高 妍
北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(100034)
甲狀腺功能減退癥(下稱甲減)是指甲狀腺激素不足致機(jī)體代謝活動(dòng)下降的臨床綜合征。成年起病者稱成人甲減。重者為粘液性水腫，粘蛋白沉積于組織、細(xì)胞內(nèi)及間質(zhì)，皮膚和肌肉最明顯。男女皆有，可發(fā)生于任何年齡，但中年以后女性更為多見，有報(bào)告婦女患病率達(dá)5‰-13‰，但若包括無臨床癥狀的亞臨床甲減，患病率至少要增加1倍。
1 成人甲減發(fā)生的原因
1.1 原發(fā)性甲減或甲狀腺性甲減 為甲狀腺本身疾病所引起，是甲減最常見的原因。由于血中甲狀腺激素水平降低，對垂體反饋抑制作用減弱，致血中垂體促甲狀腺激素(TSH)增高。
1.1.1 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是最常見的引起自發(fā)進(jìn)展原發(fā)性甲減的原因，又稱橋本病、自身免疫性甲狀腺炎或Hashimoio甲狀腺炎。多見于30歲以后婦女。年輕患者常有甲狀腺腫大，年老者甲狀腺多萎縮而不能觸及。腺體淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化，致甲狀腺激素合成障礙。
自身免疫性甲狀腺炎存在體液免疫和細(xì)胞免疫作用的異常。血中有抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，前者可能無生物活性，但TPOAb具有細(xì)胞毒性作用，TPOAb過去稱抗微粒體抗體，其在細(xì)胞表面與抗體反應(yīng)，發(fā)生細(xì)胞毒性。病人血清中還存在阻斷TSH結(jié)合到甲狀腺細(xì)胞的抗體(TBII)以及刺激甲狀腺生長的抗體。由于抗體類型和數(shù)量不等，以致甲狀腺功能紊亂程度和甲狀腺腫大程度有明顯的個(gè)體差異。
細(xì)胞免疫因素表現(xiàn)為T細(xì)胞產(chǎn)生移動(dòng)抑制因子MIF，抑制性T淋巴細(xì)胞缺陷、數(shù)量減少。病人T淋巴細(xì)胞抑制其B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗甲狀腺抗體的作用受損，T殺傷細(xì)胞數(shù)目增加。
自身免疫性甲狀腺炎病人常有自身免疫性甲狀腺疾病家族史，親屬中格雷夫斯(Graves)病發(fā)生率較高，家族中甲狀腺自身抗體陽性率可高達(dá)50％，本病易發(fā)生在HLA-DR3和HLA-DR5類型者，體內(nèi)常有針對其他內(nèi)分泌腺的自身抗體或合并其他內(nèi)分泌腺功能不足，為自身免疫多腺體綜合征。
自身免疫性甲狀腺炎的自然經(jīng)過極不一致，不論有無甲狀腺腫大，最終多可發(fā)展為甲減，僅極少數(shù)可恢復(fù)正常。甲狀腺萎縮及有亞臨床甲減者每年有5％-25％發(fā)展為明顯的臨床甲減。服甲狀腺激素可使腫大甲狀腺縮小。
1.1.2 產(chǎn)后暫時(shí)性甲減 可能是較輕的慢性自身免疫性甲狀腺炎。發(fā)生在產(chǎn)后1年內(nèi)，多在產(chǎn)后3-6月發(fā)生甲減，輕度甲狀腺腫大，血清TPOAb可陽性，數(shù)月后恢復(fù)，再次好娠易復(fù)發(fā)。
1.1.3 放射性131I治療引起甲減 格雷夫斯病經(jīng)過131I治療第一年甲減發(fā)生率5％-10％。以后每年增加0.5％-2％。甲減的發(fā)生與藥物劑量有關(guān)，也與甲狀腺自身免疫損害有關(guān)。甲狀腺瘤及多結(jié)節(jié)甲狀腺腫甲亢病人，在131I治療后發(fā)生甲減者不多，這是因?yàn)橹委煏r(shí)亢進(jìn)以外的甲狀腺組織萎縮，不濃聚131I，另外與這種病人多無自身免疫甲狀腺損害有關(guān)。
頸外放射治療淋巴瘤、喉癌、鼻咽癌等也可引起甲減，這與放射劑量有關(guān)，大于40Gy時(shí)，數(shù)月、數(shù)年后可發(fā)生明顯甲減。
1.1.4 甲狀腺次全切除術(shù)后 格雷夫斯病甲狀腺次全切除術(shù)后發(fā)生甲減在第一年最多，以后發(fā)生者多見于有自身免疫性甲狀腺炎者。甲狀腺全切引起甲減發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月。
131I治療及甲狀腺次全切除術(shù)后的病人，短期內(nèi)均可發(fā)生數(shù)周至數(shù)月的暫時(shí)性甲減，可能因TSH長期受抑制，需經(jīng)一段時(shí)間才能恢復(fù)。其正常反應(yīng)可以刺激剩余的甲狀腺組織恢復(fù)代償功能，從而維持血中甲狀腺激素水平。
1.1.5 其他原因 偶爾可因甲狀腺淋巴瘤、淀粉樣變性、Riedel(纖維性)甲狀腺炎等造成甲減。1.1.6 碘缺乏、碘過量及抗甲狀服藥物 如丙基硫氧密啶、他巴唑、碳酸鋰等影響甲狀腺激素的合成。
l.2 繼發(fā)性甲減 包括垂體性及下丘腦性甲減，后者又稱三發(fā)性中減。繼發(fā)性甲減比原發(fā)性甲減少見，見于顱腦創(chuàng)傷、腫瘤及浸潤性病變。垂體無功能性腫瘤、功能性大腺瘤、顱咽管瘤以及因分娩大出血致垂體前葉缺血性壞死(Sheehan病)是較常見的原因。繼發(fā)性甲減時(shí)，血中甲狀腺激素水平降低，促甲狀腺激素亦低。少數(shù)病人基礎(chǔ)TSH值不低，可因免疫反應(yīng)使TSH上升，但并無生物活性。三發(fā)性甲減注射TRH能使有生物活性的TSH上升，繼發(fā)性則無反應(yīng)。
1.3 甲狀腺激素拮抗 由于受體或受體后缺陷使周圍組織對甲狀腺激素不反應(yīng)或反應(yīng)下降，稱甲狀腺激素拮抗，盡管血中甲狀腺激素水平高于正常、但仍不能維持功能，而出現(xiàn)甲減臨床表現(xiàn)。完全性拮抗時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重甲減。
2 成人甲減的臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)差異很大。一些病人無臨床癥狀僅表觀為TSH上升稱亞臨床甲減。由于大多數(shù)器官、系統(tǒng)的功能活動(dòng)與甲狀腺激素有關(guān)，甲狀腺激素缺乏時(shí)，出現(xiàn)一系列功能減退的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有粘液性水腫昏迷，危及生命。
2.1 一般表現(xiàn) 早期的一些表現(xiàn)如疲乏、困倦、便秘和皮膚干燥，不具特異性，常誤為衰老，容易忽視。以后癥狀逐漸加重，如動(dòng)作緩慢、反應(yīng)遲鈍、明顯怕冷、浮腫、聲嘶等。自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減癥狀發(fā)展緩慢，但甲狀腺次全切除術(shù)后或應(yīng)用131I治療者，甲減發(fā)生可較迅速，病人能陳述起病時(shí)間。繼發(fā)性甲減臨床表現(xiàn)常不如原發(fā)性者嚴(yán)重，多伴有其他腺體功能減退等表現(xiàn)。
2.2 皮膚及面容 皮膚粗厚干燥無汗，發(fā)涼。面部和下肢粘液性水腫。 表情淡漠。皮膚蒼黃，系因貧血、皮膚血流減少、粘液性水腫、胡蘿卜素轉(zhuǎn)換成維生素A減少而使其在血中濃度增高所致。眼瞼浮腫、瞼裂小、鼻大、唇厚、頭發(fā)干脆、眉毛外1/3脫落、指甲厚脆，呈特征性的粘液性水腫外貌。
2.3 神經(jīng)系統(tǒng) 腦血流減少，腦缺氧，腦細(xì)胞萎縮、退行性變。大腦功能減退。注意力、理解力和記憶力均下降，疲勞，嗜睡或失眠，眩暈，焦慮，易激惹、可極度抑郁，有時(shí)躁狂呈精神病樣表現(xiàn)。聽力下降，言語緩慢、遲疑，腱反射遲鈍?？梢蛑車窠?jīng)粘液性水腫發(fā)生神經(jīng)病變或因小腦功能異常發(fā)生共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫。腦脊液檢查蛋白略增加，腦電圖α波活動(dòng)減低，曲線平坦。
2.4 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 動(dòng)作緩慢而笨拙。自感無力、易疲勞，下肢遠(yuǎn)端肌肉更明顯。肌肉痛、僵硬，假性肌肥大，有時(shí)發(fā)生肌痙孿、跟膜反射時(shí)間延長，肌肉改變主要為粘液性水腫，肌肉纖維肥大、肌漿等丟失和肌細(xì)胞退化。血中CPK、LDH、AST增高，同工酶檢查證實(shí)主要是來自橫紋肌。關(guān)節(jié)發(fā)僵，滑膜增厚、滲出，關(guān)節(jié)痛。膝關(guān)節(jié)最常受累。
2.5 心血管系統(tǒng) 心肌收縮力下降，心率減慢，心音遙遠(yuǎn)、低鈍。心博出量減少，皮膚、腦、腎血流量下降，外周組織需氧減少，動(dòng)靜脈氧差正常。血壓高者發(fā)生甲減時(shí)可下降，甲狀腺激素替代治療后血壓升高。心電圖除有心動(dòng)過緩?fù)?，P波及QRS波低電壓。
甲減心臟病：粘液性水腫病人因心肌及間質(zhì)粘液性水腫，傳導(dǎo)系統(tǒng)功亦可受累，心包積液相當(dāng)常見。老年及病程久者可發(fā)生甲減心臟病。其表現(xiàn)如下。
2.5.l 心臟大:臨床體檢、X線檢查發(fā)現(xiàn)心臟大，或由于心臟擴(kuò)大，或由于心包積液引起。心包積液發(fā)生緩慢、加之代謝率低，耗氧減少，雖量多但心包填塞癥狀(呼吸困難、頸靜脈怒張)不突出為其特點(diǎn)；少量積液應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查可以診斷。積液中蛋白含量高，多膽固醇結(jié)晶，常呈亮黃色，比重高，細(xì)胞成分不多。
2.5.2 心力衰竭 左右心均可受累，但由于耗氧量低，心衰并不常見。
2.5.3 心律紊亂 除心動(dòng)過援外，可有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。
2.5.4 EKG ST段移位及T波異常。
2.5.5 心臟收縮時(shí)間間期 總收縮時(shí)間延長，左室射血時(shí)間(LVET)縮短，射血前間期(PEP)延長，PEP/VET 上升，是甲減心臟病敏感的診斷指標(biāo)。
有上述任何一種改變的甲減患者，除外其他心臟病，應(yīng)用甲狀腺激素替代治療后，如明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常則為甲減心臟病。血清酶增高并非一定是心肌病變引起，心肌同工酶測定更有意義。甲減可致血中膽固醇增高及甘油三酯增高，并且甲減患者常伴有冠心病以及心絞痛發(fā)作。但甲減可使心絞痛癥狀減輕，替代治療后心絞痛加重。甲減是否引起冠心病及加速血管硬化并無一致意見。
2．6 呼吸系統(tǒng) 呼吸頻率減慢，換氣反應(yīng)減弱。呼吸肌無力，呼吸中樞受抑制，最大呼吸能力及換氣均下降。呼吸功能障礙，鼻粘膜水腫，喉水腫以及大舌可致梗阻性睡眠呼吸暫停。腦缺氧是粘液性水腫發(fā)生昏迷的—個(gè)重要原因。
聲帶水腫增厚，聲音嘶啞、低沉，胸腔積液也常見。
2．7 腎臟 腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降。腎小球及腎小管基底膜增厚，腎小管細(xì)胞腫脹。有輕度蛋白尿，濃縮功能稍差，但BUN和肌酐正常，血電解質(zhì)基本正常。血管通透性增加，淋巴回流減少，總體水和鈉有潴留現(xiàn)象。水負(fù)荷時(shí)，排水障礙。給水過量易發(fā)生水中毒。
2．8 胃腸道 胃腸蠕動(dòng)緩慢、排空時(shí)間延長，胃酸分泌減少，抗壁細(xì)胞抗體陽件。病人感腹脹、惡心、食欲不振、便秘，重癥發(fā)生巨結(jié)腸以及腸梗阻。腹水也常見、甚至是較早期的癥狀。
血清酶高，但肝功能多正常。 吸收不良?？芍氯~酸、維生素B12缺乏。
2．9 物質(zhì)代謝 產(chǎn)熱減少，代謝率降低，明顯怕冷，體溫低攝食少而體重不減或增加。
糖利用正常，口服糖刺激胰島素分泌正常，但外源性胰島素代謝慢，容易蓄積引起過量。 脂蛋白降解減慢，血脂升高，LDL增高。
各種藥物在體內(nèi)降解減慢，用量不可過大，易發(fā)生中毒，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥時(shí)需慎重。
2．10 血液系統(tǒng) 貧血較常見，多較輕，血紅蛋白很少低于100g/L,大細(xì)胞性、小細(xì)胞性或正常細(xì)胞性貧血均可發(fā)生?？捎屑谞钕偌に厝狈?，血紅蛋白合成受損；月經(jīng)過量、鐵丟失過多以及胃腸道鐵吸收障礙；腸吸收不良，葉酸及維生素B12缺乏以及惡性貧血等病因。后者可有維生素B12缺乏以及自身免疫疾病的原因。
2．11 內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲減時(shí)常有泌乳素增高，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生停經(jīng)溢乳，蝶鞍增大，但在甲減替代治療后可消失。糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生及降解均減少，尿中代謝產(chǎn)物下降，血中糖皮質(zhì)激素水平正常，應(yīng)激時(shí)也能增加。但有自身免疫多腺體綜合癥時(shí)皮質(zhì)醇亦可減少。FSH和LH分泌周期受干擾，月經(jīng)不規(guī)律、無排卯，月經(jīng)量多。
2．12 甲狀腺腫 可能是甲減的首發(fā)表現(xiàn)、也可粗略估計(jì)甲減的原因。例如橋本病有甲狀腺腫時(shí)，腫大不均勻，質(zhì)硬。而萎縮型則甲狀腺不能觸及。碘缺乏者可有甲狀腺腫大。繼發(fā)性甲減一般無甲狀腺腫大。
甲狀腺功能減退癥的臨床及進(jìn)展
顏 純（北京兒童醫(yī)院100045）
甲狀腺功能減退癥(下稱甲減)多發(fā)生在兒童時(shí)期，稱為先天性甲減。它是由于甲狀腺激素分泌減少而引起的一系列臨床癥狀。
甲狀腺激素在體內(nèi)的生理作用極為廣泛，除產(chǎn)熱維持體溫外，還可影響到全身各系統(tǒng)的功能，尤其對出生前后神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和出生后的生長尤為重要。
甲狀腺激素的分泌除由甲狀腺本身的發(fā)育決定外，還受垂體、下丘腦分泌的激素調(diào)節(jié)和刺激。下丘腦分泌促甲狀腺素釋放激素(TRH)，促進(jìn)垂體分泌促甲狀腺素（TSH），再刺激甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素(T3、T4)、后者對垂體、下丘腦又有負(fù)反饋抑制作用從而達(dá)到生理平衡。
先天性甲減有兩種，一為由于甲狀腺發(fā)育不全、異位和甲狀腺內(nèi)酶的缺陷等甲狀腺本身的原因，使甲狀腺素的產(chǎn)生減少，臨床上稱為原發(fā)性甲減；另一種是由于下丘腦-垂體發(fā)育不全，缺少TRH或TSH，不能刺激甲狀腺產(chǎn)生甲狀腺素而引起的甲減，稱為繼發(fā)性甲減。繼發(fā)性甲減患病率很低，約為1：100 000活產(chǎn)嬰、而由于甲狀腺本身的原因引起的先天性甲減的發(fā)生患為1：4000-1：5000活產(chǎn)嬰。
先天性甲減若在出生時(shí)不能診斷，生后數(shù)月即出現(xiàn)甲減的典型癥狀，臨床表現(xiàn)為：①神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙。嬰兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，正常嬰兒的“3翻、6坐、8爬”等發(fā)著落后。對外周事物反應(yīng)慢，不會(huì)認(rèn)人，不會(huì)說話；對疼痛感覺遲鈍，少哭，多睡。②生長發(fā)育障礙。身高不長或開始有長高，1-2歲又停滯不長，骨路發(fā)育落后。③逐漸出現(xiàn)特殊面容。頭大，頸短，臉面蒼黃，胖腫，眼裂距寬，鼻梁短，口唇厚，舌大而伸出，頭發(fā)稀少，黃而干，表情呆板、淡漠，對事物無反應(yīng)，身體軟，腹大有臍疝，皮膚干粗，步態(tài)不穩(wěn)，脊椎彎曲 ④代謝低。體溫低，脈博慢，怕冷。⑤貧血貌，心音低鈍，心律緩慢，心臟擴(kuò)大，心電圖可見低電壓，T波平坦等異常。⑥消化系癥狀。食欲差，喂養(yǎng)困難，腹脹，便秘，大便干燥。⑦呼吸系癥狀。由于舌大阻塞咽喉而呼吸困難，張口呼吸。
新生兒甲減時(shí)以上癥狀還不明顯，有時(shí)見到過期產(chǎn)兒(妊娠42周才生產(chǎn))，其出生體重大(＞4kg)，生后不會(huì)吞咽、嘔吐，喂養(yǎng)困難，黃疸期延長，腹脹，便秘，有臍疝等。這些癥狀并非持異性的，若3或4個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，可以懷疑為先天性甲減。
由于先天性甲減在生后不能立即診斷和治療，生后3個(gè)月再開始治療，常會(huì)遺留智力低下的后遺癥。
目前多數(shù)國家全面開展了對新生兒甲減的篩查，以便及早確診甲減并及時(shí)治療，可防止絕大多數(shù)甲減引起的智力低下。篩查有兩種方法、一種是測甲狀腺素T4為主，需要時(shí)再測TSH；一種是以測TSH為主，需要時(shí)再測T4。當(dāng)然同時(shí)測T4及TSH最準(zhǔn)確，可免去漏診和誤診，但是經(jīng)費(fèi)和人力則增加l倍。因此多數(shù)國家是以一種為主。美國是用T4試驗(yàn)，歐洲、日本等是以TSH試驗(yàn)為主。
新生兒出生后30分鐘內(nèi)血中TSH迅速上升達(dá)60-80mU/L，然后緩慢下降，5-7日后降至＜5mU/L。隨著TSH的升高，24小時(shí)內(nèi)T4上升達(dá)193-245nmol/L(15-19ug/d])，T3達(dá)462nmol/L(300ng/m1)，此現(xiàn)象稱“生理性甲狀腺功能亢進(jìn)”。對于新生兒的甲狀腺功能的特點(diǎn)必須了解和熟記，避免誤診為新生兒甲亢。
用T4試驗(yàn)做新生兒甲減篩查，如T4正常有漏掉TSH增高所致代償性甲減的弊病，但這種情況只發(fā)生在先天愚型的病兒。如測TSH亦可漏掉下丘腦-垂體性甲減、先天性甲狀腺結(jié)合球蛋白缺乏的可能。
測T4篩查甲減時(shí)，用濾紙片浸滿血，于生后2-3天取血，T4值大于正常均值加2倍標(biāo)準(zhǔn)差(x±2s)時(shí)為正常。若低于(x±2s)時(shí)為低T4，應(yīng)加測TSH。當(dāng)?shù)蚑4而TSH值在正常高限(20-25mU/L)時(shí)應(yīng)重復(fù)測1次，TSH＞25mU/L時(shí)應(yīng)找兒科內(nèi)分泌醫(yī)生咨詢，如為出生低體重兒(＜1.5kg)，復(fù)查率較正常新生兒高17-35倍。具體篩查方法見圖1、表1。
由于新生兒甲狀腺功能篩查可使甲減得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和適當(dāng)?shù)闹委煛?div style="height:15px;">
T4低、TSH正常，出生后2-3同時(shí)復(fù)查T4正常，考慮為暫時(shí)性甲減。其原因不明，也可能是技術(shù)誤差，新生兒一切正常，T4平均82.4±30.9nmol/L(6.4±2.4ug/dl)，TSH＜20mU/L，觀察至兒童期亦無甲減表現(xiàn)。
出生低體重兒常見有T4低，TSH正常，特別在生病時(shí)T4、T3均低，醫(yī)生需鑒別是真甲減或是生病時(shí)為減低器官代謝率的一種保護(hù)機(jī)制。病兒可有各種癥狀，如黃疸期時(shí)間延長，活動(dòng)少，嗜睡，便秘，水腫或哭聲粗，此時(shí)應(yīng)給予短期治療，測游離T4對明確診斷有幫助。
垂體－下丘腦性甲減發(fā)病率很低，表現(xiàn)T4低，TSH正常，可能有低血糖、持久黃疸、小陰莖、腦中線發(fā)育不良及缺陷等癥狀，應(yīng)對病人的垂體功能進(jìn)行全面的檢查。
先天性甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)缺乏癥是X染色體連鎖顯性遺傳。新生兒長期T4低、TSH正常，無甲減表現(xiàn)或垂體功能低下的征象，應(yīng)懷疑TBG缺乏。測游離T4正常，可避免誤診為甲減，亦不需要治療。
當(dāng)T4低、TSH增高時(shí)最常見的為原發(fā)性甲減，對病兒必須及時(shí)治療，病因可能為甲狀腺不發(fā)育。當(dāng)TSH＞60mU/L時(shí)，應(yīng)做甲狀腺99mTc掃描，可排除甲狀腺發(fā)育不全或甲狀腺異位。
甲減的治療 國外用合成的甲狀腺素治療，用量5-lOmg/kg.d)，使血T4維持正常129-193nmol/L(10-151ug/dL)。一般不主張單用T3治療。國內(nèi)用甲狀腺片治療新生兒甲減用量5-10mg/d，隨著年齡的增長同時(shí)監(jiān)測血中T4和TSH以調(diào)整劑量，使T4和TSH均在正常范圍(T4在129nmol/L左右，TSH＜10mU/L)長期治療。如果懷疑不是永久性甲減、也需要治療到2-3歲以后，停藥1個(gè)月復(fù)查甲狀腺軸的功能，確定是否需要繼續(xù)治療。
甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢宣
汪寅章 中國人民解放軍總醫(yī)院(100853)
甲狀腺功能減退癥[下稱甲減)的實(shí)驗(yàn)室檢查主要是甲狀腺功能檢查，包括血清總甲狀腺素（TT4）、血清總?cè)饧紫僭彼?TT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)及血清促甲狀腺素(TSH)五項(xiàng)測定[下稱甲功五項(xiàng))；其次是病因?qū)W實(shí)驗(yàn)檢查、主要是甲狀腺自身抗體檢測，包括抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和抗甲狀腺細(xì)胞微粒體抗體（TMA）。
1 甲減肥時(shí)垂體-甲狀腺軸功能改變
在生理狀態(tài)下，下丘腦分泌促甲狀晾素釋放激素（TRH），促進(jìn)垂體TSH分泌，TSH又刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素[T4和T3)。進(jìn)入血循環(huán)的T4和T3絕大部分與血漿蛋白結(jié)合為結(jié)合激素。主要結(jié)合蛋白是甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)。末結(jié)合的游離激素含量甚徽，F(xiàn)T4約占TT4的0.04%，F(xiàn)T3約占TT3的0.4%。唯有這微量的游離激素具有生物活性，可促進(jìn)靶細(xì)胞的代謝和抑制垂體分泌TSH，即負(fù)反饋?zhàn)饔谩Ｆ渲蠪T3是甲狀腺激素的主要活性成分。雖然大量的結(jié)合激素?zé)o活性作用，但起著重要調(diào)節(jié)作用。當(dāng)甲狀腺分泌T4、T3減少時(shí)，結(jié)合的T4、T3即游離出來，補(bǔ)充下降的FT4和FT3。當(dāng)甲狀腺分泌T4、T3多時(shí)，結(jié)合激素隨之增加，以避免FT4、FT3的升高，從而使血循環(huán)中游離激素保持恒定水平。
在原發(fā)性甲減時(shí)，由于甲狀腺病損，T4、T3分泌持續(xù)減少，導(dǎo)致血清TT4、TT3、FT4及FT3降低，同時(shí)，由于對垂體的反饋抑制作用減弱、TSH分泌增多，出現(xiàn)高TSH血癥。
在繼發(fā)性甲減中，由于下丘腦-垂體的病損，TSH分泌減少，使甲狀腺分泌T4、T3降低。盡管對垂體反饋抑制作用減弱，但不能刺激已受損的垂體分泌TSH，所以在低血清甲狀腺激素同時(shí)，不伴高TSH血癥。
2 甲功五項(xiàng)簡介
2．1 血清TT4和TT3測定 國內(nèi)普遍采用放射免疫分析法（放免法）、少數(shù)單位應(yīng)用其他免疫分析方法。雖然測定的是血清總激素水平，但實(shí)際上主要反映結(jié)合激素水平，因此極易受結(jié)合蛋白的影響。凡引起TBG升高的因素，如雌激素(口服避孕藥)、妊娠等，可使TT4、TT3升高；凡導(dǎo)致TBG下降的因素，如雄激素、皮質(zhì)激素及低蛋白血癥等，可使TT4、TT3降低。有些藥物，加乙酰水楊酸(阿司匹林)、保泰松、苯妥英鈉等，雖不影響TBG濃度，但干擾T4、T3與TBG結(jié)合，使結(jié)合激素減少，導(dǎo)致TT4、TT3降低。
2．2 FT4、FT3測定 國內(nèi)多數(shù)采用放免法。它反映血循環(huán)中有生物活性的游離激素水平，可以避免TBG的干擾。不過有些試劑盒受血漿白蛋白濃度影響頗大，隨血漿白蛋白濃度高低而升降。另外，有的試劑盒還不能完全避免TBG的干擾，在TBG濃度變化大時(shí)(如妊娠或低蛋白血癥等)仍可引起FT3或FT4的假性升高或降低，所以在分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)了解所用試劑盒的特性。
2．3 血清TSH的測定 目前所采用的測定方法有放免法及高靈敏度的免疫放射分析法（IRMA）兩種。前者方法靈敏度低(0.5-1.0mU/L)，只能區(qū)分出高TSH血癥病人(原發(fā)性甲減)；后者靈敏度高(0.0l-0.05mU/L)、特異性好，既可區(qū)分出高TSH水平病人，也可區(qū)分出低TSH水平病人(甲亢)，是目前反映甲狀腺功能狀態(tài)較準(zhǔn)確的方法。但在妊娠期，特別是頭3個(gè)月，由于血循環(huán)中存在極高水平的胎盤絨膜促性腺激素(HCG)，可以干擾本法測定，導(dǎo)致測定結(jié)果假性降低，本文下面提及的TSH測定均指IRMA法。
過去應(yīng)用較多的T3樹脂攝取率及T4游離指數(shù)測定，間接反映甲狀腺功能狀態(tài)，并能部分糾正TBG對TT4和TT3的測定影響。因其準(zhǔn)確性和特異性較差，隨著FT3、FT4及IRMA法TSH測定的推廣應(yīng)用，這種方法已逐漸被廢棄。同樣，甲狀腺吸131I率測定，曾是廣泛采用的甲狀腺功能試驗(yàn)、現(xiàn)已被準(zhǔn)確性高、特異性好、更簡便的體外測定方法-甲功五項(xiàng)所取代。除了少數(shù)病人，如甲狀腺激素合成酶缺陷引起甲狀腺腫大病人外，作為甲狀腺功能試驗(yàn)已不必做它。
3 甲減時(shí)甲功五項(xiàng)改變
在甲減的不同階段，甲功五項(xiàng)測定結(jié)果有所不同，掌握其特點(diǎn)，可以提高診斷的準(zhǔn)確性。
3．1 早期或亞臨床(代償)期甲減 此階段首先出現(xiàn)TT4及FT4降低，尤其以TT4為最敏感。原發(fā)性甲減病人伴有血清TSH顯著升高；繼發(fā)性甲減病人血清TSH水平可以降低，但多數(shù)病人往往在正常范圍。血清TT3及FT3仍維持在正常范圍，甚至因?yàn)榇鷥斪饔?，TT3和FT3可以輕度升高。臨床上無甲減癥狀。
3．2 臨床表現(xiàn)(失代償)期甲減 典型表現(xiàn)是TT4、FT4、TT3及FT3均顯著降低。在原發(fā)性甲減中、伴有很高的TSH水平，往往大于50mU/L。在繼發(fā)性甲減病人，仍有相當(dāng)數(shù)量病人血清TSH水平不低于正常，甚至可以略有升高。然而注射TRH(TRH興奮試驗(yàn))后不能使血清TSH升高，表明垂體貯備功能喪失。
3．3 甲減病人替代治療后 甲減病人用甲狀腺片（動(dòng)物甲狀腺干粉）治療后，血清TT3及FT3迅速回升，而TT4及FT4上升緩慢，甚至病人甲減癥狀已消除，TT4及FT4已達(dá)正常水平，TT4和FT4仍可低于上常。這是因?yàn)榧谞钕倨兄饕械腡4和T3吸收人體內(nèi)后，其中50％以上的T4轉(zhuǎn)化為T3，而發(fā)揮作用。原發(fā)性甲減病人血清TSH水平回落與TT3、FT3上升水平基本相同。所以判斷治療效果時(shí)應(yīng)著重觀察TT3、FT3及TSH水平的變化。
4 甲減的實(shí)驗(yàn)空鑒別診斷
許多全身性非甲狀腺引起的急、慢性病，如嚴(yán)重的冠心病、心肺功能衰竭等可致TT3及FT3降低，即低T3綜合征。嚴(yán)重的肝、腎功能障礙及低蛋白血癥等，不但使TT3、FT3降低，而且也可導(dǎo)致TT4、FT4降低酷似甲減。但這些病人不伴高TSH血癥常有γT3增高，可與原發(fā)性甲減鑒別。與繼發(fā)性甲減鑒別，有時(shí)比較困難。TRH興奮試驗(yàn)有助鑒別診斷，注射TRH300ug后無TSH升高反應(yīng)，則支持繼發(fā)性甲減診斷。
5 TGA和TMA測定
慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(又稱橋本病)是成人甲減常見病因之一，也是可以通過對血清TGA、TMA的甲狀腺自身抗體檢測確診的病。
兩抗體測定方法有放免法和其他免疫分析法。甲減病人中放免法血清抗體結(jié)合率TGA＞3D％、TMA＞2D％支持橋本病診斷。若抗體結(jié)合率TGA＞50％，TMA＞40％是橋本病的有力依據(jù)，但在本病的非活動(dòng)期，TGA和TMA也可在正常范圍。因此，診斷本病應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查。
另外，國內(nèi)不少單位采用的甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查法，若發(fā)現(xiàn)有較多的或成堆的淋巴細(xì)胞浸潤，甚至形成生發(fā)中心、呈小渦輪結(jié)構(gòu)，有退化休止細(xì)胞等，也有助于橋本病的診斷。
甲狀腺功能減退癥的診斷與鑒別診斷
戴為信
北京協(xié)和醫(yī)院(100730)
l 診斷
1．1 主訴 成人甲狀腺功能減退癥[下稱甲減)臨床上突出的癥狀是乏力、怕冷、無汗、全身浮腫、納差、但體重增加、便秘、嗜睡、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、月經(jīng)量多。
有些甲減患者臨床上無癥狀，或僅因甲狀腺腫大而就診，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血清甲狀腺激素在正常范圍、但血清促甲狀腺激素(TSH)明顯升高，我們將這些患者稱為“亞臨床甲減”、這些患者只有通過血清TSH測定才能被發(fā)現(xiàn)。
1．2 體檢 神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、面色蒼黃，頭發(fā)干脆、缺少光澤，眉毛外1/3脫落，唇厚舌大，聲音嘶啞，皮膚干而粗糙，皮膚溫度低，甲狀腺腫大(也可不腫大)，常合并心包積液，心臟大、心音低鈍，胸腔積液也較常見，肺上界抬高及肺底活動(dòng)度減低。神經(jīng)系統(tǒng)檢查表現(xiàn)腱反射減低，跟腱反射弛緩期延長。
1．3 實(shí)驗(yàn)室檢查
1.3.1 X線 重癥甲減患者常表現(xiàn)漿腹腔積液，其中以心包積液最為重要，積液持征X線表現(xiàn)心臟呈球形向兩側(cè)擴(kuò)大，胸腔積液以右側(cè)為多見。
1.3.2 心電圖 心電圖變化最常見的為低電壓、竇性心動(dòng)過繃、T波平坦或低平，偶見P-R間期延長、QRS波增寬。
1.3.3 血清TSH測定 垂體TSH與血清甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)有十分精細(xì)的反饋調(diào)節(jié)，血清T4與T3下降必然導(dǎo)致垂體TSH分泌增多。亞臨床甲減的血清T4與T3雖然正常，TSH已表現(xiàn)升高，血清TSH升高是原發(fā)性甲減的早期實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。臨床上的甲減95％是原發(fā)性甲減，所以血清TSH升高對原發(fā)性甲減診斷是十分?jǐn)?shù)感而可靠的。目前市場上出售的TSH藥盒的敏感度不好，不能區(qū)分TSH的正常下值與病理性的TSH下降，所以對繼發(fā)于下丘腦或垂體病變引起的甲減，必須采用高敏感高特異的免疫發(fā)光測定降低的血清TSH才能診斷。
1.3.4 血清甲狀腺激素測定 無論是原發(fā)或者繼發(fā)甲減，血清總T4與總T3值都明顯低于正常范圍，而外周抵抗性甲減的血清T4與T3卻是升高的，但后者十分罕見，至今世界上報(bào)道不足40例。在分析血清T4與T3結(jié)果時(shí)有兩點(diǎn)要提請注意的：①由于血清T4完全來自甲狀腺，血清T320％來自甲狀腺，80％來自T4在外周轉(zhuǎn)化，所以血清T4水平比T3能更真實(shí)地反映甲狀腺腺體功能，對甲減診斷也是血清T4比T3更特異更可靠。②生理狀態(tài)下血清甲狀腺激素絕大多數(shù)(99％)與血中蛋白質(zhì)結(jié)合，主要與甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合。一些生理與非甲狀腺疾病的病理情況會(huì)影響TBG功濃度，如妊娠、口服避孕藥會(huì)使血TBG升高；而雄激素治療、腎病綜合征會(huì)使血TBG下降；血TBG的變化必然會(huì)影響血清T4與T3的結(jié)果，但并不影響游離T4與游離T3的水平，而發(fā)揮生理效應(yīng)的恰恰是激素的游離部分。所以對具有影響血TBG水平因素的患考，應(yīng)測定血游離T4、T3或FT4I(游離甲狀腺素指數(shù))幫助診斷。
1.3.5 血清游離T4與T3測定 由于激素的游離部分是真正發(fā)揮生理效應(yīng)的，所以血游離T4與T3的測定比血清總T4與T3更能精確地反映甲狀腺的功能。有些甲狀腺自身免疫病患者血清中存在甲狀腺激素自身抗體，干擾游離T4與T3測定，所以對甲減的診斷，應(yīng)結(jié)合血清TSH、血清T4、T3或游離T4、T3綜合分析，才能得出正確的診斷。
1.3.6 其他 甲減患者的甲狀腺吸131I率減低、基礎(chǔ)代謝率下降、血清膽固醇水平升高，但這些檢查受較多因素影響，對甲減的診斷也不特異。目前臨床上很少采用，被方便準(zhǔn)確的血清甲狀腺激素放免測定所替代。
2 鑒別診斷
有些甲減患者會(huì)以某個(gè)突出癥狀就診。如以浮腫就診腎臟科：以貧血就診心臟科；以月經(jīng)過多或不孕就診婦產(chǎn)科等。甲減需和以下一些疾病鑒別。
2.1 甲狀腺功能正常的低T3綜合征
血清T4在外周經(jīng)5’位脫碘酶轉(zhuǎn)化為T3，經(jīng)5位脫碘酶轉(zhuǎn)化為反T3(γT3)。一些慢性消耗性疾病，如心力衰竭、晚期腫瘤、重癥肝病或極度營養(yǎng)不良，血清5位脫碘酶活性減低，使T4在外周轉(zhuǎn)化T3減少，同時(shí)5位脫碘酶活性升高，使γT3升高，臨床上成為“甲狀腺功能正常的低T3綜合征”。這種病人雖然血清T3下降，但TSH正常，故應(yīng)測游離T4與T3進(jìn)行蹤合分析。臨床上對這種病人不應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺激素制劑，當(dāng)原發(fā)疾病治愈后，血清低T3會(huì)自發(fā)恢復(fù)正常，補(bǔ)充甲狀腺激素制劑反而會(huì)加重原發(fā)疾病。
2.2 垂體催乳素(PRL)分泌瘤 原發(fā)性甲減患者長期血T4下降使垂體TSH細(xì)胞增生、肥大，致表現(xiàn)為蝶鞍擴(kuò)大；血促甲狀腺激素釋放激素(TRH)升高使血清PRL輕度升高，甚至有觸發(fā)性泌乳，易誤診為垂體腫瘤，但后者血TSH與T4、T3都正常，而原發(fā)性甲減的血TSH是升高的。甲減替代治療后上述改變可恢復(fù)。
2.3 腎病 原發(fā)性甲減會(huì)表現(xiàn)皮膚蒼白水腫、貧血、高血壓與血膽固醇升高，并有蛋白尿，有時(shí)易誤診為腎臟疾病，關(guān)鍵在于想到甲減，測T3、T4、TSH等、則不易誤診。腎炎水腫是明顯可凹性的，甲減則為非可凹性的；甲減雖有漿膜腔積液，但血漿白蛋白正常，尿常規(guī)正常，而腎炎的血白蛋白明顯下降，尿蛋白陽性。
2.4 貧血 25％-30％的甲減患者表現(xiàn)為貧血，貧血原因是多種因素的，主要因月經(jīng)過多與萎縮性胃炎，表現(xiàn)為缺鐵性貧血，甲減貧血中有10％的患者因葉酸缺乏表現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血。但甲減貧血患者有畏冷、聲音嘶啞、便秘等代謝低下癥狀，血清TSH與T4、T3測定有利于鑒別診斷。
甲狀腺功能減退癥的替代治療及進(jìn)展
高燕明 高 妍
北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（100034）
甲狀腺激素的替代治療是適合各種原因所致甲狀腺功能減退癥(下稱甲減)的主要治療方法，巳沿用百余年。近年來，甲狀腺激素的應(yīng)用范圍更擴(kuò)展到對良件甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的抑制性治療。下面就有關(guān)甲減的替代治療及其進(jìn)展作一介紹。
1 甲狀腺激素的外周代謝
甲狀腺激素主要為甲狀腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3)。T4主要由甲狀腺合成并分泌入血，每日約生成80-100ug，其中80％在外周組織(主要為肝、腎)脫碘轉(zhuǎn)變成T3及γT3(各30-40ug)。T3生物活性較T4更強(qiáng)，每日僅約20％的T3由甲狀腺自身分泌；γT3的組織生物學(xué)效應(yīng)及其對垂體的反饋效應(yīng)尚不明確。
2 甲狀腺制劑的種類
臨床應(yīng)用的甲狀腺激素分為生物與合成的制劑兩大類。
2．1甲狀腺干制劑 為我國目前大部分臨床所用劑型。是豬和牛的甲狀腺提取物，分為未加工的甲狀腺干制劑及高度純化的衍生物。前者更具天然特性，不合糖、防腐劑及人工色素等。根據(jù)所含碘量而被標(biāo)準(zhǔn)化，其內(nèi)含T4與T3比值一般為4:1，但其所合成分比例隨動(dòng)物的種類、其食物中雨含量、季節(jié)及其他條件而有所不同。干燥甲狀腺與T4的相對效力約1:1000，即1mg干甲狀腺制劑相當(dāng)于合成T4lug；實(shí)際臨床應(yīng)用中可達(dá)1:400—1:600；即前者40-60mg約相當(dāng)于L-T4100ug；這種制劑雖一般認(rèn)為較符合生理情況，然因其吸收快(T3血濃度可在服后4-8小時(shí)后上升達(dá)正常水平以上)，半衰期較短，加之T4含量不足致甲減反復(fù)等而使其治療效果不盡如人意。
2．2 L-甲狀腺素 一種合成T4制劑，其鈉鹽可供靜脈輸注，口服吸收率50％-80％，半衰期8天，每日口服1次即可。該藥入人體后，部分可在外周組織轉(zhuǎn)變?yōu)門3，故其可產(chǎn)生較穩(wěn)定的血清T4、T3濃度，目前被認(rèn)為是甲狀腺激素中的最佳制劑。治療中可通過T4、FT4I、TSH水平監(jiān)測血中濃度。
2．3 合成T3
口服吸收率約90％，6小時(shí)起效，并血T3濃度增高，24小時(shí)以后降至低水平。需分次服用。因其可使血中T3水平驟然升高，且半衰期短，效力強(qiáng)，對老年人及心血管病患者有較高危險(xiǎn)性，可誘發(fā)心絞痛及加重心衰，故臨床幾乎無指征用于替代治療，僅用于某些診斷性實(shí)驗(yàn)及粘液性水腫昏迷的搶救階段。
2．4 合成T4、T3混合物 人工合成的T4、T3克分子濃度比例為4:1，其中的T4也可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)門3。
3 原發(fā)性甲減的激素替代治療
甲狀腺激素替代治療的總原則是小量開始、緩慢加量、達(dá)有效劑量后長期維持。維持劑量可隨病情變化、季節(jié)更替等而有所變動(dòng)。
成人L-T4替代劑量為每日1.5—2.0ug/kg；初始劑量可先給予1/2量，1-2周后逐漸加量；如并存心臟病或饅性肺部疾患則初始劑量應(yīng)更小，加量應(yīng)更緩慢，如L-T425-50ug/d，每月增加25-50ug，以免誘發(fā)或加重其心贓病變。
對任何老年甲減患者，若其患有缺血性心臟病或至少有隱性心臟病存在，應(yīng)堅(jiān)持給低量及緩慢的加量方法。因老年人代謝需要量較年輕人低而所需劑量偏小。初始L-T412.5-25ug/d，每2-4周增加12.5-25ug，漸達(dá)每日1.5ug/kg，以后每2月調(diào)整一次用量，直到滿意的臨床緩解及激素血濃度，并需經(jīng)常監(jiān)測心電圖，以免發(fā)生心肌缺血及心律紊亂。必須十分強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，因藥物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于甲減狀態(tài)持續(xù)存在的危害性。
發(fā)育期青少年甲減時(shí)應(yīng)盡快達(dá)到有效治療劑量，以免影響生長發(fā)育。劑量一般為每日2-2.5ug/kg(理想體重)，如無心肺疾患，可開始即按此劑量給藥，數(shù)日內(nèi)血清T4可達(dá)正常范圍，T3正常一般需2-4周，血TSH濃度降至正常則需6-8周，以后可以此為基礎(chǔ)調(diào)整劑量，以求達(dá)到較滿意的臨床及生化效果。
4 亞臨床甲減的治療
亞臨床甲減是指無甲減的臨床癥狀，T4、FT4在正常范圍而TSH水平升高達(dá)5-20mU/L；許多內(nèi)分泌專家用T4治療該病，尤其合并有高脂血癥存在時(shí)；對無高脂血癥的病人也可進(jìn)行試驗(yàn)性治療，常可改善病人的生活質(zhì)量。
有人主張對這類病人也可每4-6月觀察甲狀腺功能變化，在T4水平低于正?；騎SH水平明顯增高時(shí)再開始替代治療。
5 下丘腦—垂體性甲減的治療
因下丘腦-垂體性甲減多伴有腎上腺皮質(zhì)功能低下，治療時(shí)應(yīng)先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)素再給予甲狀腺激素，至少兩者同時(shí)給藥，以免時(shí)代謝率增加誘發(fā)垂體危象。給藥方法及原則同上。
6 冠心病、選擇性外科手術(shù)與甲減
治療冠心病前是否預(yù)先治療甲減還有爭論。在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)后再給予甲狀腺激素治療可能比先行甲減治療再行冠狀動(dòng)脈手術(shù)要好些，因甲狀服激素可能削弱病變心肌的收縮能力及對加快心率的耐受能力。
對一般性外科手術(shù)、甲減末治療并非為主要危險(xiǎn)性；如無嚴(yán)重心血管疾病，在外科手術(shù)之前使甲狀腺功能正常更有利。緊急外科手本不需因甲減而延緩進(jìn)行。
7 甲狀腺激素替代治療的理想維持劑量及判斷指標(biāo)
甲減替代治療的理想劑量判斷指標(biāo)目前的多認(rèn)為：以臨床癥狀基本緩解，T3、T4在正常范圍，TSH濃度降至正?；蚪咏５拖逓橐?。不同甲狀腺制劑總結(jié)見表1。
表1 不同甲狀腺制劑治療甲減總結(jié)
制劑 日均口服維持量 血清T4濃度 評價(jià)
甲狀腺片（干劑） 90—180mg 可達(dá)正常 不同效力
L-T4 150ug 正?；蛏愿?nbsp; 最佳制劑
8 甲狀腺激素的不良反應(yīng)
8．1 骨質(zhì)疏松 該藥可直接刺激破骨細(xì)胞對骨吸收的作用加強(qiáng)。近年來多系列報(bào)道也證明不僅甲狀腺毒癥時(shí)骨礦物質(zhì)含量減少，長期外源性甲狀腺激素替代治療也可使絕經(jīng)期前婦女骨密度減低。故對長期服用甲狀腺激素尤其是超生理劑量者應(yīng)密切觀察藥物對骨骼的不良反應(yīng)。
8．2 肝損害 口服甲狀腺激素均經(jīng)門靜脈吸收入血。即使周圍血中甲狀腺激素水平正常，肝臟仍接受高濃度甲狀腺激素而致肝甲狀腺毒癥；有人應(yīng)用較敏感的谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶作為指標(biāo)觀察到所有接受甲狀腺激素替代治療者均有亞臨床肝損害。對甲減伴肝功能異常者應(yīng)用替代治療尤需密切監(jiān)測肝臟功能。
8．3 對脂代謝及缺血性心臟病的影響 甲減時(shí)，高脂蛋白血癥常與病情嚴(yán)重程度相一致，并隨替代治療甲減病情好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。替代劑量不足有可能增加高脂血癥及冠心病的危險(xiǎn)，而另一方面，甲狀腺激素本身增加心肌需氧量的事實(shí)也不容忽視。
一般而言，原發(fā)性甲減早期診斷及時(shí)治療，預(yù)后是好的，然而由于藥物的各種不良反應(yīng)以及每個(gè)人對藥物劑量效力的個(gè)體差異，使其總的頂后更為復(fù)雜，需要臨床醫(yī)師細(xì)微觀察、權(quán)衡利弊、調(diào)整用量，使治療效果達(dá)盡可能滿意，不良反應(yīng)盡可能減少。
粘液性水腫昏迷的診斷治療及進(jìn)展
白 耀
北京協(xié)和醫(yī)院(100730)
l 概述
粘液性水腫昏迷又稱甲狀腺功能減退性昏迷，是甲狀腺功能減退癥(甲減)未能及時(shí)診治、病情發(fā)展的晚期階段。其特點(diǎn)除有嚴(yán)重的甲狀腺功能減退表現(xiàn)以外，尚有低體溫、昏迷，有時(shí)發(fā)生休克。雖然本病的發(fā)生率不高，但有較高的死亡率。
3 病因及發(fā)病機(jī)制
粘液性水腫昏迷的病因尚未完全清楚。本癥主要表現(xiàn)為神志喪失及低體溫，其他還有通氣降低，低血壓，水、電解質(zhì)紊亂及周圍循環(huán)衰竭等。這些表現(xiàn)的病理生理，有許多仍不清楚，昏迷的原因可能是多因素的綜合作用。
低體溫可能是基礎(chǔ)代謝減低及熱能產(chǎn)生不足的結(jié)果。寒冷時(shí)病人血循環(huán)中甲狀腺激素不能隨生理需要相應(yīng)增加，因此，冬季是本病發(fā)病的高峰季節(jié)。
通氣減低使二氧化碳潴留，引起二氧化碳麻醉及呼吸性酸中毒。呼吸中樞受抑制，影響呼吸肌的神經(jīng)傳導(dǎo)，使呼吸肌收縮減弱，肺泡毛細(xì)血管受阻。此外，粘多糖類物質(zhì)沉積、昏迷時(shí)舌向后墜，使上呼吸道受到阻塞；水腫、肥胖、肺氣腫及上呼吸道感染等均可降低通氣能力，而鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑能降低呼吸中樞的敏感性。
甲減患者中，總體鈉是增高的，而粘液性水腫昏迷時(shí)表現(xiàn)為低鈉血癥，與抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADHS)表現(xiàn)相似，總體水和尿鈉增加。腎稀釋功能受損，可能是低血鈉的原因?；颊咭部捎心I上腺皮質(zhì)功能減低伴有長時(shí)間低體溫，或在腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)出現(xiàn)低血糖、呼吸功能減退、二氧化碳麻醉、低血鈉、腦水腫，甚至癲癇大發(fā)作。
4 臨床特點(diǎn)
粘液性水腫昏迷以老年患者居多，其發(fā)病年齡10-90歲，約半數(shù)在61-70歲之間。男女比例為1:3.5。絕大多數(shù)患者昏迷發(fā)生在寒冬季節(jié)，肺部感染及心力衰竭為主要誘發(fā)因素(肺部感染也可以是昏迷后的并發(fā)癥)，一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制劑如止痛鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、麻醉劑也可誘發(fā)，其他如出血、缺氧、外傷、手術(shù)及腦血管意外等也均可進(jìn)發(fā)昏迷。一些代謝紊亂也是本癥的誘發(fā)因素。
入院時(shí)或?yàn)榛杳曰蛳葹槭人?、以后短時(shí)間內(nèi)逐漸發(fā)展為昏迷。前驅(qū)癥狀主要有對寒冷不能耐受及疲乏。通常發(fā)病前數(shù)月已感疲乏及嗜唾，有的患者一天睡眠時(shí)間可長達(dá)20小時(shí)以上，以至進(jìn)餐也受影響。
低體溫是粘液性水腫昏迷的標(biāo)志和特點(diǎn)，發(fā)生率約占80％，很多患者體溫低至27℃以下，需要采用讀數(shù)低的特殊體溫計(jì)才能測量，這種體溫常表示疾病已達(dá)末期，難以恢復(fù)。約有1/5患者的體溫可以正常或高于正常。本病患者體溫低但不伴有戰(zhàn)栗。
多數(shù)患者昏迷時(shí)血壓較低，約半數(shù)病人低于13.3/8.0KPa(100/60mmHg)，可接近休克時(shí)水平，但也有1/3以上不低于16.0/10.7KPa(120/80mmHg)，血壓正常者有1/6。換言之，并非所有病人均處于休克狀態(tài)。
有些患者先有腦部癥狀，如智能低下、健忘、情緒變化、嗜睡、手不靈活、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，輪替動(dòng)作障礙等。有的有精神障礙，如幻覺、妄想及定向障礙，1/4患者于昏迷開始時(shí)有癲癇大發(fā)作。
腸道癥狀除有常見的便秘、腹脹以外，也可發(fā)生麻痹性腸梗阻及腹水。
4 實(shí)驗(yàn)空檢查
4．1 甲狀腺功能檢查 血中甲狀腺激素水平明顯減低，原發(fā)性粘液性水腫病人的促甲狀腺激素(TSH)明顯升高，而繼發(fā)性或三發(fā)性甲減者TSH降低或測不出來，TRH興奮試驗(yàn)雖然是區(qū)別繼發(fā)性和三發(fā)性甲減的重要檢查，但對于昏迷病人顯然不適合，有的病人血中總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)及總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)可降至零。本病患者測定甲狀腺131I攝取率降低。
4．2 其他血生化檢查 不少病人有貧血。血鈉、血氯正?；蛳陆?，血鉀正?；蛏?。血糖大多數(shù)正常，少數(shù)病例下降，個(gè)別升高。血?dú)鈾z查可顯示低血氧、高碳酸及呼吸性或混合性酸中毒，CO2結(jié)合力約l/3患者升高，有的可高達(dá)80vol％。膽固醇常升高，有l(wèi)/3正?；蛳陆?。血尿素氮、肌酸磷酸激酶均可升高。血清乳酸脫氫酶也可增高。偶爾出現(xiàn)高血鈣，原因不明。
4．3 腦電圖 示α波頻率減慢，波幅普遍降低。腦脊液常不正常，蛋白多異常升高，可高至3g/L，壓力偶可增高，可高達(dá)53.3kPa(400mmHg)。
4．4 心電圖 示心動(dòng)過緩，各導(dǎo)聯(lián)QRS波示低電壓，Q-T延長，T波平坦或倒置，也可有傳導(dǎo)阻滯。胸部X線片可見心包積液引起的心影增大。
5 診斷和鑒別診斷
對本病的診斷需謹(jǐn)慎，因?yàn)楸静〉闹饕委熓菓?yīng)用大量甲狀腺激素，這對本病病人是非常必要的，但對年老而甲狀腺功能不減低者，投用大量甲狀腺激素，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。
很多病人有長期甲減史，并有典型的甲減體征。但有些病人，由于起病緩慢，癥狀體證不明顯，不能確診。凡是病人有低體溫，臨床存在不能解釋的嗜睡、昏迷，應(yīng)想到粘液性水腫昏迷。尤其是老年女病人，如發(fā)現(xiàn)病人的頸前有手術(shù)痕，并有心動(dòng)過緩、通氣低下、皮膚干粗、粘液性水腫面容、舌大、低血壓、反射延緩以及心電圖低電壓等，都是診斷的重要參考資料。對疑診病例，應(yīng)做血TT4、FT4I、TT3及TSH檢查。
原發(fā)性與繼發(fā)性或三發(fā)性甲減臨床上常難鑒別，從病因考慮絕大多數(shù)是原發(fā)性。測TSH對區(qū)別原發(fā)性、繼發(fā)性或三發(fā)性甲減有幫助。在緊急治療開始時(shí)，均采用搪皮質(zhì)激素，因此，這種鑒別不一定需要。但是，對病情改善后的進(jìn)一步病因治療，此項(xiàng)檢查是有意義的。
典型病例診斷并不因難，但對不夠典型的病例，急診條件下常難證實(shí)。臨床上本病易與其他系統(tǒng)疾病混淆，特別是一些循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及其他常見的昏迷原因。
一些全身性疾病引起的正常甲狀腺功能的甲狀腺激素減低綜合征，在與本病鑒別時(shí)也需考慮。
5 治療
當(dāng)排除了產(chǎn)生昏迷的其他原因，臨床確立診斷以后，不需等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(如甲狀腺激素測定)、應(yīng)盡早開始治療。治療的目的是提高甲狀腺激素水平及控制威脅生命的合并癥。為進(jìn)行有效治療，急診救治人員的合理安排及重要的設(shè)備足必需的。
6．1 甲狀腺激素替代治療 目的是盡早使血中TT4、TT3恢復(fù)正常，但是如何正確給藥，尚無一致看法。病人因腸道粘膜水腫，口服給藥吸收不肯定，較滿意的方法是靜脈結(jié)藥。靜脈注入大劑量甲狀腺素可以降低病死率。此藥有引起心律失?；蛐募∪毖炔涣挤磻?yīng)，如病人有動(dòng)脈硬化性心臟病、處理較困難，但這與危及生命的粘液性水腫昏迷相比，后者更重要。有作者主張用甲狀腺素而不用三碘甲狀腺原氨酸，具體用法為：開始靜注左旋甲狀腺素3D0-500ug，可在24小時(shí)內(nèi)使血中T4升至正常水平,第二天用l00ug,第三天以后給50ug直至病情好轉(zhuǎn)能夠口服藥物，再減為通常維持量。也有人主張開始靜脈推注左旋甲狀腺素500ug，同時(shí)或隨后每8小時(shí)用三碘甲狀腺原氨酸l0ug。存在明顯的并發(fā)癥時(shí)，這種治療應(yīng)于幾天內(nèi)加用少量T3。用甲狀腺激素治療時(shí)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)是必要的，如出現(xiàn)心律不齊或缺血性改變，需及時(shí)減少用量。
如診斷是垂體原因引起的甲減，為避免腎上腺危象的發(fā)生，用甲狀腺激素的同時(shí)，應(yīng)加用腎上腺皮質(zhì)激素。
6．2 一般療法及支持療法
6.2.1 糾正代謝異常 有代謝合并癥是危險(xiǎn)的，應(yīng)予以糾正。換氣降低，呼吸率下降，產(chǎn)生高碳酸血癥及缺氧時(shí)，應(yīng)做血?dú)獗O(jiān)護(hù)。如發(fā)生二氧化碳潴留，必須給氧。有時(shí)需行氣管切開、氣管內(nèi)插管或應(yīng)用人工呼吸器。
6.2.2 心電監(jiān)護(hù) 有充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑。
6.2.3 抗體克 如血容量擴(kuò)張、低血壓及休克，需用抗休克藥，必要時(shí)應(yīng)予輸血。但甲狀腺激素及升壓藥有協(xié)同作用，患者對這兩種藥較敏感，尤其是α-腎上腺素能藥物，它可引起心律不齊，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
6.2．4 控制液體出入量 甲減嚴(yán)重者，液體需要量較正常人少。如不發(fā)熱，每日補(bǔ)液500-1000ml已足夠。低血鈉時(shí)應(yīng)限制液體入量，如血鈉很低，可用小量高滲鹽水。但需注意，過多高滲鹽水可引起心力衰竭。
6.2.5 糾正低血糖 開始用50％葡萄糖液，以后用5％葡萄糖液靜滴。
6.2.6 皮質(zhì)類固醇激素 用磷酸(或琥珀酸)氫化可的松100-300mg靜滴，療程約1周。原發(fā)性甲減腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能差，垂體功能減低者，可發(fā)生繼發(fā)性甲減。
6.2.7 防治感染 積極尋找感染灶，包括血、尿培養(yǎng)及胸片檢查，對體溫不低的病人,更要注意。不少病人對感染反應(yīng)差，體溫常不升高，白細(xì)胞升高也不明顯，為防止?jié)撛诟腥敬嬖?，常需加用抗茵藥物?div style="height:15px;">
6.2.10 一般治療 低體溫患者僅用甲狀腺激素替代治療，體溫可恢復(fù)正常。一般保暖只需蓋上毛毯或被子或稍加升高室溫已足夠。加溫保暖不僅不需要，而且可使周圍血管擴(kuò)張，增加耗氧，易致循環(huán)衰竭，甚至死亡。一般護(hù)理(如翻身)，避免異物吸入，防止尿潴留等都很重要。
頭48小時(shí)的救治對本病預(yù)后至關(guān)重要。如未能及時(shí)治療，預(yù)后差。呼吸衰竭是主要死亡原因。過去本病死亡率高達(dá)80％，隨著診治水平的提高，目前死亡率已有降低，但仍達(dá)50％-60％。許多因素如體溫明顯下降、昏迷時(shí)間延長、低血壓、惡液質(zhì)及未能識(shí)別和未及時(shí)處理等均影響預(yù)后。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對判斷預(yù)后價(jià)值不大。
