脅痛為病，責于肝膽
脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證，也是臨床上比較常見的一種自覺癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》對本病記載甚詳，如“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”（《素問·臟氣法時論》）；“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”（《靈樞·脹論》）；“邪客于足少陽之絡，令人脅痛不得息，欬而汗出”（《素問·繆刺論》）；“膽脹者，脅下痛張，口中苦，善太息”（《靈樞·脹論》）。肝居脅下，其經(jīng)脈布于兩脅；膽附于肝，其脈循于脅。脅痛的發(fā)生主要是由于肝膽的病變引起的。所以古代不少醫(yī)家認為，脅痛之病，責于肝膽，如張景岳說：“脅痛之病本屬肝膽二經(jīng)，二經(jīng)之脈皆循脅肋故也?！保ā毒霸廊珪っ{痛》）
病起多因，不外寒熱瘀三種
引起脅痛的病因，是多方面的，但《內(nèi)經(jīng)》認為，脅痛雖起因眾多，不外于寒、熱、瘀三種?！昂畾饪陀谪赎幹}，厥陰之脈者，絡陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣”（《素問·舉痛論》）。“肝熱病者，小便先黃，腹痛，多臥身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”（《素問·刺熱論》）?！靶霸诟危瑒t兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣，節(jié)時腳腫”（《靈樞·五邪》）。肝屬木，性剛強，喜條達，惡抑郁，職司疏泄；膽為中清之府。若情志失調(diào)，寒溫不適，致使肝膽郁阻，疏泄失司，均可導致脅痛。按照《內(nèi)經(jīng)》關于寒、熱、瘀諸因?qū)е旅{痛的理論，我在臨床上常把脅痛歸納為肝郁氣滯、肝脈瘀阻和肝膽濕熱三類。
一、肝郁氣滯
情志抑郁，暴怒傷肝，悲哀氣結(jié)，肝失調(diào)達，疏泄不利，氣阻絡痹，而致脅痛。誠如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論·肝郁脅痛》上說的：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝絡。”《雜病源流犀燭·肝病源流》也說：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致胠脅肋痛?！备斡魵鉁{痛的主要見癥是：脅肋疼痛，以脹痛為主，疼痛常隨情志變動而增減，并常伴食欲減少，噯氣惡心，苔薄，脈弦等候。治宜疏肝理氣，方用柴胡疏肝散加減。用柴胡疏肝，配香附、枳殼理氣；川芎活血；芍藥、甘草緩急止痛。脅痛甚者，酌增青皮、郁金、金鈴子、元胡，以增強理氣通絡止痛之作用；若肝氣橫逆，脾運失常，癥見脅痛而腸鳴腹泄者，可入防風、扁豆、蒼術、薏苡仁以泄肝健脾止瀉；如兼胃失和降，癥見脅痛而惡心嘔吐者，可加旋覆花、代赭石、半夏、生姜、枳實、竹茹以和胃止嘔。
病案舉例：楊某，女，46歲。1971年7月22日初診：右上腹及脅肋陣陣疼痛，牽引右背及肩胛已有六天，常泛惡。入某醫(yī)院住院。西醫(yī)診斷為膽囊炎，用消炎止痛藥無效，應邀會診。診時：右上腹及脅肋疼痛頗劇，按之更甚。伴有噯氣惡心，甚則嘔吐。食欲減退，小便色黃。舌質(zhì)紅而少苔，脈象細弦。病系肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降。治宜疏肝理氣，和胃止嘔。處方：柴胡10克 黃芩10克 白芍12克 元胡6克 竹茹10克 枳殼10克 青皮、陳皮各6克 川楝子10克（3劑）。7月25日二診：服上方3劑，右上腹及脅肋痛均有減輕，已不牽引肩背，惡心亦少，自覺胸脘痞悶。氣滯稍減，但肝胃未和，再以原方去竹茹，加香附10克、郁金10克續(xù)進。7月28日三診：服上方3劑，痛解思食，惡心已止，胸脘痞悶已除，精神亦振，舌紅轉(zhuǎn)淡，布有薄白苔。效不更方，去延胡索、川楝子。再服6劑，痊愈出院。患者以右上腹及脅肋痛為主癥，究其原因是由于肝膽二經(jīng)之氣與火易于串動，胸脅為其分野，故其疼痛，首先于脅肋及右上腹，甚則牽引后肩及背胛，噯氣、嘔逆、滿悶，此乃肝氣侮胃。故以疏肝理氣為主，佐以和胃止嘔，肝膽得以疏泄，胃降絡和，其痛即止，他癥亦除。
二、肝脈瘀阻
氣為血帥，血為氣母。氣行血亦行，氣滯血亦滯。氣郁日久，血行不暢，肝脈瘀阻，瘀血停積，脅絡不暢，出現(xiàn)脅痛。強力負重，跌損受傷，瘀血停留，脅絡被阻，都可導致脅痛?！督饏T翼·脅痛統(tǒng)論·污血脅痛》：“污血脅痛者，凡跌仆損傷，污必歸脅下故也?！贝思础熬貌≡诮j，氣血皆窒”的意思。氣滯與血瘀，是互相影響的，氣滯可導致血瘀，血瘀亦可導致氣滯，二者既能先后出現(xiàn)，亦可同時存在。那么如何區(qū)分呢？張景岳講得清楚，他說：“察其有形無形，可知之矣。蓋血積有形而不移，或堅硬而拒按；氣痛流行而無跡，或倏聚而倏散?！保ā毒霸廊珪っ{痛》）
氣滯脅痛多以脹痛為主，且痛無定處，游走無常，血瘀脅痛多以刺痛為主，且痛有定處，入夜尤甚，或脅肋下見癥塊，舌質(zhì)紫暗，并有瘀點，脈象沉澀。脹則氣滯，刺則血瘀，這是區(qū)分二者的要領。治療血瘀脅痛，應以疏肝理氣解郁，化瘀活絡止痛為法。方可用柴胡疏肝散合金鈴子散加減主之。
病案舉例：姜某，女，23歲。1977年8月19日初診：右脅疼，已有兩年，近年尤重，甚則牽引后背肩胛，痛如針刺，納呆，食后脘脹，不嘔不呃，肢倦乏力，伴有偏頭痛。二便正常，經(jīng)來量多錯后，色暗帶有血塊。肝功能檢查正常，膽囊造影未見異常。舌質(zhì)紅，尖有瘀點，苔薄而白，脈急弦細。病系肝郁氣滯日久，肝脈瘀阻作痛。治宜疏肝理氣解郁，化瘀活絡止痛。處方：柴胡10克 白芍10克 郁金5克 香附10克 川楝子10克 元胡5克 甘草6克 丹參12克 生牡蠣12克（先煎） 青皮、陳皮各5克 枳殼10克（6劑）。9月2日二診：服藥6劑，脅背痛顯著減輕，偏頭痛亦有好轉(zhuǎn)。唯食后脘脹未解。再以前方去甘草加焦三仙為治。上方續(xù)進6劑，病痊愈。兩月后隨訪，未曾復發(fā)。患者脅痛如刺，舌有瘀點，此乃血瘀脅痛的主證。關于偏頭痛的發(fā)作，亦為肝經(jīng)氣火上擾所致。因此，著重于疏肝理氣解郁，化瘀活絡止痛。方宗柴胡疏肝散合金鈴子散出入，佐以通絡止痛化瘀之丹參、郁金、生牡蠣等味，藥對病機，故兩年沉疴，僅服藥10余劑而收全功。
三、肝膽濕熱
外邪內(nèi)侵，或飲食失調(diào)，以致濕熱蘊積于肝膽，脈絡失和，疏泄失司，也可以引起脅痛。肝膽濕熱的脅痛主要見癥是：脅痛陣陣，寒熱往來，胸悶納呆，口苦咽干，惡心嘔吐，目赤或黃，軀體色黃，小便短赤（大便干結(jié)）。舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜疏泄肝膽，清熱通腑。方用大柴胡湯隨癥加減。柴胡疏肝，可透達少陽之邪外出；黃芩清泄少陽，清熱除煩；大黃瀉熱通腸，行瘀破積；三藥配伍，能解蘊積于肝膽之濕熱。白芍柔肝止痛；枳實破氣消積，與諸藥配合，能除脅痛苦滿、心煩和寒熱往來之癥。半夏、生姜可和胃降逆止嘔。因此，用大柴胡湯隨癥加減，治濕熱蘊結(jié)于肝膽之脅痛，效果較為理想。
病案舉例：胡某，女，29歲。1977年8月30日初診：陣發(fā)性右脅疼痛已歷兩年余。初起每年疼痛二三次，近一年中每月疼痛一兩次，痛甚如絞，難以忍受，伴有惡寒發(fā)熱，嘔吐苦酸水液，曾住院治療，疑為慢性膽囊炎、膽石癥，未做膽囊造影。經(jīng)消炎止痛處理后疼痛緩解。近日病又復發(fā)，右脅疼痛，波及胃脘，有時噯氣或嘔吐惡心，納差，神疲，口苦咽干，大便干結(jié)，三四日一次，小便短赤。舌尖紅苔根黃膩，脈象弦細。病屬肝膽濕熱，失于疏泄，陽明燥屎內(nèi)結(jié)，腑行不暢。治宜疏肝泄膽，清熱通腑。處方：柴胡12克 黃芩10克 白芍12克 枳實10克 茯苓12克 金錢草30克 梔子10克 大黃10克 生姜10克 當歸10克（6劑）。9月6日二診：服上藥6劑，右脅疼痛減輕，噯氣嘔吐亦除，腑氣已通，初硬后溏，每日1次，胃已不痛，但有脹滿感，小便仍黃，舌尖紅，苔轉(zhuǎn)薄白、脈弦細。查肝功能正常。再以原方增刪，減大黃之量，去梔子、生姜，加大腹子皮、車前子。9月23日三診：服上方5劑后，疼痛基本消失，胃脘脹滿亦有減輕。自覺上方有效未來就診，又照原方服6劑后，右脅痛止，胃脹近消，唯納谷不香，神疲乏力，大便溏薄。去大腹皮、大黃、金錢草，減柴胡，入山藥、扁豆、神曲，以健脾胃，鞏固療效。上藥又進6劑，諸病痊愈，3個月后隨訪病未復發(fā)。本證脅痛，伴有寒熱，口苦咽干，脘痛，納呆，便結(jié)，尿赤，苔黃膩等候，都是由于肝膽濕熱蘊結(jié)引起的，其中寒熱、口苦咽干等為少陽證，胃脘脹痛，區(qū)惡納呆、大便秘結(jié)、小便短赤、舌苔黃膩等為陽明腑實證。故用大柴胡湯加減，以疏利肝膽，清熱通腑，入茯苓、金錢草、梔子以清利濕熱，加當歸配合白芍以養(yǎng)血和營止痛，這樣內(nèi)通外攘，濕熱清，肝疏利，氣血暢，故諸癥均消，療效頗佳。
混淆之候，必須詳加細別
“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”（《素問·臟氣法時論》）?！秲?nèi)經(jīng)》上講的這一種由于心血瘀阻所引起的脅痛，同肝膽病變引起的脅痛，容易混淆，必須詳細辨別。就我自己的臨床體會來說，我認為二者的區(qū)別有這樣四點：
1.二者都有脅痛和胸痛的病證，但前者多以胸痛為主，后者多以脅痛為主。
2.前者常伴心悸、氣短、面青、唇爪青紫等心經(jīng)病證候；后者往往伴有納呆、吐惡等脾胃病癥狀。
3.前者疼痛，往往呈陣發(fā)性，常與氣候變化有關；后者疼痛每因情志變化而增減。
4.前者胸痛，常沿左臂手少陰及手太陰經(jīng)放射；后者脅痛往往牽引少腹為多見。
總之，只要抓住胸痛還是脅痛這一主癥，同時詳細審察其他癥狀，二者是完全可以區(qū)別的。
備注:本文選自《董建華臨證治驗錄》，董建華原著，董乾乾、饒蕓整理，中國北京·中國中醫(yī)藥出版社2018年出版。圖片、文字均源自網(wǎng)絡，特表謝意。如有意進一步深入學習，請在正規(guī)渠道購買正版圖書。本公眾號致力于傳播中醫(yī)文化知識，引用之旨在學習交流，版權仍歸相關權利人所有。請尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請保留版權信息。如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系，我們會在收到通知后第一時間刪除。
