摘要：刺絡(luò)拔罐作為中醫(yī)藥療法中的特色療法，在治療卒中后肩手綜合征中發(fā)揮著重要的作用。本文將有關(guān)刺絡(luò)拔罐療法治療卒中后肩手綜合征的文獻進行搜集整理，從刺絡(luò)拔罐的工具、部位、出血量、頻次等方面進行分析，以期為臨床及科研提供參考。
關(guān)鍵詞：刺絡(luò)拔罐；卒中；肩手綜合征
中圖分類號：R743.3；R242 文獻標志碼：A DOI：10.16440/J.CNKI.1674-8166.2022.01.02
我國新發(fā)卒中患者 200萬/年，已成為我國居民首位死因[1]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)進步，腦血管疾病的病死率逐步下降，但 70%~80%的卒中患者會遺留不同后遺癥[2]，卒中后肩手綜合征為其常見并發(fā)癥，多發(fā)于卒中后 3 d~6個月，其發(fā)病率為 12.5% ~70.0%[3]。主要表現(xiàn)為患肩痛、手腫脹，以及被動屈曲疼痛，甚至手部肌肉萎縮、手指攣縮，既增加患者痛苦，又影響上肢功能的康復(fù)進程，嚴重妨礙患者的日常生活活動能力。刺絡(luò)拔罐作為特色中醫(yī)藥療法中的一種，在卒中后肩手綜合征的治療上也起到了一定作用。本文將有關(guān)刺絡(luò)拔罐療法治療卒中后肩手綜合征的文獻進行搜集整理，從刺絡(luò)拔罐的工具、部 位、出血量、頻次等方面進行分析，以期為臨床及科研提供參考。
1 刺絡(luò)操作
操作工具上，除2篇文獻未描述放血工具[4-5]，1篇文獻采用三棱針或梅花針[6]，1篇文獻采用一次性靜脈輸液針[7]外，其余文獻均采用三棱針刺絡(luò)放血，其中文獻[8-9]具體描述為細三棱針。可見在肩手綜合征的治療上，仍沿用古籍文獻中的三棱針工具為主。刺絡(luò)方法上，除梅花針叩刺使用，4篇文獻未描述刺絡(luò)方法[4-5,10-11]，3篇文獻采用點刺或挑刺[8-9,12]，其余均點刺放血。在刺絡(luò)深度上，除文獻[4]有描述深度1~2 mm、文獻[7]0.2~0.3寸及文獻[13]2~3 mm 外，其余文獻均無刺絡(luò)深度描述。在刺絡(luò)次數(shù)上，12 篇文獻為 3~5 次[3,7-9,12-19]，1 篇文獻為 4~7 次[20]，其余均未描述。見表 1。
因此，在刺絡(luò)工具的選擇上，由于三棱針操作簡單，耗時短，刺絡(luò)時可挑刺、散刺、點刺 3~5下，帶給患者疼痛少，且可根據(jù)病情需要，能通過改變刺時的力度及露出的針尖長度而控制進針深度，從而可控制出血量，在臨床上最為常用。而梅花針一般為五頭或七頭，叩刺至皮膚潮紅或出血，則需要10叩以上，相比三棱針則操作繁瑣，且進針深度上則不容易控制，使患者在叩刺時感覺到的疼痛比三棱針強烈，但卻能夠增加刺絡(luò)面積，對于需要放血量多的病癥，則更為適用。同時，在叩刺的過程中，通過不斷在病變反應(yīng)點或穴位處叩擊，能夠起到激發(fā)經(jīng)氣的作用。但對于兩種針法的療效優(yōu)劣，臨床上則未見相關(guān)分析研究。
2 刺絡(luò)部位
23篇文獻共選28穴，其中，經(jīng)穴24穴91次、經(jīng)外奇穴 3穴 10次，以及阿是穴 13次。見表 2。
可見，在治療中多使用經(jīng)穴和阿是穴。經(jīng)穴中肩髃、曲 池等陽經(jīng)穴位多用，尤其是陽明經(jīng)穴位，而三陰經(jīng)穴 則 較 少 用 ；阿 是 穴 中 ， 8 篇 文 獻 取 肩 部 壓 痛點[10-11,13,20-22]或不同運動方向的最痛點[7,23]作為阿是穴；對于手腫脹則取手背腫脹最高處刺絡(luò)拔罐[10- 11,13,18]，或取八邪刺絡(luò)放血[3,9,12,15-16]。在研究中，選穴數(shù)量為1~16 個穴位不等，但每次刺絡(luò)拔罐所用穴位則為1~8穴。其中，文獻[5]為不同穴組刺絡(luò)和拔罐交替進行，文獻[6]主要取穴位或附近瘀阻明顯的血絡(luò)刺絡(luò)拔罐。
由于卒中后肩手綜合征伴有肩痛、手腫脹、手 痛，因此，在刺絡(luò)拔罐部位選擇上，除了骨節(jié)突出處、肌肉淺薄處不容易拔罐外，多以痛處為腧，選取肌肉豐厚處的穴位或有皮絡(luò)病變的部位 （有諸內(nèi)必形諸外） 作為主要刺絡(luò)拔罐處，而對于不能拔罐之處，如八邪、十宣等，則只能單純采用刺絡(luò)放血，或以手擠壓增加出血量。穴位選擇上仍以手陽明經(jīng)穴為主，這與古代“治萎獨取陽明”理論相符合，但卒中后期，患者肌張力增高時，可選取三陰經(jīng)穴位、高張力的肌腱 （肌腹） 處刺絡(luò)拔罐，對于張力的降低，則能取到較好的效果。
3 拔罐操作與出血量
拔罐操作上，除文獻[22]外，均采用閃火拔罐，除文獻[7]描述為玻璃罐，文獻[22]描述為抽氣罐外，其 余文獻對所用罐具 （如玻璃罐、竹罐等） 均未具體描 述 。在 留 罐 時 間 上 ， 6 篇 文 獻 未 描 述 留 罐 時間[4,10- 11,21- 22,24]，其余留罐時間為 1~15 min。其中， 2篇文獻為1 min[15-16]，2篇文獻為 3~5 min[7,13]，1篇文獻為 5 min[17]，3 篇文獻為 5~10 min[18-20]，3 篇文獻為 10 min[14,23,25]，6篇文獻為 10~15 min[3,5-6,8-9,12]，可見留罐5~10 min較常用。在出血量上，從2~30 mL不等。其中，4篇文獻未描述出血量[4- 5,23,25]，2 mL[24]、 2~3 mL8]、2~4 mL[20]、 3~8 mL[6]、 3~10 mL[7]、 5~10 mL[22]和 50 mL以內(nèi)[14]各 1篇，3 mL 2篇[18-19]， 2~5 mL[13,17,21]和 3~5 mL[9-11]各 3 篇 ， 15~30 mL 4 篇[3,12,15- 16]?？梢?，出血量多控制在 2~5 mL。見 表 3。
雖然搜集到的多數(shù)文獻未具體描述拔罐所采用的罐子材質(zhì)，但目前臨床中常用的閃火拔罐仍多為玻璃罐。相比竹罐來說，如果罐體沾染血跡，玻璃罐還具有容易清理消毒的便利。竹罐因竹纖維之間存留的血跡不容易清理，故臨床少采用。另外，抽氣罐也具有容易清理的特點，但與竹罐、玻璃罐相比，少了閃火形成的負壓，而是人工抽吸形成的負壓，二者是否有機制上的差別，尚未見研究。
在留罐時間上，研究文獻多有不同，常規(guī)來說，留罐時間短，所拔出的血量相應(yīng)會少，出血量會隨著留罐時間的延長而增加。但人體傷口處存在自凝血機制，不會隨著拔罐的時間延長而無限制出血。因此，研究文獻多留罐 5~10 min是否與此時間內(nèi)患者出血停止有關(guān)，未見描述。而出血量的多少是否對療效有影響尚待深入研究。
4 治療頻次及療程
治療頻次為 1次/d至 3次/周不等。2篇文獻未描述頻次及療程[15-16]，4篇文獻為 1次/d[8,17,21,24]，1篇文獻為 1~2 次/周[5]，2 篇文獻為 2 次/周[4,6]，11篇文獻3次/周 （隔日 1次） [7,9-13,18-20,23,25]?？芍羧?1次的治療頻率最常用。療程描述中，除2篇文獻無療程描述[15-16]外，總次數(shù)上，2篇為 4次[5-6]，2篇為 6 次[13,18]， 2 篇為 8 次[4,22]，1 篇為 9 次[9]，1篇為10次[23]，8篇為12次[3,7,10-12,14,19-20]，2篇為 20次[17,24]，2 篇為 24 次[8,21]， 1篇為36次[25]，平均13.10次；治療總時間為2~12周，其中，4 篇為 2 周[6,14,18,23]，2 篇為 3 周[5,9]， 14 篇 為4 周 [3- 4,7- 8,10- 12,14,17,19- 22,24]， 1 篇 為 12 周 [25]， 平 均4.10 周。見表 4。
因此，研究中可將隔日 1 次，總治療次數(shù) 13 次及總時間 4周作為研究模板。因為相比針灸來說，刺絡(luò)拔罐的創(chuàng)傷稍大，刺絡(luò)處的傷口需要一個愈合調(diào)理的過程，其次，刺絡(luò)拔罐具有一定的效應(yīng)時間，但效應(yīng)能維持 1 d還是 2 d或更長時間，未見相關(guān)研究。再者，假如每日在同一部位刺絡(luò)，或許會留下疤痕結(jié)節(jié)之類，影響外觀。雖然在同一部位不便于每日刺絡(luò)拔罐操作，但可根據(jù)治療需要，刺絡(luò)拔罐時選取不同穴位隔日交替進行。另外，刺絡(luò)拔罐的治療頻率、總次數(shù)和總時間等因素是否有不同差異有待后續(xù)研究。
5 評定方式
在肩手綜合征的療效評定中，除 3 篇文獻[4,18,22] 外，均采用有效率 （患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛、手腫脹等指標） 作為評定標準，結(jié)果顯示有效率均在 80%以 上，其中王田等[6]采用中藥熏洗結(jié)合刺絡(luò)拔罐療法的有效率最高為 98%。除 6 篇文獻未單獨評定患肢疼痛[6,9,17,19-20,24]外，2 篇文獻采用簡式 McGill疼痛問卷評定患肢疼痛[10-11]，其余均采用視覺模擬量表評定。有 10篇文獻單獨評定手腫脹療效，文獻[22]采用 排 水 體積法評定，9 篇文獻采用腫脹等級法評定 [3,7,10- 13,15- 16,18]。12 篇 文 獻 評 定 了 上 肢 運 動 功能[3-5,7,12-16,21,23,25]，2 篇文獻評定了肩關(guān)節(jié)活動度[4,23]， 3篇文獻評定了日常生活活動能力[3,12,25]，1篇文獻進行了神經(jīng)功能缺損程度評定[25]。見表 5。
由此可見，肩手綜合征評定中，患肢關(guān)節(jié)疼痛、手腫脹和上肢運動功能是較常采用的評定方式，同時也表明，疼痛和腫脹是肩手綜合征中的主要癥狀。但刺絡(luò)拔罐的評定方式多為主觀指標，對于刺絡(luò)拔罐治療卒中后肩手綜合征機制的研究尚需跟進。
6 討 論
綜上所述，卒中后肩手綜合征主要表現(xiàn)為患肩痛和手腫脹，對患者的早期康復(fù)產(chǎn)生了較大阻礙，影響其日常生活能力的改善。中醫(yī)認為，肩手綜合征的病機主要是氣虛血瘀、陰陽失調(diào)、脈絡(luò)瘀滯等，因“不通則痛、不通則腫”，氣血循行不暢，甚則不通，瘀滯擁堵，從而產(chǎn)生疼痛、腫脹。正如《針灸甲乙經(jīng)》 云“偏枯，臂腕發(fā)痛，時屈不能伸”。而刺血拔罐療法遵循“菀陳則除之”理論，通過刺激皮表，使“血出邪盡，血氣復(fù)行”，以達祛瘀活血、通經(jīng)止痛的目的，手、腕、臂等關(guān)節(jié)的活動功能自然恢復(fù)，并且以血調(diào)氣，進而調(diào)整和恢復(fù)臟腑氣血功能?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，此法可通過局部出血，形成自血療法，促使局部血管擴張，血管的滲透性增強，局部血液循環(huán)改善、組織代謝增強，從而促進靜脈淋巴回流，以及水腫和無菌性炎癥吸收，以及化學致痛物質(zhì)排出，從而減輕疼痛、腫脹[26-27]。
通過本文的總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)拔罐療法治療卒中后肩手綜合征，多采用三棱針輕淺點刺 3~5次，挑刺法少用，以及梅花針、一次性注射器針頭等放血工具則少用；取穴則以陽明經(jīng)穴 （多取患肩處穴位） 和阿是穴為主，而對于手腫脹不便拔罐處，則多用刺絡(luò)后擠血的方法，間接表明肩手綜合征中肩痛的發(fā)生率高，也說明了研究者對手腫脹的重視程度不夠；根據(jù)臨床常規(guī)，推測治療中多采用玻璃罐（容易清洗）作為拔罐工具，留罐時間多為5~10 min，出血量多控制在 2~5 mL；治療頻次上隔日 1 次常用，總次數(shù)在 13 次左右，總療程 4 周左右，此數(shù)據(jù)是否是最優(yōu)有待進一步研究；評定方式上多采用有效率評價，結(jié)果表明，刺絡(luò)拔罐療法治療卒中后肩手綜合征的有效率均在 80%以上，效果較好，其中部分文獻也對肩痛、手腫脹、上肢運動功能等具體指標做了評價，也具有較好的療效。雖然刺絡(luò)拔罐療法在治療卒中后肩手綜合征中具有較好的療效，但也存在著不足之處，如刺絡(luò)次數(shù)、刺絡(luò)深度、留罐時間、出血量等不同指標下的療效有無差異，哪種組合為最優(yōu)組合，未見相關(guān)研究。因此，在刺絡(luò)拔罐治療卒中后肩手綜合征上可進行廣泛的臨床應(yīng)用研究，以及作用機制的深入研究，同時對不同刺絡(luò)方式、選穴拔罐方式和時間、出血量、治療頻率等有無療效差異可進行探索研究。本文整理文獻的過程中，可能未搜索到全部相關(guān)文獻，所獲結(jié)論或不全面，有待進一步搜集整理歸納。
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作者簡介
樊文朝 1，崔曉 1，沈衛(wèi)東 2
1. 上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，上海 200051；碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：海派中醫(yī) （楊氏針灸） 療法在中風病中的應(yīng)用
2. 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院針灸科
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