原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥
原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱原發(fā)性甲旁亢）是由于甲狀旁腺本身病變（腺瘤、增生和腺癌）引起的甲狀旁腺素（PTH）合成、分泌過(guò)多，導(dǎo)致以骨質(zhì)破壞，血鈣增高，血磷降低為特點(diǎn)的臨床疾病。
甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥分為四種類型，除原發(fā)性甲旁亢外，還有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，是各種原因所致低鈣血癥刺激甲狀旁腺使之增生肥大，分泌過(guò)多的PTH，見(jiàn)于腎功能不全、骨軟化癥和小腸吸收不良。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是在繼發(fā)件甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的基礎(chǔ)上，強(qiáng)烈持久地刺激使腺體部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鞣置谙倭?，產(chǎn)生過(guò)多的PTH，見(jiàn)于腎移植后。假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是指由于某些臟器的惡性腫瘤分泌甲狀旁腺激素樣多肽或前列腺素E2，使骨質(zhì)吸收，致血鈣過(guò)高。
§診斷
㈠臨床表現(xiàn)
一般進(jìn)展緩慢，50%的病人無(wú)癥狀，常數(shù)月或數(shù)年才引起病人的注意而就診。只表現(xiàn)血清鈣、磷生化改變和甲狀旁腺激素的升高?；蚍翘禺愋园Y狀如乏力、疲勞和精神異常。典型者有高血鈣、骨骼病變和泌尿系癥狀。
1.高血鈣表現(xiàn) 高鈣危象時(shí)可昏迷、心跳驟停，危及生命。
①神經(jīng)肌肉應(yīng)激性下降,記億力減退，情緒不穩(wěn)，性格改變,昏迷。肌肉軟弱無(wú)力，近端明顯，下肢重于上肢，重者發(fā)生肌萎縮。腎臟受損可血壓升高、
②心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、Q－T間期縮短。
③消化系統(tǒng)：食欲不振，惡心，嘔吐，便秘。高鈣刺激胃泌素分泌胃酸增多，可伴有頑固性消化道潰瘍。鈣鹽沉著胰管阻塞，呈現(xiàn)慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。
④泌尿系統(tǒng)：高鈣性腎病尿濃縮功能受損，出現(xiàn)煩渴、多尿、多飲?？砂l(fā)生反復(fù)的腎臟或輸尿管結(jié)石。泌尿系感染增加，晚期可有腎衰、尿毒癥。
⑤腎實(shí)質(zhì)鈣化、皮膚、關(guān)節(jié)、胸膜鈣化，角膜鈣化具特征性。
2.骨骼系統(tǒng)
①?gòu)V泛骨質(zhì)脫鈣，骨量減少和骨質(zhì)疏松。骨關(guān)節(jié)疼痛、骨壓痛，以指骨、顱骨、下領(lǐng)骨、脊柱、骨盆為著。病理性骨折導(dǎo)致骨畸形，身材變矮。
②關(guān)節(jié)和肌腱鈣鹽沉積、軟骨鈣化導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛。
③骨組織囊性變，骨局部隆起形成棕色瘤。全身性纖維性囊性骨炎。
④骨髓被纖維結(jié)締組織填滿可繼發(fā)貧血、白細(xì)胞低。
3.在頸部可觸及腫物者約10％一20％。
㈡實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血清鈣呈持續(xù)性或波動(dòng)性增高，多超過(guò)2.65mmol/L，測(cè)定血漿游離鈣增高更可靠。血清磷降低低于0.97mmol/L。高血鈣、低血磷為本病的特癥，但在腎功能不全，血清磷可正?；蛏?。
2.24小時(shí)尿鈣排出增多。24小時(shí)尿磷排出增多，受飲食和腎功能影響較大。 80%甲旁亢病人尿cAMP（環(huán)磷酸腺苷）增多。
3.血清甲狀旁腺素（PTH）：測(cè)定血PTH水平可直接了解甲狀旁腺功能，原發(fā)性甲旁亢病人約80%－90%血PTH水平增高。
4.骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：骨形成指標(biāo)血堿性磷酶（ALP）、骨鈣素（BGP），骨吸收指標(biāo)血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）、尿羥脯氨酸（HYP）均可升高。
5.X線檢查：示普遍性骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松；頭顱骨示毛玻璃樣或顆粒狀，可見(jiàn)局限性透亮區(qū)；指、趾骨有骨膜下吸收，皮質(zhì)外緣呈花邊樣改變，以中指撓側(cè)為明顯；纖維性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮區(qū)，長(zhǎng)骨骨干多見(jiàn)；囊腫部位或承重部位好發(fā)病理性骨折，常為多發(fā)性。
7.定位診斷：頸部超聲波，甲狀旁腺放射性核素檢查，頸部和縱膈CT掃描對(duì)定位診斷有幫助。
§鑒別診斷
1.繼發(fā)性甲旁亢，有慢性腎功能不全、腎小管酸中毒或骨軟化癥病史，血鈣正?；蚪档?。
2.惡性腫瘤，骨轉(zhuǎn)移可引起血鈣增高，血堿性磷酸酶增高。
3.結(jié)節(jié)病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、維生素D中毒、噻嗪類利尿劑后可出現(xiàn)血鈣增高，但可被皮質(zhì)醇抑制。
4.多發(fā)性骨髓瘤：高血鈣癥，可有局部或全身骨痛、骨質(zhì)破壞，但PTH正常、堿性磷酸酶正?；蜉p度增高，通常血漿球蛋白、特異免疫球蛋白增高，血沉增快，尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓檢查有骨髓瘤細(xì)胞。
5.骨質(zhì)疏松癥：骨質(zhì)普遍脫鈣，骨痛但無(wú)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥特征性X線表現(xiàn)，血鈣、血磷，堿性磷酸酶正常。
§治療
㈠手術(shù)治療
1.有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢一般宜手術(shù)治療。如為腺瘤，作腺瘤摘除；如為增生，則主張切除31/2個(gè)腺體，也有采用4個(gè)腺體全部切除，然后取小部分作甲狀旁腺自體移植，埋藏在肌肉中。如為腺癌，則宜作根治手術(shù)。
2.術(shù)后處理：甲狀旁腺手術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，輕者每日口服1－3g元素鈣。手足抽搐者10%葡萄糖酸鈣10—20ml，靜脈緩慢推注，每日2－3次。頑固性低鈣血癥可以靜脈點(diǎn)滴10％葡萄糖酸鈣30ml－50ml。血鎂低者（<0.5mmol/L）補(bǔ)充10％－20％硫酸鎂10ml 肌肉注射。同時(shí)補(bǔ)充維生素D2或D3，開(kāi)始劑量3萬(wàn)IU－5萬(wàn)IU/日，以后酌性減少用量。有腎功能損害時(shí)補(bǔ)充1a（OH）D3和1，25（OH）2D3每日 0.5μg，3—6天血鈣升達(dá)正常。
㈡藥物治療
1.一般處理 多飲水，忌用噻嗪類利尿劑。
2.高鈣血癥造成各系統(tǒng)功能紊亂，嚴(yán)重時(shí)高鈣危象可危及生命，當(dāng)血鈣在3.0mmol/L以上時(shí)，需降低血鈣緩解癥狀。
3.首先必須用生理鹽水?dāng)U容，在補(bǔ)足容量的基礎(chǔ)上使用速尿40－80mg靜脈或肌肉注射利尿。
4.使用降鈣素降低血鈣，起效迅速但持續(xù)時(shí)間短，常用劑量為：鮭魚(yú)降鈣素－密蓋息4U-8U/kg，或鰻魚(yú)降鈣素－益鈣寧0.4-1.0u/kg，皮下或肌肉注射，每6—12小時(shí)重復(fù)注射一次。
5.二膦酸鹽起效緩慢，但降鈣作用顯著且持久，治療高鈣血癥時(shí)常采用靜脈滴注給藥，常用pamidronate溶于500ml的溶液中靜點(diǎn)。
甲狀旁腺功能減退癥
甲狀旁腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲旁減）是因甲狀旁腺素（PTH）分泌減少或不能充分發(fā)揮生物效應(yīng)而引起的鈣、磷代謝異常。其特征是手足搐搦、癲癇發(fā)作、低鈣血癥和高磷血癥。因PTH前體轉(zhuǎn)化為活性PTH發(fā)生障礙或靶器官對(duì)PTH缺乏反應(yīng)，稱為假性甲狀旁腺功能減退癥。
§診斷
㈠臨床表現(xiàn)
1.神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增加，一般當(dāng)血清總鈣值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)或游離鈣≤0.95mmol/L,或時(shí)可出現(xiàn)癥狀，早期有四肢麻木，刺痛感，重者手足搐搦。發(fā)作時(shí)呈助產(chǎn)士手型抽搐。嚴(yán)重者喉痙攣、支氣管痙攣，甚至呼吸困難、窒息。體征可見(jiàn)面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）陽(yáng)性，即用手指叩擊耳前和顴弓下面神經(jīng)，同側(cè)面肌抽動(dòng)；束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征）陽(yáng)性，維持血壓于收縮壓之上，2—3分鐘這內(nèi)出現(xiàn)助產(chǎn)士型手抽搐。
2.精神癥狀，表現(xiàn)為興奮、焦慮、恐懼、煩躁不安，幻覺(jué)、定向力失常。
3.癲癇發(fā)作，可高達(dá)50%左右，可有大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)等。
4.外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性：低鈣性白內(nèi)障，出牙延遲，鈣化不全。皮膚角化過(guò)度、指（趾）甲變脆，頭發(fā)脫落等。
5.心血管異常：心率增速或心律不齊。重癥病人可有甲旁減性心肌病，心力衰竭。低血鈣刺激迷走神經(jīng)可導(dǎo)致心肌痙攣而突然死亡。
㈡實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血清鈣降低，≤1.88mmol/L(7.5mg/dl),血清游離鈣≤0.95mmol/L。血清磷多數(shù)病人增高，可達(dá)1.94mmol/L，部分病人正常。尿鈣減少，尿磷排量減少。
2.血清PTH值多數(shù)低于正常，也可以在正常范圍，低鈣血癥刺激甲狀旁腺，當(dāng)血清鈣值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)時(shí)，血PTH值應(yīng)有5—10倍的增加，所以低鈣血癥時(shí)，如血PTH仍在正常范圍，實(shí)屬甲狀旁腺功能減退。假性甲旁減患者則升高。
3.心電圖示QT延長(zhǎng)；
4.頭顱X光片及腦CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦基底節(jié)鈣化。
§ 鑒別診斷
1.癔病、癲癇。
2.軟骨病和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥。
3.假性甲旁減一種少見(jiàn)的X染色體伴性顯性遺傳性疾病，女：男為2：1，有低血鈣、高血磷，血清PTH增高，身材矮胖、臉圓、頸短、盾狀胸，短指趾畸形多見(jiàn)于第四、五掌骨或跖骨；可伴智力低下，味覺(jué)和嗅覺(jué)不良。
§治療
1.嚴(yán)重的低血鈣引起手足搐搦、喉痙攣、驚厥或癲癇大發(fā)作時(shí)，立即靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10—20ml，必要時(shí)1—2小時(shí)后重復(fù)給藥。不緩解者，用10%葡萄糖酸鈣60ml－70ml加入生理鹽水或葡萄糖液500—1000ml內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。監(jiān)測(cè)血清鈣，使之維持在≥2mmol/L(8mg/dl)，避免發(fā)生高鈣血癥，以免出現(xiàn)致死性心律紊亂。
2.慢性低鈣血癥給予口服鈣劑，每日元素鈣1.0-1.5g。碳酸鈣含元素鈣量最高，達(dá)40%，葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣中分別含鈣9.3%、13%、27%。部分病人單純服鈣劑即可糾正低鈣血癥。
3.維生素D及其衍生物：維生素D2或D3，每日2萬(wàn)－10萬(wàn)IU，偶可達(dá)20萬(wàn)IU?；钚跃S生素D用于肝腎功能不全患者，常用1,25(OH)2D3或1a(OH)D3 0.5μg-1.0μg/日。定期復(fù)查血、尿鈣，調(diào)整劑量使血鈣接近正常（2mmol/L），尿鈣排量維持在350mg/24小時(shí)以下，3個(gè)月－6個(gè)月復(fù)查一次。
4.氫氧化鋁和噻嗪類利尿劑可作為輔助治療藥物。前者用于血鈣水平升高至正常，但血磷仍高，（1.93mm1/L(6mg/dl),可服用結(jié)合劑改善高血磷癥和預(yù)防遷移性軟組織鈣化。噻嗪類利尿劑用于血鈣水平<2mmol.L(8mg/dl)而已有高尿鈣癥者。
5.甲狀旁腺移植目前尚在臨床研究階段。
6.假性甲狀腺功能減退癥的治療同樣用鈣劑及維生素D治療。
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