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良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）與頭部位置變化密切相關(guān)，發(fā)作時表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈及位置性眼震，伴有惡心、嘔吐、出汗、血壓升高等自主神經(jīng)癥狀，嚴重危害中老年人平衡能力與身心健康。譚智敏臨床中在配合手法復位的情況下運用烏梅丸治療BPPV肝陽虛餒證，療效顯著。

[摘要] 良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是中老年人群的高發(fā)疾病，在中醫(yī)學中屬于眩暈范疇。譚智敏在臨床中發(fā)現(xiàn)，BPPV的發(fā)病與現(xiàn)代人的飲食無節(jié)、起居失常有密切關(guān)系，同時與五運六氣的變化息息相關(guān)。應(yīng)用烏梅丸治療BPPV，取其溫陽補肝、寒熱并用之意，肝陽得充，虛火得清，郁熱得去，則臟寒自除，眩暈即平，療效顯著。

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是耳源性眩暈門診中最常見的疾病，俗稱耳石癥，與頭部位置變化密切相關(guān)，發(fā)作時典型表現(xiàn)是當頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈及位置性眼震，伴有惡心、嘔吐、出汗、血壓升高等自主神經(jīng)癥狀。《靈樞·大惑論》曰：“五藏六府之精氣，皆上于目，而為之精，精之窠為眼，骨之精瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中，故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣。”由于本病發(fā)作時伴有天旋地轉(zhuǎn)感，嚴重危害中老年人平衡能力與身心健康。《內(nèi)經(jīng)》從虛、風論眩暈，提出“諸風掉眩，皆屬于肝”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，為后世肝風及腎虛立論眩暈提供理論依據(jù)。漢代張仲景多從陽氣論眩暈，如陽氣被郁、陽虛水泛、陰竭陽脫、清陽不升、陽明郁熱等，其中論述最多的是陽虛痰飲致眩。后世醫(yī)家又分別提出了虛、風、痰、火、七情等不同的致眩理論觀點，李慶等認為除風邪主導的六淫致眩暈外，肝膽之氣失于調(diào)達，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷或風陽易動，上擾頭目亦可發(fā)為眩暈。導師譚智敏副教授師從全國名老中醫(yī)藥專家姜建國教授及龍砂學派代表性傳人顧植山教授，長期從事中醫(yī)臨床、科研及教學工作，近年來致力于耳鳴、耳聾、眩暈的中西醫(yī)結(jié)合研究，尤其在良性陣發(fā)性眩暈等前庭周圍性眩暈的防治方面積累了大量臨床經(jīng)驗。譚老師在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，肝陽虛餒導致的寒熱錯雜同樣能夠引發(fā)BPPV的發(fā)生，在配合手法復位的情況下應(yīng)用烏梅丸治療肝陽虛餒型BPPV，取其溫陽補肝、寒熱并用之意，肝陽得充，虛火得清，郁熱得去，則臟寒自除，眩暈即平，療效顯著。現(xiàn)將其應(yīng)用烏梅丸治療BPPV中肝陽虛餒證的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 BPPV肝陽虛餒證的病因病機

《金匱要略·趺蹶臂腫轉(zhuǎn)筋狐疝蚘蟲病脈證治第十九》云：“蚘厥者，當吐蚘，令病者靜而復時煩，此為臟寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之?！弊T老師認為臟寒者，肝寒也。烏梅丸是治療寒熱錯雜厥陰病的主方，國醫(yī)大師李士懋指出烏梅丸是寒熱并用之方，在《平脈辨證治專病》中指出“烏梅丸寒熱錯雜的機理是肝為剛臟，內(nèi)寄相火，心包亦有相火。相火者，輔君火以行事，隨君火以游行全身。當肝寒時，陽氣餒弱，肝失升發(fā)、舒達之性，則肝氣郁”以及“既然陽氣虛餒而肝郁，則肝中相火也不能隨君游行于周身，亦為郁，相火郁則化熱，這就是在陽氣虛餒臟寒基礎(chǔ)上，又有相火內(nèi)郁化熱，因而形成了寒熱錯雜證”。李老據(jù)此將烏梅丸證寒熱錯雜的機制總結(jié)為肝陽虛餒證。姜建國亦認為《傷寒論》厥陰病的病機特點可概括為“陽氣升降出入紊亂于厥陰樞機之位”，同時提出診斷厥陰病標準應(yīng)符合以下兩個要求：①反映厥陰“兩陰交盡，陰盡陽生”的氣化特點；②反映厥陰肝臟內(nèi)寄相火，功主疏泄的特點。譚老師在臨床工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，BPPV中肝陽虛餒證的發(fā)病與現(xiàn)代人食飲無節(jié)、起居失常有密切關(guān)系，同時與五運六氣的變化息息相關(guān)。

1.1 食飲無節(jié)，起居失常

《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也?！弊T老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，隨著科技的發(fā)展，生活水平的提高，人們嗜食反季水果、貪喝冷飲、熬夜玩手機或看電視等行為越來越普遍，中老年人亦不以此為過，很多中老年人長時間的起居失常，導致肝陽被耗，肝血虧虛，肝失條達，更無力升發(fā)，以至于清陽不升，氣血不能上榮，頭面官竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。馮漢財?shù)瓤偨Y(jié)陳國成主任的臨床經(jīng)驗，認為由于現(xiàn)代人生活作息不規(guī)律，常常熬夜，且嗜煙酒，久則肝血暗耗，肝陰不足，風陽升動，循經(jīng)上擾清竅，則發(fā)為眩暈。譚老師認為本證引起的BPPV病位在頭竅，病變臟腑在肝。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，肝主升發(fā)，嗜食反季水果、貪喝冷飲等寒涼食物則必然導致肝陽的消耗，致使肝陽虧虛。肝體陰而用陽，肝氣的升發(fā)必賴肝血的滋養(yǎng)，熬夜玩手機或看電視致使久視傷血，肝藏血，則必然導致肝血虧虛。二者相乘，加之中老年患者身體虧虛，最終導致肝陽虛餒，肝氣無力生發(fā)，肝血無法上榮，則頭面官竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。

1.2 五運六氣的變化

BPPV在中醫(yī)學中屬于眩暈范疇，《素問·至真要大論》曰：“厥陰之勝，耳鳴頭眩。憒憒欲吐。胃膈如寒。大風數(shù)舉……厥陰之復，少腹堅滿……筋骨掉眩清厥?！薄端貑枴ちo大論》曰：“凡此厥陰司天之政……天政布，風乃時舉。民病泣出，耳鳴掉?！居糁l(fā)，太虛埃昏，云霧以擾，大風乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當心而痛……甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)”。田永衍等據(jù)此總結(jié)，認為天地五運六氣的變化會影響人體，使人發(fā)生眩暈。譚老師認為五運六氣的變化對各種疾病的發(fā)作均有非常大的影響，BPPV的發(fā)作亦與之息息相關(guān)，同時指出，五運六氣理論的應(yīng)用對復雜臨床問題的解決具有指導價值。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就有“必先歲氣，無伐天和”之說，亦有“不知年之所加，氣之同異，不足以言生化”之誡。譚老師在臨床工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，丑時（凌晨1點到3點）是BPPV肝陽虛餒證的高發(fā)時間點，很多患者是在半夜丑時起床上廁所或者翻身時發(fā)作眩暈；春季是BPPV肝陽虛餒證的高發(fā)季節(jié)，很多患者在春天勞累或者春游后眩暈復發(fā)或發(fā)作?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸疤斓刂蠹o，人神之通應(yīng)也?！敝嗅t(yī)是天人合一的整體觀，人身一小宇宙，與外界環(huán)境相應(yīng)，“暑燥濕風”“厥陰司天，內(nèi)應(yīng)以風”，厥陰內(nèi)應(yīng)人體肝木，從運氣來說，厥陰風木，是氣升發(fā)、向上的一種自然界狀態(tài)，人體與自然同氣相求。運與氣同時發(fā)揮作用，在某一時間點上，運氣相合最終形成了當時的運氣氣化狀態(tài)，胚胎吸取這樣的天地之氣而生長，故胚胎期十個月所吸取的運和氣，就是這個人的先天稟賦部分。譚老師認為，BPPV常在春季或丑時發(fā)作，符合“厥陰乃正東風木之位，屬春，厥陰病欲解時為從丑到卯上”，厥陰屬肝，風木太過，則肝氣消耗太過，從而導致肝陽不足，肝陽不足進而導致相火不能游布引發(fā)肝郁，相火郁則生熱，肝陽不足則最終導致肝陽虛餒。若患者先天五運六氣的稟賦特點為厥陰之勝，厥陰司天，厥陰在泉、太木等肝陽過耗的情況，當年運氣特點為厥陰之勝、厥陰司天、厥陰在泉或是太木等木氣太過的情況，恰逢春季或丑時，就會導致人體肝陽過耗導致肝陽虛餒而引起BPPV的發(fā)作。

　譚老師指出，通過仔細詢問病史，發(fā)現(xiàn)很多BPPV肝陽虛餒證患者發(fā)作的病因病機并不是單一的，有時與起居失常和五運六氣的變化同時作用有關(guān)，臨床診察中應(yīng)具體病情具體分析，結(jié)合脈證，應(yīng)如顧植山老師所言，通過辨證、辨脈、辨時相結(jié)合以達到辨?。ù_定病在三陰三陽的何經(jīng)）的目的。

2 BPPV肝陽虛餒證的表現(xiàn)

BPPV肝陽虛餒證的主要表現(xiàn)是眩暈，與體位變換有關(guān)，發(fā)作時天旋地轉(zhuǎn)，不敢睜眼，瀕死感，有眼震，伴惡心，偶發(fā)嘔吐，脅肋隱隱作痛，怕冷，易乏力，偏胖，腹部松軟飽滿，肌肉松弛，面偏暗黃、晦暗少光澤，下肢易浮腫，生性多疑，平素焦慮或憂郁，膽小易驚，易頭昏沉并頭暈，易咳痰，咽喉異物感，易心悸，目睛大而有光，易肢體麻木，走路自覺頭重需家屬扶持，納差，眠差，夢多，易醒，小便調(diào)，大便溏或黏膩而熱，舌質(zhì)暗，舌體胖大，舌苔白膩，左脈寸關(guān)浮虛弦，按之減，重按無力，右脈寸關(guān)弦，右關(guān)脈大，雙尺脈弦而無力。

3 烏梅丸方義解析

烏梅丸出自《傷寒論》，藥物組成烏梅（三百枚）、細辛（六兩）、干姜（十兩）、黃連（十六兩）、附子（六兩，炮，去皮）、當歸（四兩）、黃柏（六兩）、桂枝（六兩，去皮）、人參（六兩）、蜀椒（四兩，出汗），原方功效為溫臟安蛔，主治臟寒蛔厥證，癥見脘腹陣痛，煩悶嘔吐，時發(fā)時止，得食則吐，甚則吐蛔，手足厥冷，或久瀉久痢。后世醫(yī)家尊崇張仲景，奉烏梅丸為治蛔之主方，如成無己、尤在涇等?！稖^歌訣》《醫(yī)方集解》等方書及現(xiàn)行通用的《方劑學》教材都將其列為“殺蟲劑”“驅(qū)蟲劑”的首方。清代醫(yī)家柯韻伯認為“烏梅丸為厥陰病主方，非只為蛔厥之劑矣”，近現(xiàn)代醫(yī)家多贊同此說法，曲夷認為“仲景此方，本為厥陰諸證之法，叔和編于吐蛔之下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶”。李士懋分析烏梅丸方義認為厥陰篇的本質(zhì)是因肝陽虛而形成寒熱錯雜證，治之亦應(yīng)在溫肝的基礎(chǔ)上調(diào)其寒熱，寒熱并用，燮理陰陽。

譚老師在配合手法復位的情況下應(yīng)用烏梅丸治療BPPV，是取其溫陽補肝、寒熱并用之意，黃元御在《長沙藥解》指出：“烏梅，味酸，性澀，入足厥陰肝經(jīng)，下沖氣而止嘔，斂風木而殺蛔，當歸，味苦、辛，微溫，入足厥陰肝經(jīng)。養(yǎng)血滋肝，清風潤木”。方中烏梅為君，當歸為佐，二者合用，共奏補肝體、養(yǎng)肝血之用，肝體得補，肝血得養(yǎng)則肝性自和?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載“（附子）味辛，溫。主風寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕，踒躄，拘攣，膝痛，不能行步。（干姜）味辛，溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利，（蜀椒）味辛，溫。主邪氣咳逆，溫中，逐骨節(jié)皮膚死肌，寒濕痹痛，下氣。（桂枝）味辛，溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣。（細辛）味辛，溫。主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌?！蔽逦稛崴?，溫肝之陽，益肝之用，祛肝之寒。人參益肝氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出“人參補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”。陳修園認為烏梅丸的組方符合張仲景提出的“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”原則。黃連、黃柏瀉其相火內(nèi)郁之熱，從而達到溫陽補肝、寒熱并用之意，《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》曰：“木邪肆橫，中土必困，故以辛熱甘溫助脾胃之陽，而重用酸以平肝，佐以苦寒瀉火，因肝木中有相火故也”。

譚老師多照用原方，不加減藥味，但根據(jù)具體脈證進行藥物劑量的加減。常規(guī)用量具體如下：烏梅30g，細辛3g，干姜9g，黃連9g，附子3g，當歸4g，黃柏6g，桂枝6g，人參6g，蜀椒4g。水煎服400mL，分早晚兩次溫服。若患者主訴怕冷、膽怯焦慮嚴重并伴有左脈按之虛弱，可在上方中將辛溫藥劑量適當增加：干姜6～12g、附子3～6g、桂枝6～9g、蜀椒4～6g。若患者主訴自覺乏力較重并伴有右脈弦而稍弱，左脈按之無力，可在上方中將補氣藥人參劑量適當增加至6～12g，將清熱藥適當減少：黃連6～9g、黃柏3～6g。若患者主訴自覺大便黏膩而熱并伴有右關(guān)脈弦大有力，可在上方中將清熱藥劑量適當增加：黃連9～12g、黃柏6～9g。

4 病案舉例

4.1 案例一

女，59歲，2018年3月5日初診。主訴：發(fā)作性眩暈8h。癥見：眩暈，與體位變換有關(guān)，發(fā)作時天旋地轉(zhuǎn)，不敢睜眼，瀕死感，有眼震，伴心煩、惡心，無嘔吐，怕冷，心悸、乏力，咳痰，咽喉異物感，自覺頭部大如房，走路自覺頭重需家屬扶持，平素憂郁膽怯，心煩，喜食水果。無四肢麻木，無臉麻，無頸椎不適，無意識障礙，納差，眠差，夢多，小便調(diào)，大便溏，舌質(zhì)暗、苔白、舌體胖大，左脈寸關(guān)浮虛弦，按之減，重按無力，右脈寸關(guān)弦而有力，右關(guān)脈大，雙尺脈弦。西醫(yī)診斷：良性陣發(fā)性位置性眩暈；中醫(yī)診斷：眩暈，證屬肝陽虛餒證。治宜溫陽補肝、寒熱并用。手法復位1次未成功，方用烏梅丸原方：烏梅35g，細辛3g，干姜9g，黃連9g，附子3g，當歸6g，黃柏9g，桂枝9g，人參6g，蜀椒4g，3劑，水煎服400mL，分早晚兩次溫服。服藥后諸癥明顯減輕。第2次手法復位成功，上方繼服9劑，配合針灸治療，半月后隨訪，患者眩暈未作。

按：患者為老年女性，平素焦慮抑郁、膽小怕驚，耗散肝陽，肝陽虛則清陽不升，頭竅失養(yǎng)。相火內(nèi)寄于肝，肝陽不升則郁而化熱，故心煩，加之近日貪玩手機并貪吃大量水果導致肝陽虛餒，寒熱錯雜進而發(fā)作為眩暈。應(yīng)用烏梅丸原方，適量加大桂枝、干姜之量，溫補肝陽，寒熱同調(diào)，臟寒得溫，虛火得清，郁熱得除則陰陽調(diào)和，配合手法復位，眩暈自平。

4.2 案例二

男，65歲，2018年5月12日初診。主訴：反復發(fā)作性眩暈2月余。患者2個月前凌晨2點起床上廁所時發(fā)作眩暈，發(fā)作時天旋地轉(zhuǎn)，伴惡心，嘔吐，大汗出，當?shù)蒯t(yī)院診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈，行手工法耳石復位3次，療效一般，患者平素體健，發(fā)病前經(jīng)常熬夜玩手機，現(xiàn)癥見：眩暈，與體位變換有關(guān)，發(fā)作時天旋地轉(zhuǎn)，有眼震，伴干嘔，平素自覺頭昏沉，走路醉酒狀，有踩棉花感，自覺頸椎稍僵硬，無四肢麻木，無臉麻，無意識障礙，納差，眠淺，小便調(diào)，大便微溏，1日3次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌體瘦小，左脈寸關(guān)浮虛弦，按之減，重按無力，右脈寸關(guān)弦而有力，右關(guān)脈大，雙尺脈弦而無力。西醫(yī)診斷：良性陣發(fā)性位置性眩暈；中醫(yī)診斷：眩暈，肝陽虛餒證。治宜溫陽補肝、寒熱并用。未行手法復位，用烏梅丸原方：烏梅45g，細辛3g，干姜6g，黃連9g，附子3g，當歸9g，黃柏9g，桂枝6g，人參12g，蜀椒3g，5劑，水煎服400mL，分早晚兩次溫服。患者復診訴服藥后自覺頭昏沉感減輕，走路較前沉穩(wěn)，門診行耳石復位手法一次成功，患者繼服上方6劑，1個月后隨訪，患者眩暈未作。

按：患者老年男性，“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，眩暈發(fā)作時間為凌晨2點，乃厥陰欲解時，患者舌紅，舌體瘦小，大便溏，乃寒熱錯雜之象，加之患者發(fā)病前熬夜玩手機耗散肝陽，肝陽虛餒，肝血暗耗，導致眩暈。應(yīng)用烏梅丸原方，溫陽補肝，寒熱并用。適度加大烏梅、當歸用量，補肝之陰，調(diào)肝之用，又加大人參之量使肝氣得充，黃連清上焦之火，寒熱并用則陰陽順和，氣血調(diào)和，配合手法復位，眩暈自止。

5 小結(jié)

譚老師在配合手法復位的情況下運用烏梅丸治療BPPV肝陽虛餒證，根據(jù)患者脈證及發(fā)病時間和起居特點，依照厥陰病寒熱錯雜的特點和判斷肝陽虛餒證的標準，從整體分析BPPV的臨床表現(xiàn)，運用厥陰病主方烏梅丸，靈活加減藥量，同時配合手法復位，療效顯著。譚老師深挖《傷寒論》里中醫(yī)辨治本病的思路，雖然與常規(guī)辨證論治有所不同，但屬一種異病同治的治療思路，具有一定的臨床價值。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學學報》2020年第5期

責任編輯：張怡、王璐

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