重癥行者翻譯組 梁宇鵬
摘要
此歐洲復(fù)蘇委員會（ERC）復(fù)蘇指南2018更新重點(diǎn)關(guān)注于抗心律失常藥物在成人、兒童和嬰兒心臟驟停、電除顫無效的難治性心室顫動/無脈性室性心動過速的高級生命支持中的應(yīng)用。此更新發(fā)表于2018年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR）有關(guān)心肺復(fù)蘇和心血管急救治療推薦（CoSTR）國際共識發(fā)布之后。ILCOR CoSTR認(rèn)為胺碘酮和利多卡因的獲益是相似的。此ERC更新未對抗心律失常藥物在電擊無效的難治性心臟驟停的高級生命支持期間的應(yīng)用建議作出任何重大改變。
前言
這是繼國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR）決定采用持續(xù)證據(jù)評估流程后歐洲復(fù)蘇委員會（ERC）指南的第二次更新。此更新發(fā)表于2018年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR）有關(guān)心肺復(fù)蘇和心血管急救治療推薦（CoSTR）國際共識發(fā)布之后。ILCOR CoSTR 2018專注于抗心律失常藥物在成人、兒童和嬰兒心臟驟停中的應(yīng)用，并提出了對2015 ILCOR高級生命支持（ALS）和兒童CoSTR的更新。
該（心律失常藥物在心臟驟停中的應(yīng)用）主題的優(yōu)先級在比較胺碘酮，利多卡因和安慰劑（ALPS）在除顫無效的，院外心臟驟停（OHCA），頑固性心室顫動（VF）/無脈性室性心動過速（pVT）患者中療效的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）發(fā)表后被ILCOR進(jìn)行了提高。ERC在此也對2015年ALS和兒科指南有關(guān)抗心律失常藥物在心肺復(fù)蘇（CPR）期間和自主循環(huán)恢復(fù)后（ROSC）的應(yīng)用進(jìn)行了更新。
背景
可電擊節(jié)律（VF / pVT）心臟驟停的主要治療方法是早期除顫，以及在需要的情況下進(jìn)行盡可能減少中斷的，高質(zhì)量的胸外按壓。大約20％的成人心臟驟停（院內(nèi)或院外）在第一次進(jìn)行（心電）監(jiān)測時(shí)表現(xiàn)為可電擊節(jié)律。目前的指南認(rèn)為那些首先表現(xiàn)為可電擊節(jié)律的，除顫無效的患者，或者從非可電擊節(jié)律轉(zhuǎn)化為可電擊節(jié)律的患者需要以增加后續(xù)的除顫嘗試成功率為目的的抗心律失常藥物的應(yīng)用。在一項(xiàng)于OHCA患者中對比連續(xù)與間斷胸外按壓的大型RCT中，研究者在22.5％的患者中監(jiān)測到了初始的VF/pVT節(jié)律，并且約6.7％的患者接受了抗心律失常藥物應(yīng)用。對院內(nèi)心臟驟停（IHCA）患者而言，Get With The Guidelines-Resuscitation的注冊數(shù)據(jù)顯示，大約18％的成年患者在首次（心電）監(jiān)測時(shí)表現(xiàn)為VF / pVT節(jié)律，并且約25％的患者接受了抗心律失常藥物?？呻姄艄?jié)律在兒童心臟驟停中較為少見，其發(fā)生率隨年齡而變化（5歲以下OHCA為1％~6％，青春期為15-20％，IHCA為9％~14％）。有關(guān)抗心律失常藥物在兒童IHCA中應(yīng)用的數(shù)據(jù)非常有限; 大約四分之一的患者接受了抗心律失常藥物。出生時(shí)的可電擊心律被認(rèn)為是非常罕見的。然而，出生時(shí)進(jìn)行的復(fù)蘇期間心電監(jiān)測的缺乏意味著數(shù)據(jù)的缺乏。新生兒出生后確實(shí)會出現(xiàn)由于可電擊節(jié)律導(dǎo)致的心跳驟停。
本更新僅關(guān)注于抗心律失常藥物的應(yīng)用，但其他干預(yù)措施可能會對某些難治性可電擊心臟驟停患者起作用。觀察數(shù)據(jù)表明，在一些患者中成功復(fù)蘇可能需要機(jī)械CPR或體外CPR（eCPR）來爭取處理心臟驟停的潛在原因的時(shí)間（例如，用于冠狀動脈閉塞的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI））。eCPR的作用將在ILCOR CoSTR 2019和ERC指南更新中予以闡述。
ILCOR CoSTR 2018
ILCOR CoSTR 2018對抗心律失常藥物在所有背景（院內(nèi)或院外）下成人和兒童心跳驟停以及CRP期間或ROSC后（通過共識定義為ROCS后1小時(shí)內(nèi)）的可電擊心律(VF/pVT)中的應(yīng)用提出了指導(dǎo)意見。對來自于14項(xiàng)成人RCTs（16篇文章）和19項(xiàng)非RCTs（18項(xiàng)成人研究，1項(xiàng)兒童研究，22篇文章）的系統(tǒng)評價(jià)溝通成了CoSTR。鑒于來自大型隨機(jī)對照試驗(yàn)的對比數(shù)據(jù)的存在，ILCOR ALS特別工作組在對胺碘酮和利多卡因的效應(yīng)量可信度進(jìn)行評估時(shí)未納入非隨機(jī)對照試驗(yàn)。未發(fā)現(xiàn)有關(guān)IHCA的隨機(jī)對照試驗(yàn)。ERC在制定CoSTR 2018時(shí)也將目前歐洲的復(fù)蘇實(shí)踐考慮了在內(nèi)。本次更新將重點(diǎn)關(guān)注心臟驟停期間胺碘酮，利多卡因和鎂劑的應(yīng)用以及成人、兒童和嬰兒ROSC后抗心律失常藥物的預(yù)防性應(yīng)用問題。
胺碘酮和利多卡因在成人心臟驟停中的應(yīng)用
作為本指南更新的一部分，ERC對其成員國家復(fù)蘇委員會（NRCs）在CPR期間抗心律失常藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查。所有24個(gè)回復(fù)的NRCs報(bào)告顯示，胺碘酮是IHCA中最常用的抗心律失常藥物。對于OHCA，報(bào)告顯示，在22個(gè)國家中胺碘酮是主要使用的抗心律失常藥物，在一個(gè)國家中利多卡因是主要使用的抗心律失常藥物，一個(gè)國家不確定主要使用（哪種）抗心律失常藥物。
ERC指南2018
我們推薦在三次除顫嘗試后給予胺碘酮，無論（前述三次除顫）是連續(xù)的或在CPR間進(jìn)行的，或是因?yàn)樵谛呐K驟停期間的出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的VF/pVT（所進(jìn)行的）?？剐穆墒СＫ幬锟捎糜谠l(fā)性可電擊節(jié)律，或者以可電擊心臟驟停為首發(fā)的可電擊節(jié)律。胺碘酮300mg靜脈應(yīng)用; 在五次除顫嘗試后可再次給予150mg。如果沒有胺碘酮或者當(dāng)?shù)貨Q定使用利多卡因替代胺碘酮，可以使用利多卡因（100 mg）。在五次除顫嘗試后，還可以給予額外的50mg利多卡因靜脈推注。
ERC指南背景下的ILCOR CoSTR
ILCOR CoSTR 2018的主要變化是基于低確定性證據(jù)的弱推薦現(xiàn)在同時(shí)適用于胺碘酮和利多卡因。在之前的CoSTR 2015中，胺碘酮被給予了基于中等確定性證據(jù)的弱推薦，利多卡因被給予了基于非常低的確定性證據(jù)的弱推薦。
最常用的胺碘酮制劑以聚山梨醇酯80作為助溶劑。聚山梨醇酯80可引起低血壓，但其在CPR期間的作用尚不明確。最新的胺碘酮（Nexterone?）制劑以被認(rèn)為不具有任何血液動力學(xué)效應(yīng)的Captisol?（磺丁基醚β-環(huán)糊精）替代聚山梨醇酯80作為助溶劑。Neoxterone?目前尚未在歐洲上市。
最近的，在至少一次除顫嘗試后難以糾正的VF/ pVT導(dǎo)致的OHCA患者中進(jìn)行的，對比Nexterone?，利多卡因和安慰劑的RCT結(jié)果顯示，三組患者在出院時(shí)的生存率和神經(jīng)系統(tǒng)功能完好率方面沒有差異。接受利多卡因治療的患者ROSC率高于安慰劑（胺碘酮與安慰劑類似）。胺碘酮組和利多卡因組患者存活至入院時(shí)的比例均高于安慰劑組。此外，一項(xiàng)預(yù)定義的亞組分析顯示，同安慰劑相比，使用胺碘酮或利多卡因的，有目擊者的心臟驟停患者出院存活率更高。在EMS目擊的心臟驟停患者中，胺碘酮組的存活率也高于安慰劑組。之前的對比胺碘酮與安慰劑在三次電擊難以糾正的OHCA的RCT（ARREST, 1999），對比了胺碘酮的聚山梨醇酯80制劑與聚山梨醇酯80作為安慰劑的效果，結(jié)果顯示，胺碘酮組患者存活至入院時(shí)的比例更高。之前的證實(shí)胺碘酮（聚山梨醇酯80制劑）較利多卡因組存活至入院時(shí)患者比例更高的RCT（ALIVE，2002），也使用了胺碘酮的聚山梨醇酯80制劑，并且在該研究中，為了幫助實(shí)現(xiàn)盲法，將聚山梨醇酯80加入到了利多卡因中。ARREST和ALIVE研究中聚山梨酯80對對照組的影響尚不確定。
ILCOR ALS工作組的意見是，胺碘酮和利多卡因?qū)OSC的有益作用是相似的，并且這些藥物在心臟驟停發(fā)生的早期給予最有效。即使匯集在一起，現(xiàn)有的研究也缺乏足夠的確定長期獲益的效力，但（前述用藥）導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)似乎很小。ILCOR ALS特別工作組認(rèn)為ROSC的增加是一個(gè)重要的結(jié)果。工作組認(rèn)為在ROSC增加的同時(shí)而出院幸存患者數(shù)量沒有增加可能會增加醫(yī)療保健系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。工作組還認(rèn)為，患者在ROSC持續(xù)一段時(shí)間后死亡，可能在患者被最終宣告死亡之前為家庭成員提供了一些準(zhǔn)備時(shí)間。ROSC的重要性也可能體現(xiàn)在因那些ROSC后死亡的患者有可能會進(jìn)行器官捐獻(xiàn)上。
對ERC建議基本上不做調(diào)整的主要考慮因素是在我們對NRC的調(diào)查中，24個(gè)成員中有21個(gè)表示胺碘酮仍然是CPR期間使用的主要抗心律失常藥物，盡管有證據(jù)表明胺碘酮和利多卡因的具有相似的益處。繼續(xù)使用胺碘酮的主要原因是胺碘酮易于獲得，其已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，更改為應(yīng)用利多卡因會產(chǎn)生實(shí)施和培訓(xùn)問題，并可能引起混亂。ERC認(rèn)可，基于ILCOR CoSTR，一些NRC可能希望改為利多卡因。
成人心臟驟停中的鎂劑
鎂劑的主要作用為糾正低鎂血癥，低鉀血癥和治療多形性VT（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）。
ERC指南2018
ERC的建議沒有變化，因?yàn)槲覀儾唤ㄗh在心臟驟?；颊叩闹委熤谐Ｒ?guī)使用鎂劑。
ERC指南背景下的ILCOR CoSTR
ILCOR CoSTR未發(fā)現(xiàn)自CoSTR 2015發(fā)布后新的RCT的發(fā)表。CoSTR認(rèn)為在難治性VF / pVT背景下，鎂在特定情況下（例如低鎂血癥，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）具有效果。因此，現(xiàn)有的ERC指南保持不變。
成人ROSC后預(yù)防性抗心律失常藥物的應(yīng)用
ERC指南2018
ERC以前未就可電擊節(jié)律心臟驟?；颊逺OSC后抗心律失常藥物的預(yù)防性應(yīng)用提出任何建議，ILCOR CoSTR 2018依然如此。
ERC指南背景下的ILCOR CoSTR
ILCOR CoSTR 2018未發(fā)現(xiàn)VF/pVT 心臟驟停ROSC后立即（1小時(shí)內(nèi)）預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物的新研究。ILCOR ALS CoSTR 2015 對有關(guān)ROSC后應(yīng)用β受體阻滯劑或利多卡因的觀察性研究進(jìn)行了評估。這些數(shù)據(jù)的質(zhì)量不足以支持任何建議。這一點(diǎn)已經(jīng)被廣泛接受。
抗心律失常藥物在嬰兒和兒童心臟驟停中的應(yīng)用
胺碘酮和利多卡因也是兩種經(jīng)常在嬰兒和兒童CPR期間應(yīng)用的抗心律失常藥物。
ERC指南2018
ERC有關(guān)抗心律失常藥物在嬰兒和兒童中應(yīng)用的推薦沒有變化。對于VF / pVT，在第三次電擊結(jié)束，恢復(fù)CPR時(shí)立即給予胺碘酮5mg/kg。如果患兒在第五次電擊后后仍處于VF / pVT狀態(tài)，則給予第二劑5mg/kg胺碘酮。
利多卡因可作為胺碘酮的替代藥物進(jìn)行應(yīng)用。其可以1mg/kg的負(fù)荷劑量（最大劑量100mg /次），而后以20-50ug/kg*min連續(xù)輸注的方式應(yīng)用。新生兒期的VF / pVT心臟驟停應(yīng)遵循這些嬰兒和兒童指南。
ERC指南背景下的ILCOR CoSTR
ERC指南與ILCOR CoSTR 2018一致。鑒于大多數(shù)成人難治性VF / pVT病例與冠狀動脈疾病相關(guān)，ILCOR兒科工作組決定不將成人研究的數(shù)據(jù)的結(jié)果推論至兒科應(yīng)用。兒科建議的基礎(chǔ)是ILCOR CoSTR 2015中已經(jīng)評估過的一個(gè)來自Get With The Guidelines Registry的有關(guān)IHCA的觀察性研究。
結(jié)論
ERC承認(rèn)ILCOR進(jìn)行的證據(jù)評估的質(zhì)量和嚴(yán)謹(jǐn)性。
ERC對新收集到的有關(guān)抗心律失常藥物的證據(jù)的評估不會導(dǎo)致ERC教材，課程內(nèi)容或計(jì)劃在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化。
評估應(yīng)使非專業(yè)人士和醫(yī)療保健專業(yè)人員確信指南是基于最新的證據(jù)。
2015年指南和2017年和2018年更新的關(guān)鍵信息的實(shí)施支持ERC通過向所有人提供高質(zhì)量復(fù)蘇來保護(hù)人類生命的使命。
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