曠惠桃教授認(rèn)為痹證之痹，即阻閉不通之義，主要表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位酸痛或麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等，臨床上具有漸進(jìn)性或反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[1-3]。曠師認(rèn)為，痹證發(fā)病，雖不外乎“風(fēng)、寒、濕、熱”等諸邪夾雜為患，然尤以寒邪為患不可忽視，其性可凝可滯，嚴(yán)重影響氣血之運(yùn)行，致使疼痛麻木為患，臨證治療痹病時(shí)尤其注重“溫養(yǎng)”以除之。痹證之成乃內(nèi)外之病因兼夾為患，而“正氣存內(nèi)，邪不可干”，只有顧護(hù)好一身正氣，才能做到對證用藥；而陽氣是人一身之根本，正如張景岳《類經(jīng)附翼·大寶論》所云：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”；然病有輕重緩急之分，癥狀又有因人因時(shí)而異之別，故此曠師基于病情與病程之區(qū)別而在臨證時(shí)有分階段、分情況從“溫養(yǎng)”之角度論治痹證的差異。
疼痛初起，多由氣血阻滯經(jīng)絡(luò)，“通則不痛，痛則不通”，寒凝血脈可致經(jīng)絡(luò)氣血郁滯，若失治誤治，治不及時(shí)，致使瘀血形成，進(jìn)而膠著為患。曠師認(rèn)為，初起之痹痛，多以風(fēng)寒夾濕阻滯經(jīng)脈，致使氣血運(yùn)行不暢，輕則間斷麻木不仁，重則疼痛不已。曠師治療此類疾病，以溫通經(jīng)脈為法，多以溫陽結(jié)合通經(jīng)活絡(luò)之法，多于辨證方中酌情選用一兩味有效藥物：風(fēng)寒為患、痹證初起者擅用麻黃，營衛(wèi)虛弱、痹證初起多用桂枝，素體陽虛、痹證初起者則用細(xì)辛。
麻黃治痹，自古醫(yī)家即有定論，如張仲景即以麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯治療痹，自此以降，沿為習(xí)用；然用到恰如好處者不易，故用之者不多，但曠師習(xí)用此藥?！端幮哉摗吩疲郝辄S擅“治身上毒風(fēng)頑痹，皮肉不仁”；繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中云：麻黃“同桂可治風(fēng)痹冷痛”；當(dāng)代所出之《中華藥?！分赋雎辄S“散寒通痹”。曠師對于由風(fēng)寒誘發(fā)、痹病初起且素體壯實(shí)之人，多于方中加入一味麻黃，合白術(shù)而能除濕通絡(luò)止痛、又可佐制麻黃發(fā)汗太過之弊[4]，伍薏苡仁而可蠲痹去飲止痛，故臨證用之多收佳效。
桂枝乃溫通經(jīng)脈之代表藥，其治痹之功不可沒，其性不若麻黃之烈，且其攻補(bǔ)兼宜。用于治療痹證仍肇始于仲圣之方，以桂枝芍藥知母湯、白虎加桂枝湯與烏頭湯治骨節(jié)疼痛，其方中均以桂枝為要藥，故此歷代醫(yī)家沿襲仲景一脈，主桂枝為溫通經(jīng)脈要藥，尤其是痹證初起，以此攻補(bǔ)兼施之品，自可取效，其與麻黃連用，走表之力強(qiáng)；與當(dāng)歸合用，通血脈之功尤著。曠師每于痹證初起之病人而又見有經(jīng)脈不通者多用之。
細(xì)辛溫通之性極強(qiáng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：細(xì)辛能治“百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌”，后世醫(yī)家與注家多沿用此論，然臨床又囿于其“毒性”，故常用者不多，曠師根據(jù)其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并以“有是病，用是藥”的指導(dǎo)原則，取其溫通可去陳寒之用，故遇有素有陳寒，痹證新起者而據(jù)方選用；遇有來勢較重者，曠師敢于破古“細(xì)辛不過錢”成規(guī)，酌情用至10 g，但病情逆轉(zhuǎn)，即行減量或停用，此亦“中病即止”也，學(xué)者不可不遵之。
痹證遷延，疼痛加劇，遇寒尤甚，更有關(guān)節(jié)腫脹畸形，此多為病久遷延，傷及筋骨，筋骨萎弱，致使腫脹畸形，臨床醫(yī)家多責(zé)之于瘀、虛、痰等病理因素，曠師指出，筋骨萎弱亦為腫脹畸形之重要成因，而腫脹畸形又進(jìn)一步加劇經(jīng)脈氣血之痹阻，故致使臨床癥狀進(jìn)一步加重，故此治須兼顧標(biāo)本，不可忽視溫狀筋骨之法[5]。素體強(qiáng)壯、藏腑功能無損者，唯見關(guān)節(jié)腫脹畸形者可酌情選用川烏與草烏；若體質(zhì)一般，又加關(guān)節(jié)腫脹疼痛嚴(yán)重，伴有畸形者，多以補(bǔ)骨脂、狗脊等壯筋骨、補(bǔ)肝腎之品緩圖之。
川烏草烏，其別首見于《本草綱目》云:“出彰明者即附子之母，今人謂之川烏頭是也，其產(chǎn)江左山南等處者，乃本經(jīng)所列烏頭，今人謂之草烏頭是也?！贝藲v代醫(yī)家治痹之要藥，如《外臺秘要》記載川烏有六大作用：“除寒一也，去心下堅(jiān)痞二也，溫養(yǎng)臟腑三也，治諸風(fēng)四也，破積聚滯氣五也，止感寒腹痛六也?！盵6]曠師基于古醫(yī)家觀點(diǎn)，認(rèn)為此二者雖為大毒之品，但其溫陽藏腑，散寒止痛，通經(jīng)活絡(luò)之功尤甚，且可壯骨正畸。故非不得已而不用，然遇有痹證遷延不愈，致使關(guān)節(jié)腫脹疼痛畸形，曠師常于辨證方中選用，頗有佳效，然用之時(shí)需慮其毒性而遵“中病即止”之法則而切忌久用常用，以免中毒之虞。
補(bǔ)骨脂首見于《開寶本草》，《藥性論》云：其可“逐諸冷痹頑”，且當(dāng)代一系列研究表明該藥可以改善骨骼系統(tǒng)代謝，促進(jìn)遭病理性破壞的骨質(zhì)重構(gòu)，同時(shí)可以加速骨單位再生[7-8]。許叔微在其《本事方》中引用孫思邈先生之言云“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”，此因腎為先天之本，易損難補(bǔ)，而脾胃為后天之本，尚堪補(bǔ)益；曠師又認(rèn)為本品“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥”，故能同補(bǔ)先天與后天，溫養(yǎng)筋骨，健壯關(guān)節(jié)，對于痹證關(guān)節(jié)疼痛畸形病人于辨證方中加入用之尤為適宜，能夠有效改善被破壞之關(guān)節(jié)骨骼形態(tài)，但因涉及于筋骨之分，其療程療效之顯見，當(dāng)相對較長，醫(yī)者當(dāng)囑病人緩慢圖之以收佳效。
狗脊性辛溫而走肝腎，可溫壯筋骨而利關(guān)節(jié)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“狗脊主腰背強(qiáng)，機(jī)關(guān)緩急，周痹寒濕，膝痛。”且《本經(jīng)》同時(shí)強(qiáng)調(diào)該藥“頗利老人”。后世歷代醫(yī)家多以之為治痹要藥，如《玉楸藥解》云：其可“起痿止痛”及“強(qiáng)筋壯骨”，《綱目拾遺》云：其能“治頑痹”，曠師在此古醫(yī)家認(rèn)識之基礎(chǔ)之上，并結(jié)合《本草載新》云其“堅(jiān)腎養(yǎng)血益氣”之論斷，認(rèn)為老人之痹證多見者多因先天久耗、虧損過甚，致使肝腎不足，氣血虧虛，不濡筋骨而致筋骨關(guān)節(jié)疼痛畸形。故此治療老人痹證日久者，多以辨證方中重用狗脊而取效；然曠師認(rèn)為本品辛燥較甚，故在參前賢經(jīng)驗(yàn)之基礎(chǔ)上指出，若遇肝血虧虛、郁火內(nèi)盛者當(dāng)慎用或切忌重用，臨證之時(shí)當(dāng)遵之。
痹病至后期，雖多不影響人之壽命，但嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，且其致殘率極高。往往可見關(guān)節(jié)畸形，活動部分或者完全受限，病人活動受限，甚則累及藏腑而為藏腑痹，如《素問·痹論》與《諸病源候論·風(fēng)痹候》均作了詳細(xì)論述[9]。然曠師臨證所治之痹證累計(jì)于藏腑者，與傳統(tǒng)之藏腑痹診斷上有其區(qū)別，但治療仍不外于“治病求本”之舉，故此在辨證方中常加入走藏腑元真之品。曠師指出，能彌補(bǔ)藏腑元真之不足者，多為氣味具厚或?yàn)檠庥星檎撸艘蚍侨攵矫}或走腎之品不可宣發(fā)五臟之氣機(jī)，故此曠師習(xí)用血肉有情者如鹿茸，或?yàn)樾呤?jīng)之氣的附子，或?yàn)闇貪櫮I藏之菟絲子，臨證之時(shí)又各有側(cè)重。
鹿角本血肉有情者，其有咸溫之性，具有走督脈、入肝腎之能，可壯督強(qiáng)脊、益腎補(bǔ)虛、強(qiáng)精活血。曠師認(rèn)為本品乃純補(bǔ)之品，又精貴之材，非虛羸老弱，無需用之。然其用之得當(dāng)，實(shí)可彌補(bǔ)先天稟賦不足、后天失養(yǎng)而致虧空過甚發(fā)而為痹證之久治不愈者。曠師尤擅用其治療腰脊疼痛，病入藏腑元真之分者，且多入丸散劑或藥酒劑而用。
附子辛甘大熱之品，《湯液本草》云：其能“入三焦、命門”，《本草正義》云：其“為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷”。曠師基于對痹證成因之深刻認(rèn)識，并對其病機(jī)做出完整闡述，擷才先賢之經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痹病日久，內(nèi)損及于藏腑元真，非有“徹內(nèi)徹外”之品而難復(fù)虛損之元陽，誠是元陽一損，藏腑氣機(jī)鼓動無權(quán)，周身經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢、津液輸布不利，致使痰瘀郁阻，疼痛麻木必致蜂起不除。惟附子可達(dá)“三焦經(jīng)絡(luò)，諸藏諸腑”，又具辛溫之性，兼有補(bǔ)養(yǎng)之功，故久痹頑痹致使藏腑元真虛損者而得之此藥，有而如旱得甘霖。
菟絲子為溫潤甘平之品，其本為補(bǔ)益肝腎、填充精髓之劑，《本草經(jīng)疏》云：其“通四氣而復(fù)兼四味……為補(bǔ)脾腎肝要藥”，故《神農(nóng)本草經(jīng)》云：其可“續(xù)絕傷，益氣力”等。痹病晚期之病人多久經(jīng)病痛折磨，又加中西藥物戕伐藏腑，早已是先后天具損之征，并多伴有氣血虧虛尤甚，故多有肢末攣急廢用之征。故曠師治療痹病屬于晚期之病人，多從肝脾腎同調(diào)入手，尤喜重用菟絲子至30 g，此亦采擷古醫(yī)家之論，以其溫潤之性而求“平和”之效。
患者，女，23歲。2015年1月20日初診。四肢關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹疼痛1年余，加重1個(gè)月?；颊?年前，無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)腫痛，后出現(xiàn)腫痛關(guān)節(jié)增多，持續(xù)性疼痛，晨僵，1個(gè)月前出現(xiàn)上癥加重，見雙手手指關(guān)節(jié)、雙足跖趾關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，局部發(fā)熱，屈伸不利，晨僵持續(xù)時(shí)間2 h余，畏寒，遇天氣變冷或陰雨天癥狀加重，月經(jīng)先期，納可，小便調(diào)，大便溏，日2~3次，舌淡苔白，脈細(xì)澀。查肝腎功能正常，風(fēng)濕全套 RF 156.6 IU/mL、抗O 469 U/L、CRP 27.0 mg/L、ESR 47 mm/h。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尫痹，證屬寒熱錯(cuò)雜，寒濕夾熱型。治以祛濕散寒，清熱通絡(luò)，方用桂枝芍藥知母湯加味。處方：麻黃5 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，蒼術(shù)10 g，附子10 g，白芍10 g，知母10 g，甘草5 g，黃芪30 g，全蝎5 g，安痛藤10 g。14劑，1劑/d，水煎服，每劑加蜂蜜10 mL兌服。
2診：2015年2月5日，患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，雙膝紅腫疼痛減輕，晨僵時(shí)間縮短，訴夜間右肩關(guān)節(jié)疼痛，頸項(xiàng)脹痛，僵硬感。舌淡，苔白，脈弦。上方去附子，加川芎10 g、桑枝15 g、葛根20 g。30劑，1劑/d，水煎服。
3診：2015年3月6日，患者四肢疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動靈活，肢體麻木好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。改以獨(dú)步湯加減，處方：黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，獨(dú)活10 g，桑寄生10 g，懷牛膝10 g，杜仲10 g，秦艽10 g，桂枝5 g，甘草5 g，威靈仙10 g，桑枝15 g，全蝎6 g，土鱉蟲10 g。30劑，1劑/d，水煎服。
4診：2015年5月7日，癥狀明顯緩解，復(fù)查風(fēng)濕全套RF 56.6 IU/mL、抗O陰性、CRP 5.3 mg/L、ESR 21 mm/h。
按語：尪痹早期患者風(fēng)寒濕痹阻于表，阻于肌表經(jīng)絡(luò)之間，肢體關(guān)節(jié)疼痛，重著，或有腫脹，皮色不紅，關(guān)節(jié)屈伸不利，關(guān)節(jié)拘急，遇冷或陰雨天痛甚，畏寒肢冷，可伴痛處游走不定，曠師認(rèn)為此為表實(shí)證，當(dāng)立祛風(fēng)散寒除濕法，邪去則正安。因陽氣被郁，邪氣痹阻于關(guān)節(jié)肌肉，痹而不通，此時(shí)需通過開腠發(fā)汗，宣散肌表之風(fēng)寒濕邪，使陽郁得通，氣血暢行，痹痛方止。開腠發(fā)汗，首推麻黃、桂枝。麻黃發(fā)汗，能解邪氣之閉郁，桂枝解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈?！督饏T要略·痙濕暍病》：濕家，身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜。此方為曠師治療風(fēng)寒濕痹阻證之基礎(chǔ)方，方中麻黃、桂枝、附子溫經(jīng)散寒，外除寒濕，內(nèi)振陽氣，使氣血周流，疼痛乃止，寒濕侵入日久，有漸次化熱之象，加白芍、知母清熱利濕養(yǎng)陰，防溫燥太過，加黃芪益氣固表，安痛藤疏風(fēng)祛濕，少佐蜂蜜減輕附子毒性，全方共奏祛風(fēng)除濕，通陽散寒，佐以清熱之效。14劑后患者疼痛明顯減輕，去附子，加入桑枝、葛根、川芎加強(qiáng)祛風(fēng)除濕，活血止痛之功。連服10周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，外邪已祛，改從補(bǔ)益肝腎論治，臨床收獲良效。
曠師治療痹證，首重“溫養(yǎng)”，然臨證之時(shí)，病情有輕重之分，病程有早晚期之別，故其一再強(qiáng)調(diào)切忌輕重不分、病期不辨而統(tǒng)以一方應(yīng)付之。曠師強(qiáng)調(diào)在四診合參之基礎(chǔ)上準(zhǔn)確診斷，依據(jù)證型遣方，根據(jù)具體癥狀再進(jìn)行相應(yīng)變化加減，力求在“溫養(yǎng)”為前提之基礎(chǔ)上“方-藥-癥-證”四者相符，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療痹證之特色與長項(xiàng)，方可得佳效[10]。
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