2010 年中國慢病監(jiān)測暨糖尿病專題調(diào)查報告解讀
作者：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 徐瑜 畢宇芳 王衛(wèi)慶 趙文華 寧光
隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等為主的慢性非傳染性疾病已成為影響我國居民健康和經(jīng)濟社會發(fā)展的嚴重挑戰(zhàn)。因此，獲得具有全國代表性的慢性非傳染性疾病的患病率數(shù)據(jù)及其年齡、性別和地域分布，將有助于國家制定慢病防控策略，從而針對性地選擇高危人群，以有效地利用衛(wèi)生資源。
糖尿病是心腦血管疾病的主要危險因素。相比1990年，2010年世界范圍內(nèi)由糖尿病引起的死亡倍增，達到130萬。糖尿病在世界范圍內(nèi)呈流行趨勢。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在第六版IDF糖尿病地圖中估測，2013年全球糖尿病患者達到3.82億，其中80%的患者來自低中收入國家。我國糖尿病患病率近幾年增長迅速。從1980年的低于1%，1994年的2.5%，2002年的2.7%增加至2007年的9.7%。雖然各次調(diào)查采用的糖尿病診斷標準不盡相同，但中國糖尿病患病率正迅速增長這一事實毋庸置疑。
2010年，美國糖尿病學會（ADA）將HbA1c作為診斷糖尿病的標準之一，寫入學會2010年糖尿病診療指南。由于以往的全國糖尿病調(diào)查均未進行HbA1c檢測，因此無法根據(jù)2010年ADA診斷標準估測我國糖尿病患病情況，也無法根據(jù)ADA對糖尿病患者血糖控制良好的定義HbA1c<7.0%估測我國糖尿病控制情況。因此，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、上海市內(nèi)分泌代謝病研究所與中國疾病預防控制中心慢病中心合作開展了2010年中國慢病監(jiān)測暨糖尿病專題調(diào)查。調(diào)查結(jié)果已于2013年9月4日發(fā)表于《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）。（見 JAMA：中國糖尿病患者超一億 約占全球1/3）
2010年中國慢病監(jiān)測暨糖尿病專題調(diào)查樣本選擇的全國代表性
本次調(diào)查在中國疾病預防控制中心全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)的162個監(jiān)測點基礎上開展。這一監(jiān)測系統(tǒng)覆蓋了中國大陸31個省、直轄市和自治區(qū)。在各個監(jiān)測點，調(diào)查采用多階段、分層、整群抽樣方法，選取在各自居住地居住時間≥6個月的18歲及以上居民，旨在選取具有全國代表性的成人樣本。最終參加調(diào)查人數(shù)為98658，總體應答率為90.5%。
基于2010年ADA糖尿病診斷標準的調(diào)查結(jié)果
本次調(diào)查中，所有調(diào)查對象進行空腹血糖和HbA1c檢測，對無糖尿病病史的調(diào)查對象進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血糖檢測。糖尿病和糖尿病前期的定義依據(jù)2010年ADA標準。我國以往開展的糖尿病流行病學調(diào)查多采用空腹血糖和OGTT 2h血糖來診斷糖尿病。本次調(diào)查在具有全國代表性的大樣本人群中首次采用最新的糖尿病診斷標準，除外傳統(tǒng)的血糖檢測，將HbA1c≥6.5%作為診斷標準之一。
調(diào)查結(jié)果顯示，中國成人糖尿病患病率為11.6%（95%可信限CI 11.3%~11.8%，下同），男性和女性分別為12.1%（11.7%~12.5%）和11.0%（10.7%~11.4%），既往已確診糖尿病患病率為3.5%（3.4%~3.6%），新診斷糖尿病患病率為8.1%（7.9%~8.3%）。此外，糖尿病前期患病率為50.1%（49.7%~50.6%），男性和女性分別為52.1%（51.5%~52.7%）和48.1%（47.6%~48.7%）。老年人、城市居民和生活在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的居民糖尿病患病率較高。在所有糖尿病患者中，25.8% （24.9%~26.8%）的患者已接受或正在接受降糖藥物治療；在接受藥物治療的糖尿病患者中，39.7% （37.6%~41.8%）的患者血糖控制良好。由上述診斷標準所得患病率數(shù)據(jù)推測，中國目前可能有多達1.139億成人糖尿病患者，4.934億糖尿病前期人群。提示糖尿病已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。
2010年ADA糖尿病診斷標準增加HbA1c，有助于更多糖尿病患者的早期診斷
需要指出的是，在對各次糖尿病調(diào)查所得患病率進行比較的時候，必須同時考慮各個調(diào)查所采用的診斷方法及診斷標準。實際上，我國歷史上各次糖尿病調(diào)查所采用的診斷方法和診斷標準不盡相同。例如，1980年第一次全國糖尿病調(diào)查使用尿糖作為初篩，尿糖陽性者檢測餐后2h血糖。凡餐后2h血糖在140mg/dl（7.8mmol/L）以上者進行100g OGTT，不同于目前通用的75g OGTT。由于當時尚缺乏世界通用的糖尿病診斷標準，該調(diào)查采用研究協(xié)作組在蘭州會議上制定的糖尿病暫行診斷標準，也不同于目前通用的血糖診斷切點。1994年全國糖尿病調(diào)查使用餐后2h毛細血管血糖作為初篩，凡在120 mg/dl （6.7 mmol/L）以上者進行75g OGTT。該調(diào)查采用1985年世界衛(wèi)生組織（WHO）標準，即空腹血糖≥140 mg/dl（7.8 mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）診斷糖尿病。2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查采用1997年ADA標準，即空腹血糖≥126 mg/dl（7.0 mmol/L）診斷糖尿病，調(diào)查對象未進行OGTT。2007年全國糖尿病調(diào)查在所有無糖尿病病史的調(diào)查對象中進行OGTT，采用1999年WHO標準，即空腹血糖≥126 mg/dl（7.0 mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）診斷糖尿病。而本次2010年糖尿病專題調(diào)查又與以往的糖尿病調(diào)查不同，除外進行傳統(tǒng)的OGTT，所有調(diào)查對象均檢測HbA1c。調(diào)查采用2010年ADA標準，即空腹血糖≥126mg/dl（7.0 mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）和（或）HbA1c≥6.5%診斷糖尿病。要特別提出的是該標準是在1999年WHO標準基礎上，增加了HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的標準之一，這也是本次調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病患病率進一步增長的部分原因。如果繼續(xù)沿用1999年WHO診斷標準，則與我國2007年調(diào)查所得糖尿病患病率相似（9.7%）。
HbA1c是血液紅細胞中的血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，可以反映2~3個月內(nèi)平均血漿葡萄糖濃度，因此被長期用作評估糖尿病患者血糖控制的指標。隨著HbA1c檢測標準化的不斷完善，2009年國際專家委員會推薦采用HbA1c≥6.5%診斷糖尿病。2010年，ADA正式確定將HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的標準之一。2011年，WHO發(fā)布“應用HbA1c診斷糖尿病冶的咨詢報告，正式推薦使用HbA1c≥6.5%診斷糖尿病。大量研究表明，HbA1c≥6.5%與糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展存在密切關聯(lián)。因此，在空腹血糖和OGTT 2h血糖的基礎上，進一步使用HbA1c≥6.5%診斷糖尿病，會有助于早期發(fā)現(xiàn)更多的糖尿病患者，可及早進行干預。
2010年ADA糖尿病前期診斷標準增加HbA1c與降低空腹血糖切點，有助于糖尿病風險增加狀態(tài)的早期提示
本次調(diào)查所得中國成人糖尿病前期率為50.1%，分別由以下3部分組成：空腹血糖6.1~6.9 mmol/L和（或）OGTT 2h血糖7.8~11.0 mmol/L，且HbA1c<6.5%診斷者為15.3%；空腹血糖5.6~6.0 mmol/L且HbA1c<6.5%診斷者為15.7%；僅HbA1c 5.7%~6.4%診斷者為19.1%。
顯然，本次調(diào)查所得糖尿病前期率同以往研究報道差別較大，其中采用2010年ADA診斷標準起到了關鍵作用。2003年，ADA專家委員會將空腹血糖由110 mg/dl（6.1 mmol/L）降低至100 mg/dl（5.6 mmol/L）作為診斷空腹血糖受損的切點。2010年，在血糖基礎上，ADA增加HbA1c 5.7%~6.4%作為診斷糖尿病前期的又一標準。血糖診斷切點的降低以及HbA1c診斷標準的加入，勢必會將一部分原先診斷“正常冶的人群重新歸類為糖尿病前期，而使糖尿病前期患病率增加。如果繼續(xù)沿用1999年WHO診斷標準，調(diào)查所得糖尿病前期率為16.4%。然而，正如ADA在其2010年糖尿病診療指南中指出，糖尿病前期的診斷目的在于強調(diào)被診斷人群發(fā)生糖尿病的高風險性，不應將糖尿病前期視作一種臨床疾病，而應視作糖尿病和心血管疾病的危險因素。事實上，自2010年新的診斷標準提出之后，ADA正逐漸棄用“糖尿病前期”這一專業(yè)術語，代之以“糖尿病風險增加組”來指代那些血糖代謝異常但尚未達到糖尿病診斷標準的高危人群。必須指出的是，糖尿病并發(fā)癥，尤其是糖尿病大血管并發(fā)癥，與血糖水平存在線性關系，并沒有明確的拐點。即使血糖水平在正常范圍內(nèi)，糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生風險仍隨著血糖的升高而增加。因此，較早地提示存在糖尿病風險增加狀態(tài)，對于早期預防以延緩糖尿病與心血管疾病的發(fā)生甚為重要。
糖尿病知曉率和治療率維持較低水平是全球糖尿病防控面臨的共同問題
近年來全球糖尿病的患病率和患病人數(shù)不斷增長，但糖尿病的知曉率和治療率卻維持較低水平。IDF估測，全球3.82億糖尿病患者中，有1.75億（46%）患者尚未得到診斷，其中84%的未診斷糖尿病患者來自低中收入國家。中國的糖尿病知曉現(xiàn)狀亦面臨同樣問題。本次調(diào)查中，新診斷糖尿病占所有糖尿病的70%，即每10個糖尿病患者中有7人并不知曉自身的疾病狀態(tài)。更為重要的是，由于本次調(diào)查是我國歷史上第一次在具有全國代表性的大樣本人群中檢測HbA1c水平，因此首次報道了我國糖尿病患者的血糖控制狀況。由于ADA采用HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準，HbA1c<7.0%作為糖尿病控制標準，由此HbA1c水平在6.5%~6.9%的糖尿病患者即使不接受任何治療（包括生活方式干預），也將被認為血糖控制良好。鑒于此，本調(diào)查僅在接受降糖藥物治療的糖尿病患者中評估了血糖控制狀況。結(jié)果表明，在已接受藥物治療的糖尿病患者中，不到一半的患者血糖控制達標。因此可見，我國糖尿病的防控工作面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。
由糖尿病引起的心血管疾病、中風、慢性腎病、失明、截肢等多種并發(fā)癥對患者本人及其家庭帶來了極大的身心和經(jīng)濟負擔。近期研究還發(fā)現(xiàn)，癌癥和認知功能障礙在糖尿病患者中亦顯著增加。對整個國家而言，糖尿病帶來的社會和經(jīng)濟負擔尚難以估量。除外糖尿病及其并發(fā)癥所產(chǎn)生的巨大醫(yī)療開支，由于糖尿病患者年齡多在40~60歲，為社會生產(chǎn)力的中堅力量，患糖尿病帶來的沖擊將進一步影響國家經(jīng)濟的發(fā)展。從公共衛(wèi)生角度，由于70%的糖尿病患者并不知曉自身的疾病狀態(tài)，如何有效篩查，使廣大民眾能夠盡早發(fā)現(xiàn)疾病，將是糖尿病公共衛(wèi)生的重點之一。
另外，在廣泛開展面向大眾的健康教育與健康促進行動的同時，不僅要重視糖尿病患者的早期診治，更應關注最可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，即糖尿病前期人群，重點實施預防控制策略。我們要從整個人群層面積極推進生活方式干預，減少糖尿病發(fā)生發(fā)展的危險因素，如限制高熱量、高脂肪以及高鹽飲食，多吃新鮮水果和蔬菜，多吃含纖維素和不飽和脂肪酸的食物，減少碳酸飲料攝入，積極控制體重；盡早戒煙，適當增加體力活動；對于40歲以上、超重或肥胖、常年不良生活方式或具有糖尿病或心血管疾病家族史的高危人群，必須定期檢測血糖，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病?？傊?，我們需要努力創(chuàng)造一個促進健康的環(huán)境，提高疾病早期預防的意識，鼓勵自我管理，加強公共衛(wèi)生服務，才能切實有效地做到糖尿病的早預防早治療。
（來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志2014年3月第30卷第3期）
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