劉麗琰1，郭 輝1，任蒙強1，申 林1，陳 亮1，馬文珠2*
(1北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科，北京100026;2北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京100029)
偏頭痛是一種嚴重的、周期發(fā)作性的、以一側或兩側搏動性頭痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，常伴畏光、惡心、嘔吐、出汗、心律失常等癥狀，是神經內科的常見病、多發(fā)病。亞洲偏頭痛患病率(韓國及中國香港除外)女性為11.3%~14.4%，男性為3.6%~6.7%。偏頭痛為全球第5位常見疾病、第7位致殘性疾病。其反復發(fā)作，遷延難愈，嚴重影響了患者生活質量，因此，如何緩解偏頭痛患者的臨床癥狀、減少偏頭痛發(fā)作頻率、消除伴隨癥狀并恢復日常功能是臨床醫(yī)學工作者面臨的一個重大課題。針灸治療偏頭痛確有療效，但針灸處方和針刺方法眾多。筆者采用足三陽經循經井穴刺血聯(lián)合常規(guī)針刺治療偏頭痛，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
全部60例患者來源于2016年9月至2018年5月北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院。由隨機數(shù)據生成器軟件隨機生成1-60的數(shù)字，按生成順序裝入60個寫有編號的不透光信封內，入組患者按就診順序取得對應信封，將信封內數(shù)字尾數(shù)為雙數(shù)或0的患者納入觀察組，尾數(shù)為單數(shù)的患者納入對照組。受課題資助基金對研究時限的限制，本課題未計算樣本量;由于刺血治療的特殊性未能做到盲法，但在試驗過程中研究人員盡量排除偏倚因素，研究流程中的信封發(fā)放、分組治療、病例報告表填寫和數(shù)據分析分別由專人負責。研究方案獲得北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會批準(批件號：2017EC043)。
1.2 診斷標準
采用2013年國際頭痛協(xié)會制定的《國際頭痛疾病分類》(ICHD-Ⅲ)中偏頭痛的診斷標準。
(1)無先兆偏頭痛的診斷標準：A符合以下B~D項特征的頭痛至少5次發(fā)作。B頭痛發(fā)作(未經治療或治療無效)持續(xù)4~72 h。C至少有下列中的2項頭痛特征：①單側性;②搏動性;③中或重度疼痛;④日?；顒訒又仡^痛或因頭痛避免此類活動。D頭痛發(fā)作過程中至少伴隨下列1項：①惡心和(或)嘔吐;②畏光和畏聲。E無法用另一種ICHD-Ⅲ的頭痛疾患診斷更好地解釋。
(2)伴典型先兆的偏頭痛診斷標準：A符合以下B~D項特征的頭痛至少2次發(fā)作。B至少有下列的1種先兆表現(xiàn)，沒有運動無力癥狀：①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損);②完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木);③完全可逆的言語功能障礙。C至少滿足下列的2項：①同向視覺癥狀和(或)單側感覺癥狀;②至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5 min，和(或)不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5 min;③每個癥狀持續(xù)5～60 min。D在先兆癥狀同時或在發(fā)生后60 min內出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準的B~D項。E不能歸因于其他疾病。
1.3 納入標準
①符合偏頭痛診斷標準者;②年齡18~70歲者;③本次頭痛發(fā)作視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分≥4分者;④自愿簽署知情同意書者。
1.4 排除標準
①合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重疾病者;②由高血壓、腦外傷綜合征及顱內器質性病變等引起頭痛者;③合并嚴重的認知障礙或精神性疾病者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤參加本項臨床研究的醫(yī)務工作者。
1.5 脫落標準
在治療中出現(xiàn)嚴重的不良事件;不愿繼續(xù)本試驗治療者。
2 治療方法
2.1 對照組
參照《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛(修訂版)》推薦的針刺處方。取穴：絲竹空、率谷、太陽、風池、合谷、太沖、足臨泣、陽陵泉、外關。操作：患者取坐位或仰臥位，腧穴定位和針刺操作均嚴格參照《針灸學》。穴位皮膚采用75%乙醇常規(guī)消毒，選用0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，絲竹空針尖朝向率谷平刺8~13 mm;率谷針尖朝向絲竹空平刺15~20 mm;太陽直刺8~13 mm;風池向鼻尖方向斜刺15~25 mm;針刺合谷時患者手成半握拳狀，直刺13~20 mm;太沖直刺10~15 mm;足臨泣直刺10~15 mm;陽陵泉直刺20~30 mm;外關直刺10~20 mm。得氣后行平補平瀉法，留針30 min。
2.2 觀察組
觀察組針刺選穴與操作與對照組相同，在針刺結束后給予足三陽經循經井穴刺血法。根據疼痛部位辨經選取相應井穴，前額眉棱骨痛取足陽明胃經厲兌，巔頂及后頭痛取足太陽膀胱經至陰，側頭痛取足少陽膽經足竅陰。操作：選用施萊一次性采血針(注式soft型)，先按揉刺血部位使局部血管充盈或膚色微紅，局部75%乙醇常規(guī)消毒，醫(yī)者戴一次性醫(yī)用膠皮手套，以左手拇指、示指固定穴位周圍皮膚，右手持采血針點刺入穴位1~2 mm，左手間歇擠壓穴位，右手執(zhí)乙醇棉球擦拭出血處，每次刺血6~8滴，最后用消毒脫脂棉按壓。
本研究中所有治療操作均由主治醫(yī)師執(zhí)行。兩組均每日治療1次，連續(xù)治療5次為一療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。治療后1個月電話或門診隨訪療效。
3 療效觀察
3.1 觀察指標
主要結局指標為頭痛視覺模擬量表(VAS)評分，次要結局指標為偏頭痛綜合評分。
(1)VAS評分：采用一條長10 cm的標尺，刻度“0”代表無痛，刻度“10”代表最劇烈的疼痛，患者根據自身疼痛程度，在相應的刻度上做標記以表達疼痛的程度。
(2)偏頭痛綜合評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》評定，分為頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛程度、頭痛持續(xù)時間和伴隨癥狀4部分。①頭痛發(fā)作次數(shù)：以月計算，每月發(fā)作2次以下，計2分;發(fā)作3~4次，計4分;發(fā)作5次以上，計6分。②頭痛程度：發(fā)作時不影響工作，計2分;發(fā)作時影響工作，計4分;發(fā)作時須臥床，計6分。③頭痛持續(xù)時間：<12 h，計2分;12～48 h，計4分;持續(xù)48 h以上，計6分。④伴隨癥狀：伴有惡心、嘔吐、畏聲、畏光等1項，計1分;伴有以上2項，計2分;伴有3項或以上，計3分。各項相加即為總分。
兩組患者于治療前、起針即刻、起針后4 h和療程結束后進行VAS評分評定;治療前及療程結束后評定偏頭痛綜合評分。
3.2 療效評定標準
根據偏頭痛綜合評分，依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》療效評定標準評定。減分率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。痊愈：療程結束后無發(fā)作性偏頭痛癥狀，療程結束后1個月不發(fā)病;顯效：治療后減分率≥50%;有效：治療后減分率為20%～49%;無效：治療后減分率<20%。
3.3 安全性評估
記錄兩組患者治療中出現(xiàn)的血腫、皮下出血、暈針、感染等不良反應發(fā)生情況。
3.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
3.5 治療結果
(1)兩組患者一般資料比較
觀察組和對照組各納入30例，共脫落5例，實際完成55例，其中觀察組脫落4例，自動退出3例和外地出差脫落1例;對照組自動退出1例。觀察組納入26例，男11例，女15例;年齡最小22歲，最大68歲，平均(49±13)歲;病程最短6個月，最長240個月，平均(72±29)個月。對照組納入29例，男10例，女19例;年齡最小19歲，最大66歲，平均(47±15)歲;病程最短2個月，最長216個月，平均(66±27)個月。兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。
(2)兩組患者治療前后各時間點VAS評分比較
兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者起針即刻、起針后4 h、療程結束后VAS評分較治療前均明顯下降(P<0.05);觀察組起針即刻、起針后4 h、療程結束后VAS評分較對照組同時間點低(P<0.05)。見表1。
(3)兩組患者治療前后偏頭痛綜合評分比較
兩組患者治療前偏頭痛綜合評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后偏頭痛綜合評分較治療前均降低(P<0.05);且觀察組治療后降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。
(4)兩組患者臨床療效比較
觀察組總有效率為92.3%，對照組為89.7%，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
(5)安全性評估
研究期間共出現(xiàn)6例皮下血腫，1例暈針，進行及時妥善的處理并關注不良事件情況直至患者完全恢復正常。
4 討論
本研究結果顯示，足三陽經循經井穴刺血聯(lián)合常規(guī)針刺與單純常規(guī)針刺均能有效改善偏頭痛癥狀。前者在即刻止痛效果上優(yōu)于單獨針刺治療。但兩組患者總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義，這也許與偏頭痛自然病程有關，在下一步研究中應增設時間點、延長隨訪時間，以觀察療效。
單純針刺治療偏頭痛確有療效，已有大量研究提供了證據支持。漢代張仲景創(chuàng)立了對外感頭痛進行六經辨證論治，《傷寒論》條文中指出頭痛有太陽、陽明、少陽、厥陰之不同后，后世針灸治療偏頭痛也多遵循經絡辨證?！邦^為諸陽之會”，所有陽經經脈均循行至頭部，經脈循行之處也是腧穴主治所及，所以針灸治療偏頭痛的腧穴多選用陽經腧穴。有研究表明，針灸治療偏頭痛在腧穴的選擇上，陽經腧穴占83.78%，且足少陽膽經的腧穴選用頻率最高，足少陽膽經也成為偏頭痛針灸治療的首選經脈。在此基礎上，本研究采用2014年《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛(修訂版)》推薦的針刺處方，主要以遠部結合局部辨經取穴為主，是目前針刺治療偏頭痛廣泛采用的穴位處方。
本研究的特色在于足三陽經循經井穴刺血的選擇。首先是辨經選穴。從經絡循行來看，偏頭痛與足三陽經關系甚為密切。雖然臨床上偏頭痛以少陽頭痛多見，但亦可見前額眉棱骨處疼痛的陽明頭痛和巔頂及后頭痛的太陽頭痛，遵循“經脈所過，主治所及”的基本規(guī)律，偏頭痛發(fā)作時應明確疼痛部位，運用經絡辨證法選穴。辨經選穴是針灸取得良好療效的關鍵，故本研究根據頭痛部位選取三陽經井穴，而非單純選用足少陽經井穴。其次，選擇井穴治療。第一，井穴作為五輸穴之一，位于四肢的末端，為經氣生發(fā)之源頭。通過井穴刺血，可以調節(jié)整條經絡氣血，從而起到運行氣血、疏通經絡的作用。第二，井穴治療偏頭痛也是經絡根結理論的具體運用?！鹅`樞·根結》記載：“太陽根于至陰，結于命門……陽明根于厲兌，結于顙大……少陽根于竅陰，結于窗籠”，足三陽經根于其井穴與結于頭部的特定部位，通過根結理論，頭足之間建立了直接的聯(lián)絡關系，為“上病下治”提供了理論支持。刺血療法最早源于《靈樞·九針十二原》中“宛陳則除之”以及《素問·陰陽應象大論》中“血實宜決之”理論，旨在通過放出瘀血起到疏通經絡、調和氣血、祛瘀生新的作用。有研究表明刺血療法在偏頭痛急性發(fā)作期的即時止痛效果明顯。井穴為經脈氣血發(fā)出之所，井穴刺血不但可活血化瘀、通絡祛邪，還可使陰陽之氣交通匯合，達到“通則不痛”的效果。
另外，近年來在偏頭痛發(fā)病機制的研究中，一氧化氮(NO)是十分關鍵的因子。NO由血管內皮細胞中L-精氨酸在一氧化氮合酶(NOS)催化下合成，通過一氧化氮-環(huán)磷酸鳥苷(NO-cGMP)信號轉導途徑發(fā)揮擴張血管作用。同時NO又可激活前列腺素合成酶并誘導促炎細胞因子的產生，從而造成血管壁通透性增加，血漿蛋白滲出增多。神經源性炎性反應出現(xiàn)后又刺激痛覺纖維傳入三叉神經尾核，加重偏頭痛癥狀。陳白云研究表明針刺硝酸甘油造模后的偏頭痛大鼠，其血清NO水平明顯下降。任秀君等研究發(fā)現(xiàn)手十二井穴刺血療法使腦缺血模型大鼠血清NO的濃度下降;王軍等研究顯示足三陽經井穴點刺放血與必理通灌胃能使偏頭痛模型大鼠血清NO含量降低，由此推測針刺和井穴刺血可能激發(fā)機體的自我調節(jié)機制，抑制NO的分泌與釋放，恢復腦血管的正常張力。
本研究通過較規(guī)范的隨機對照試驗，初步驗證了足三陽經循經井穴刺血法治療偏頭痛尤其在即時鎮(zhèn)痛方面確有療效，但仍有不足之處。下一步研究應加設時間點、延長隨訪時間、擴大樣本量、增加多中心研究;加強刺血的時效研究，以明確刺血療法的時間點;根據循證醫(yī)學的要求，增加隨訪期的觀察;此外，應加強刺血療法治療偏頭痛的作用機制研究。（選自《中國針灸》雜志2020年第一期）
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