子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，至少20%～30%的婦女患有子宮肌瘤。由于子宮肌瘤本質(zhì)上是良性的，惡變的可能性相對小(約0.47%)，而且惡變者多有征兆，這也是為什么醫(yī)生對一些子宮肌瘤患者建議觀察的主要原因。事實上，對于沒有癥狀(如月經(jīng)過多、疼痛、排尿困難等)、小的肌瘤(在常規(guī)體檢中通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)的直徑2～3 cm的或者更小的肌瘤)，一般建議定期復查(每3～6個月1次B超或盆腔檢查)?；颊叽罂刹槐貫檫@樣小的肌瘤驚慌失措。如果子宮肌瘤患者有以下情況，則需要考慮治療了，具體包括以下幾種情況。●單個肌瘤直徑＞5 cm，或子宮總體積超過懷孕子宮2～3個月大小。●盡管肌瘤不大，沒有超過前述標準，但由于位置特殊，引起癥狀者。例如肌瘤長在子宮下段和子宮頸(宮頸肌瘤)，引起尿頻、尿急或者排尿困難者；肌瘤壓迫直腸引起便秘或腹瀉者；長在子宮腔內(nèi)(黏膜下肌瘤)引起月經(jīng)過多，甚至貧血者。●多次流產(chǎn)或者不孕，懷疑為子宮肌瘤為主要原因者。●有提示子宮肌瘤惡性變的征兆：絕經(jīng)后先前存在的子宮肌瘤不縮小反而增大；定期復查的患者，近期內(nèi)子宮肌瘤突然迅速增大；超聲檢查提示肌瘤血運極其豐富等。至于采取什么樣的治療方法，需要根據(jù)患者的年齡、生育要求、肌瘤大小等確定。子宮肌瘤的治療方法包括手術治療和藥物治療，其中手術是最主要的治療手段，效果立竿見影。手術治療的方式分為2種：完全切除子宮，或只切除肌瘤而保留子宮。那么，什么時候切除子宮，什么時候保留呢？以前認為，子宮上長“瘤子”了，當然應該切除它，保命要緊，還管什么繁衍后代！后來發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤是良性的，對于沒有生育的年輕婦女，切除子宮是殘酷的！英國婦科手術大師邦尼提出：“為了一個純屬良性的肌瘤而切除婦女的子宮，無疑是一次外科手術的徹底失敗?！庇谑情_始了子宮肌瘤剔除術(即只切除肌瘤而保留子宮)。一般教科書上提出：對于＜35歲的希望保留生育功能的患者，可以行子宮肌瘤剔除術。但目前大齡生育者越來越多，35歲的界限似乎太低，因此在臨床中多以40歲為界。而且，很多婦女即使不再考慮生育，也不愿切除子宮，認為切除子宮后就“不是女人”了(這種觀點不正確，詳見本文末“鏈接”)，經(jīng)常有45歲左右還要求行子宮肌瘤剔除的。所以，我們目前的建議：對于＜40歲的婦女，如果子宮肌瘤不能保守治療而需要手術，可行子宮肌瘤剔除術；對于＞40歲的婦女，則最好行子宮切除術。當然，如果強烈要求保留子宮，也可進行肌瘤剔除。對于行肌瘤剔除術的患者，有一些“丑話”需臨床醫(yī)生事先講述清楚：①剔除后可能復發(fā)，若干年后可能再次手術；②如果肌瘤過多或位置特殊，術中出血很多，有時為了搶救，會不得已而改行子宮切除；③對有惡變可能的肌瘤，如果剔除后的病理切片檢查證實為惡性，還需要二次手術，行子宮切除或更大范圍的切除。腹腔鏡手術是一種目前很流行的手術方法，它是通過在腹部做3～4個小切口(每個切口長約1 cm)，借助特殊的攝像系統(tǒng)(相當于能夠進入腹腔的眼睛)和一套特殊器械(相當于能夠通過小孔進入腹腔的手指)來完成手術。它的優(yōu)點是術后恢復快，美觀(腹部幾乎不留瘢痕)，術后腹腔粘連輕微。通過腹腔鏡來剔除子宮肌瘤，是婦科進行最多的手術之一。那么，哪些子宮肌瘤適合腹腔鏡剔除，而哪些又相對不適合呢？這需要考慮以下問題。肌瘤是一個(單發(fā)肌瘤)還是多個(多發(fā)肌瘤)？相對來說，單發(fā)肌瘤比較適合用腹腔鏡來剔除，而多發(fā)肌瘤，特別是子宮肌瘤很多，而且每個都不小的時候，用腹腔鏡剔除就比較困難。困難不在于剔除瘤子上的難度，而是剔除后要通過腹腔鏡縫合子宮表面的傷口比較困難，會導致較多出血，甚至發(fā)生休克。打個比方，將子宮比作一間獨立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墻，稱為黏膜下肌瘤；如果肌瘤的大部分位于屋的外墻，則稱為漿膜下肌瘤；如果肌瘤位于墻中間，就成為肌壁間肌瘤。從腹腔鏡的角度，能夠看到的是子宮的外表面。因此，漿膜下肌瘤用腹腔鏡剔除最為容易，其次是一定大小的肌壁間肌瘤(如果太小了就會“藏”在墻中間看不到)，小的黏膜下肌瘤通過腹腔鏡剔除就比較困難，當然，可以用宮腔鏡來剔除。肌瘤是位于子宮的頂部(學名為宮底)、前壁、下段還是后壁？對于位于宮底和前壁(相當于屋頂和前面)的肌瘤，腹腔鏡手術要容易一些。而對于下段和后壁的肌瘤(相當于地基和后墻)，腹腔鏡剔除沒有困難，但同樣是縫合比較困難。如果需要生育，對較大的或者多發(fā)的子宮肌瘤行腹腔鏡剔除需要權(quán)衡。有2個原因：首先，腹腔鏡手術對縫合的技術要求是最高的，總體而言，它縫合的牢固性不如開腹。而子宮肌瘤剔除術后如果妊娠，隨著子宮不斷增大，縫合處就是一個薄弱部位，出現(xiàn)子宮破裂的危險就更大(筆者曾遇到過2例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后子宮破裂)。其次，對于子宮肌瘤剔除術后懷孕的婦女，一般都需要剖宮產(chǎn)，到時候還需要在腹部切一個＞10 cm的口子，腹腔鏡手術后腹部不留瘢痕的成果將被破壞殆盡。因此，對術后需要生育的、子宮肌瘤為多個的婦女，開腹剔除也許更為安全，追求腹部暫時沒有瘢痕并不值得。問題4 本來準備懷孕，檢查卻發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤，該怎么辦？隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，以往得了子宮肌瘤就切除子宮，從而徹底喪失生育功能的悲劇上演得越來越少了。但是，由于子宮肌瘤在很大程度是一種雌激素依賴性腫瘤，是生育年齡婦女的常見疾病。因此，子宮肌瘤與懷孕生子的關系是剪不斷、理還亂。通常而言，如果不考慮與懷孕生子的關系，只有那些位置特殊、出現(xiàn)月經(jīng)量多、月經(jīng)淋漓不盡、貧血等癥狀，或者直徑＞5 cm的肌瘤才需要手術。而對于準備懷孕的婦女，治療指征就有所變化，具體如下。●對于位于子宮腔內(nèi)的黏膜下肌瘤，因有可能妨礙未來的胚胎著床，無論有無癥狀(通常有月經(jīng)過多或者月經(jīng)淋漓不盡的癥狀)，都建議在懷孕前進行處理。●懷孕前到底多大的子宮肌瘤必須手術呢？很遺憾，目前沒有明確規(guī)定。在臨床實踐中，一些醫(yī)療單位(例如北京協(xié)和醫(yī)院)認為如果子宮肌瘤直徑＜4 cm的肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤，患者可以考慮懷孕。但需要讓患者知道，懷孕期間由于子宮血液供應的急劇變化，肌瘤可能會迅速長大，可能發(fā)生缺血而導致紅色變性，或者子宮位置變化時，漿膜下肌瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)。2種情況都可能導致劇烈腹痛，引發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)。●如果直徑＞2 cm的肌瘤位于子宮頸，或者其他部位的子宮肌瘤直徑＞4 cm，或者盡管子宮肌瘤＜4 cm，但患者有不孕史或多次自然流產(chǎn)、又找不到其他明確原因，不能除外是肌瘤引起時，也可以考慮先做子宮肌瘤剔除，然后再懷孕。子宮對于婦女本人和人類繁衍都至關重要。一些婦女因疾病如子宮肌瘤需要切除子宮時，她們往往對手術給帶來的影響顧慮重重?？隙ǖ氖牵谐訉m后，婦女的2種重要現(xiàn)象或者功能就喪失了：一是不會再有月經(jīng)，二是不能懷孕生育。對于這2種情況，準備手術的女性都能理解。實際上，很多女性擔心的是以下3個問題。這主要取決于切除子宮時是否同時切除卵巢。人體老化是一非常復雜的過程，涉及多個器官。子宮只是生殖的器官之一，其上司是卵巢，當卵巢功能衰退后，女性就進入更年期，月經(jīng)也就停止了。因此，對于卵巢功能正常的婦女，如果切除子宮時不切除卵巢，即保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢，通常不會加快更年期的到來。術后除了不再來月經(jīng)之外，卵巢會像術前一樣分泌激素并作用于外陰、陰道、乳房等器官，故也不會出現(xiàn)乳房萎縮、陰道干澀及潮熱、出汗、煩躁等癥狀。但是如果切除子宮時不允許保留卵巢，則的確會很快出現(xiàn)更年期癥狀。此時可在婦科內(nèi)分泌醫(yī)生的指導下適當給予激素補充治療，以緩解癥狀并預防骨質(zhì)疏松癥。如果有影響，則實際上心理原因多于生理原因。有些全子宮切除的婦女，抱怨陰道變短而影響性生活。實際上經(jīng)過測量統(tǒng)計，除惡性腫瘤外，子宮全切術后的陰道長度與手術前基本相同，故不會對性生活造成障礙。從前認為宮頸在性交過程中對潤滑陰道起一定作用，經(jīng)過深入研究也被否定了。如果卵巢保留，仍會有雌激素產(chǎn)生。如果卵巢也一起切除，由于雌激素的缺乏，會出現(xiàn)乳房萎縮、陰道干澀及性欲下降等，會對性生活造成一定影響，通過補充外源性雌激素可有效改善癥狀。可以肯定的是，切除了子宮后絕不會變得“不男不女”！如前所述，子宮只是卵巢的下級器官，卵巢對女性的性征保持有決定作用。誠然，切除卵巢多年以后，會出現(xiàn)生殖器逐漸萎縮，乳房扁平下垂，就和絕經(jīng)后的變化一樣，但這是個緩慢長久的過程。若是45歲后因病要切除卵巢，就不必多慮了，因為這時的卵巢本身已經(jīng)日暮西山。對年齡較輕的婦女需要在手術后補充適量雌激素。如果僅切除了一側(cè)卵巢，就更不必擔心了。
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