急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療
臨床路徑
（2009年版）
一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：
1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；
2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
1.危險分層：根據(jù)患者TIMI風險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。
2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。
3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。
（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。
（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。
4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。
5.保守治療：對于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。
6.改善不良生活方式，控制危險因素。
（四）標準住院日為7-14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。
2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-8天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；
（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；
（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。
（七）選擇用藥。
1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。
5.抗心律失常藥物。
6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。
7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。
8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進行手術(shù)）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。
4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。
1.介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護病房。
2.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。
3.介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。
4.根據(jù)患者病情，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測和IABP支持。
5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
（十）出院標準。
1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。
2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。
3.心電穩(wěn)定。
4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。
3.病情危重。
4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。
二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-14天
發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分
時間
到達急診科（0—10分鐘）
到達急診科（0—30分鐘）
到達急診科（0—60分鐘）
主
要
診
療
活
動
□ 完成病史采集與體格檢查
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外
□ 開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）
□ 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會診
□ 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥
□ 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案
□ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險
需行“急診冠造和血運重建”的高危患者：
□ 向患者及其家屬交待病情和治療措施
□ 簽署“手術(shù)知情同意書”
□ 落實術(shù)前服用足量的抗血小板藥物
□ 腎功能不全者術(shù)前水化
□ 保證生命體征和重要臟器功能
□ 開始“急診冠造和血運重建”治療
□ 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑:
□ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
臨時醫(yī)囑:
□ 吸氧
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖
□ 血清心肌標志物測定
□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢
□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、
□ 建立靜脈通道
□ 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”
長期醫(yī)囑:
□ 非ST抬高心肌梗死護理常規(guī)
□ 一級護理或特級護理
□ 記24小時出入量
□ 臥床
□ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
□ 吸氧
□ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡
□ 靜脈滴注硝酸甘油
長期醫(yī)囑:
□ 同前
□ 急診血運重建治療
臨時醫(yī)囑：
□ 備皮
□ 造影劑皮試
□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜
□ 預(yù)防性抗感染（必要時）
□ 足量使用抗血小板藥物
主要
護理
工作
□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作
□ 靜脈取血
□ 非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī)
□ 特級護理
□ 非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī)
□ 特級護理
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
時間
住院第1天（CCU）
住院第2天（CCU）
住院第3天(CCU)
主
要
診
療
工
作
□ 監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)
□ 觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標志物變化）
□ 上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護強度和治療效果評估
□ 確定下一步診療方案
□ 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥
□ 預(yù)防感染（必要時）
□ 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-48小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建
□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護
□ 觀察患者病情變化
□ 上級醫(yī)師查房：效果評估和診療方案調(diào)整
□ 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄
□ 繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療
□ 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療
□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護
□ 心電監(jiān)測
□ 上級醫(yī)師查房
□ 完成病程記錄
□ 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療
□ 確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄
□ 低危患者在觀察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小時后出院
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)
□ 病危通知
□ 一級護理或特級護理
□ 流食或半流食
□ 吸氧
□ 臥床
□ 保持大便通暢
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）
□ ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合
□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑（必要時）
臨時醫(yī)囑:
□ 心電圖、床旁胸片、超聲心動圖
□ 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物
□ 感染性疾病篩查
長期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)
□ 一級護理或特級護理
□ 臥床或床旁活動
□ 半流食或低鹽低脂普食
□ 重癥監(jiān)護
□ 保持大便通暢
□ 藥物治療同前
臨時醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心肌損傷標志物
長期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)
□ 一級護理或特級護理
□ 臥床或床旁活動
□ 低鹽低脂普食
□ 保持大便通暢
□ 藥物治療同前
臨時醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心肌損傷標志物
主要
護理
工作
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護理
□ 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動
□ 配合急救和診療
□ 生活與心理護理
□ 指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉
□ 生活與心理護理
□ 康復(fù)和二級預(yù)防宣教
□ 辦理轉(zhuǎn)出CCU事項
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
時間
住院第4-6天
（普通病房第1-3天）
住院第7-9天
（普通病房第2-5天）
住院第8-14天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估
□ 確定下一步治療方案
□ 完成上級醫(yī)師查房記錄
□ 完成轉(zhuǎn)科記錄
□ 血運重建術(shù)（PCI或CABG）術(shù)后治療
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥
□ 上級醫(yī)師查房與診療評估
□ 完成上級醫(yī)師查房記錄
□ 預(yù)防并發(fā)癥
□ 再次血運重建治療評估；包括PCI、CABG
□ 完成擇期PCI
□ 復(fù)查相關(guān)檢查
□ 心功能再評價
□ 治療效果、預(yù)后和出院評估
□ 通知患者及其家屬出院
□ 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期
□ 將“出院總結(jié)”交給患者
□ 通知出院處
□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)
□ 二級護理
□ 床旁活動
□ 低鹽低脂普食
□ 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整
長期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)
□ 二級護理
□ 室內(nèi)或室外活動
□ 低鹽低脂普食
□ 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整
臨時醫(yī)囑：
□ 心電圖、超聲心動圖、胸片
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能
出院醫(yī)囑:
□ 改善生活方式
□ 低鹽低脂普食
□ 適當運動
□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素
□ 定期復(fù)查
□ 出院帶藥：β受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑（根據(jù)情況）
主要
護理
工作
□ 心理與生活護理
□ 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動
□ 二級預(yù)防教育
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護理
□ 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動
□ 二級預(yù)防教育
□ 出院準備指導(dǎo)
□ 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費等事項
□ 出院指導(dǎo)
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
