術(shù)（TEM術(shù)）。
（5）對(duì)距肛緣5-10cm，也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切除術(shù)（Mason術(shù)）。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-9天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K62.1;D12.8,M8210/0直腸息肉疾病編碼。
2.門診纖維內(nèi)鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備1 天。
必需的檢查項(xiàng)目：
1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；
2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
3.胸片、心電圖。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。
（八）手術(shù)日為入院第2天。
1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。
2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合器的應(yīng)用。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血：視術(shù)中情況而定。
5.病理學(xué)檢查：冰凍加石蠟切片。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。
1.根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。
2.術(shù)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物使用，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時(shí)間1天。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或無便血，體溫正常。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.息肉性質(zhì)判斷與術(shù)中情況或術(shù)后病理不符，需進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
2.腺瘤癌變術(shù)前病理分期，需進(jìn)行相關(guān)檢查。
3.息肉大小、數(shù)目、性質(zhì)影響手術(shù)方式的選擇。
4.腺瘤癌變者（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）患者，按直腸癌臨床路徑執(zhí)行。
5.有影響手術(shù)的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
二、直腸息肉臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）
行息肉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:48.36)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-9天
時(shí)間
門診
住院第1天
（手術(shù)準(zhǔn)備日）
住院第2 天
（手術(shù)日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史與體格檢查
□ 完成門診病歷
□ 完善檢查
□ 完成纖維結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)檢查
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)體檢、腸鏡、病理等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書
□ 麻醉師訪視并簽麻醉同意書
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 手術(shù)
□ 根據(jù)術(shù)中病理決定手術(shù)方式
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
□ 門診處方
□ 血常規(guī)、凝血功能（可術(shù)前完成）
□ 纖維結(jié)腸鏡
長期醫(yī)囑：
□ 普通外科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查
□ 心電圖、正側(cè)位胸片
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 擬明日全麻或局部麻醉行息肉切除術(shù)
□ 禁食水
□ 留置尿管
□ 抗菌藥物（術(shù)中）
□ 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：口服瀉藥+清潔灌腸
□ 麻醉輔助藥（術(shù)前30min）
長期醫(yī)囑：
□ 今日行直腸息肉切除術(shù)
□ 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 禁食、水
□ 低流量吸氧
□ 尿管接無菌引流袋、記量
□ 會(huì)陰抹洗 Bid
□ 記24小時(shí)尿量
□ 抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)中抗菌藥物
□ 心電監(jiān)護(hù)(必要時(shí))
□ 血常規(guī)、電解質(zhì)
□ 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時(shí)）
□ 更換敷料
主要
護(hù)理
工作
□ 患者活動(dòng)：無限制
□ 飲食：半流或全流
□ 腸道準(zhǔn)備等檢查說明及指導(dǎo)
□ 心理支持
□ 患者活動(dòng)：無限制
□ 禁食
□ 心理支持
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 飲食：禁食水
□ 觀察患者病情變化
□ 術(shù)后生活、心理護(hù)理
□ 術(shù)后疼痛護(hù)理及指導(dǎo)
□ 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)
□ 記錄出入量
病情變異記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
住院第3 天
（術(shù)后第1天）
住院第4-9 天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化
□ 完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意觀察心率、血壓、血氧、呼吸、體溫
□ 評(píng)估傷口情況
□ 根據(jù)病情可考慮拔除尿管
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，確定是否出院
□ 評(píng)估腸鳴音及注意肛門排氣、排便情況
□ 視情況予流質(zhì)飲食
□ 完成常規(guī)病歷、出院記錄、病案首頁、出院證明書
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
□ 將“出院小結(jié)”的副本交給患者
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 直腸息肉切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 根據(jù)病情可進(jìn)水和清流飲食
□ 低流量吸氧
□ 尿管接無菌引流袋
□ 會(huì)陰抹洗 Bid
□ 記24小時(shí)尿量
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1.
2.
1.
2.
