隨著人民生活水平的提高，保健意識的增強，高分辨率CT等先進技術設備的廣泛應用，肺部結節(jié)的檢出率大大提高，這無疑為肺癌的防治提供了很大的幫助，但也引起了一些人的焦慮不安，為此尋求中醫(yī)診治的患者人數不斷增多。中醫(yī)怎樣面對這種現(xiàn)象？中醫(yī)怎樣認識和治療肺部結節(jié)？中醫(yī)怎樣發(fā)揮優(yōu)勢防治肺部結節(jié)？正是需要我們思考、學習和解答的問題。而查閱近年來期刊文獻，尚未見到中醫(yī)對此系統(tǒng)全面的論述，本文將國家級名老中醫(yī)武維屏教授診治肺部結節(jié)的思路與方法闡述如下，以與同道共享。
一、了解西醫(yī)動態(tài)，明標準，識風險，旨在西為中用
由于肺部結節(jié)與肺癌關系密切，因此形成了世界性的關注點。各大洲呼吸病或胸科病學會多有專家共識發(fā)布，中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組等也于2015年發(fā)表了《肺部結節(jié)診治中國專家共識》，并有《中國肺部結節(jié)分類、診斷與治療指南（2016版）》面世，這讓我們發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢防治肺部結節(jié)、診斷及療效評價做到有章可循。為了便于中醫(yī)掌握我國的西醫(yī)專家共識與指南，特總結提出以下要點。
（一）通過結節(jié)大小與性質評估風險
記住3、5、8、10這4個數字，結合結節(jié)性質預測風險程度。
“3”指3cm。西醫(yī)強調局部病灶、孤立結節(jié)、無典型癥狀、3cm以下稱為結節(jié)，3cm以上稱為腫塊或占位，肺癌可能性大。從而形成兩個不同的概念。
“5”指5mm。西醫(yī)強調磨玻璃結節(jié)或部分磨玻璃結節(jié)及實性結節(jié)5mm以下為低危風險，可進一步隨訪觀察，5mm以上為中危風險，要予以重視，注意區(qū)分炎性或其他原因而形成。非實性結節(jié)增大或出現(xiàn)實性成分增加，通常預示向惡性轉化。
“8”指8mm。西醫(yī)強調單個實性結節(jié)或非完全實性結節(jié)在8mm以下為中危風險結節(jié)，可酌情按3、6、12、24個月隨訪觀察。
若8mm以上屬高危風險結節(jié)，需要高度重視，密切觀察其變化，必要時活檢或手術切除。
“10”，一指非實性結節(jié)＞10mm，患者不愿接受或無法進行后續(xù)手術活檢，一定要3個月開始早期隨訪，并查血液腫瘤標志物。二指結節(jié)數量。若彌漫性結節(jié)大小加在一起＞10個，很可能伴有癥狀，要注意肺外惡性腫瘤的肺轉移，對多發(fā)高危結節(jié)也要考慮原發(fā)性肺癌的可能。
（二）掌握簡要肺癌發(fā)生概率評估法
目前中西醫(yī)均主要通過臨床信息、影像學方法、腫瘤標志物檢測甚或局部活檢來區(qū)分肺部結節(jié)的良惡性，其間評價癌性結節(jié)的概率具有重要意義，這有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。因此，掌握最簡便的腫瘤評估法，即指南推薦的6種獨立的惡性腫瘤預測因子：
①年齡；
②吸煙史；
③5年前胸外腫瘤史；
④結節(jié)直徑；
⑤結節(jié)周圍毛刺；
⑥位置（肺上葉）尤為重要。
一般而言，年輕、不吸煙、無惡性腫瘤史、結節(jié)小、邊緣規(guī)則和（或）非上葉，風險低（<5%），有待觀察；
低概率和高概率特征混合，風險中等（5%-65%），要酌情引起重視和隨訪；
年長、重度吸煙、有惡性腫瘤史、大結節(jié)、邊緣不規(guī)則和（或）位于上葉為高風險（>65%），應加強后續(xù)檢查與隨訪。
（三）建立中西醫(yī)相同隨訪機制
建立跟蹤觀察隨訪機制，參考中西醫(yī)專家共識，并視肺部結節(jié)的風險程度定期行CT追蹤觀察。為患者建立病歷檔案，運用中醫(yī)的臨證思維，從整體出發(fā)，以四診八綱、臟腑氣血的診治方法對患者進行全面辨證論治的同時，配合血常規(guī)、腫瘤標志物、血沉等血清學檢查，甚或行病灶穿刺以明確診斷，做到有計劃調、防、治及隨訪檢查評估。
二、中醫(yī)對肺部結節(jié)的認識與治療
（一）看局部、觀整體，解析病因病機
《說文解字》曰：“結，締也。節(jié)，竹約也”?，F(xiàn)代解釋“結，聚合也，凝聚之謂。節(jié)，行動的度，重要的點”?，F(xiàn)代中醫(yī)多把CT及內窺鏡下影像視為望診的延伸，CT上發(fā)現(xiàn)的肺部結節(jié)當是肺部邪濁聚集而成的“點”，中醫(yī)一般認為此結節(jié)是痰瘀互結之征象。古人云：“最虛之處，便是客邪之地”。朱丹溪也早有言：“痰夾瘀血遂成窠臼”。因此探尋在肺部形成結節(jié)的因理是診治本病的首先。
1、詳問病史找病因，明確肺臟自病或他臟所及，判定結節(jié)風險傾向
肺部結節(jié)的產生與《黃帝內經》臟象學說中肺的生理病理密切相關。《醫(yī)宗己任篇》說：“肺之空竅只受得臟腑中固有之氣，受不得一分邪氣耳”。肺葉嬌嫩不耐寒熱，故為嬌臟。但由于肺司呼吸，開竅于鼻，咽喉為肺之門戶，主皮毛，職司衛(wèi)外，外來邪氣如風寒暑濕燥火或煙塵穢濁等皆易先從口鼻氣道或皮毛犯肺。
因肺主氣，朝百脈，主治節(jié)，為水之上源，與大腸相表里，全身血液都要通過經脈而聚于肺，通過肺的呼吸進行氣體交換，再輸布全身，而血的運行又賴氣的推動，隨著氣的升降運行全身。氣、血、津、精、水的運行及腸腑的通暢均需賴肺的治理調節(jié)功能，故肺的病理特點中除邪易侵襲、氣易上逆、痰易留伏、虛實易成、寒熱易見外，痰瘀易結也極為多見。
因此，肺局部之結節(jié)既可因外邪或肺部宿疾而成，也可因飲食、情志、勞倦傷肺而致。肺氣虧虛，氣不化津成痰，氣無力帥血運行成瘀；肺陰不足，虛火亢旺灼津成痰，灼血成瘀。
因五臟相關，或先傷他臟及肺，亦可致結節(jié)生成。如脾失健運，釀液為痰，上潴于肺，脾不生血，血虛血瘀；如肝郁氣滯血瘀，肝郁化火煉液為痰上犯、熱灼血泣成瘀；如肝腎陰虧，虛火灼津成痰，灼血成瘀上犯于肺；如腎失溫煦、水泛為痰、上漬于肺、血寒而凝成瘀等。
臨證應重視了解患者既往史、生活方式和腫瘤家族史，從而更好地判斷結節(jié)性質和病變轉歸。合并或原有疾病史如有過敏性鼻炎、哮喘、支氣管炎、肺結核、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、間質性肺病等，或在發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)前有外感、肺炎時，要充分考慮肺部結節(jié)與這些肺本身疾病的關系。如過敏性疾病易風痰瘀血擾肺，支氣管擴張、肺炎等易痰火血瘀內結，慢性阻塞性肺疾病等易寒痰水飲痰瘀互結，長期大量吸煙易燥火痰瘀互結等。
掌握患者性別、年齡、職業(yè)、有無不良生活習慣，如飲酒吸煙、操勞晚睡、精神高度緊張、脾氣急躁易怒、性格內向，是否居住于新裝修、新家具環(huán)境或不良建筑物中，這些因素均易引起氣血瘀滯而不通，從而由氣滯導致血瘀痰阻而成結節(jié)。同時，應了解家族中有無癌基因遺傳，癌癥患者與肺結節(jié)患者是否在共同環(huán)境中生活，有無相同致癌因子存在，以判斷未來發(fā)展為癌腫的機率。
2.看局部注意結節(jié)性質、形態(tài)及大小，以區(qū)別患肺癌風險之高低
仔細閱讀肺部CT及報告，肺部結節(jié)分實性結節(jié)、部分實性結節(jié)、非實性磨玻璃結節(jié)3類。部分實性結節(jié)的惡性概率在3種結節(jié)中最高，依次為磨玻璃結節(jié)和實性結節(jié)。實性結節(jié)直徑8-15mm若肺部CT見到分葉、胸膜牽拉、含氣細支氣管癥和小泡癥、偏心厚壁空洞，多為高危惡性，純磨玻璃結節(jié)需了解有無過敏或炎癥，治療后及時復查。一般認為，實性結節(jié)相對穩(wěn)定，磨玻璃結節(jié)可變性大，部分實性結節(jié)見增大或出現(xiàn)實性成分增加，預示有惡化可能，應進一步全面評估或及早切除。肺局部結節(jié)大小之風險嚴格按照前述3、5、8、10數字觀察。結節(jié)數量增加要高度警惕向肺癌轉化。
3.觀整體當區(qū)分結節(jié)其形成病機中風盛、氣滯、痰阻、血瘀之主次，以及寒熱虛實之不同
風邪若外風則始受于肺，易挾寒暑濕燥火傷肺，隨其舌象、脈象、臨床癥狀很易明確寒熱燥濕；若內風則始生于肝，多有肝郁化火、熱盛生風之實風，或肝血不足，血虛陰虛所生之虛風擾肺。無論外風、內風均使肺氣之宣降失職。其臨床多有過敏性鼻炎或過敏性咳喘哮的長短期表現(xiàn)，其肺內結節(jié)多易找到誘因，結節(jié)多為磨玻璃狀。
氣滯則多見情緒急躁易怒或長期工作壓力過大之人，經常失眠心煩或感情脆弱、委屈欲哭，胸脅作痛，舌質多淡暗苔薄，其脈多弦。
痰阻明顯則舌苔多膩，其脈多滑，多伴有胃腸不適等癥，隨其痰之寒熱濕燥不同，膩苔之白黃以別寒熱，苔之干濕以區(qū)別燥濕。
血瘀其舌質、面色多暗，或有冠心病等病史，女性多有月經后延，由其脈之弦緩有力無力以別虛實。總之，通過四診合參，既看肺之局部結節(jié)，也看全身整體之表現(xiàn)，以明確病機及證候特點。
（二）消結節(jié)，重證候，詳于辨證論治
通過近些年的臨床觀察，將肺部結節(jié)臨床證候主要分為以下六型。
1.風火痰瘀證
證候特點：多伴胸悶、咳嗽、痰黏、難咯出、色黃，多有肺部宿疾，如哮喘、支氣管擴張、肺炎等，肺部多見磨玻璃結節(jié)，舌紅暗苔黃膩，脈弦滑或弦數。
立法：祛風清熱，散結通絡；
處方：自擬風翹柴陷湯；
藥物：防風、連翹、瓜蔞、黃芩、清半夏、浙貝母、魚腥草、丹參、柴胡、夏枯草等。
2.氣滯痰瘀證
證候特點：多見胸脅脹滿或胸痛痰黏，肺部結節(jié)多為實性或磨玻璃實性混合，舌暗紅苔薄膩，脈弦滑。
立法：理氣化痰，散結通絡；
處方：自擬四逆葦莖湯；
藥物：柴胡、炒枳殼、赤芍、炒薏苡仁、葦莖、桃仁、夏枯草、郁金等。
3.陰虛痰瘀證
證候特點：心煩易急，夜間手足心熱，或有盜汗，肺部結節(jié)多為實性，舌紅暗苔薄黃，脈細弦。
立法：滋陰清熱，散結通絡；
處方：自擬鱉甲消瘰湯；
藥物：青蒿、鱉甲、元參、貝母、牡蠣、知母、牡丹皮、生地黃等。
4.氣虛痰瘀證
證候特點：倦怠乏力，多汗，易外感，納呆，便溏，肺部結節(jié)多為磨玻璃樣或實性，舌淡胖暗，苔薄白膩，脈細無力。
立法：益氣化痰，散結通絡；
處方：自擬益氣散結湯；
藥物：黨參、黃芪、當歸、炒白術、陳皮、柴胡、升麻、赤芍、皂刺、白蒺藜、雞內金等。
5.血虛痰瘀證
證候特點：胸脅苦滿，脘腹脹滿，納呆，乏力，肺部磨玻璃影或實性結節(jié)，常有過敏性疾病史，舌紅暗苔薄膩，脈弦重按無力。
立法：養(yǎng)血健脾，祛風散結；
處方：自擬逍遙散結湯；
藥物：當歸、赤芍、柴胡、茯苓、炒白術、烏梅、防風、五味子、莪術、雞內金等。
6.寒濕痰瘀證
證候特點：胸悶或無特殊不適，寒熱不明顯，咳喘痰白量多，肺部多實性結節(jié)或部分實性結節(jié)，舌淡暗，苔白膩，脈弦。
立法：散寒化痰；活血通絡；
處方：自擬柴姜桂苓湯加減；
藥物：柴胡、干姜、桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、炒薏苡仁、白芥子、炒白術等。
（三）立治法，舉綱要，重在標本同治
對于肺部結節(jié)，中醫(yī)的治療原則在于化痰活血，通暢肺絡，祛邪扶正，消除結節(jié)，常用十法為化痰、散結、活血、通絡、解毒、祛風、益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽。
1.化痰法
清熱化痰藥如天竺黃、瓜蔞、貝母、竹茹、竹瀝等；
溫化寒痰藥如白芥子、細辛、干姜等；
燥濕化痰藥如陳皮、半夏、紫蘇子等；
潤燥化痰藥如炙枇杷葉、紫菀、南沙參等；
咸化頑痰藥如海浮石、海蛤殼、昆布等；
祛風化痰藥如膽南星、天麻、皂莢等。
2.散結法
行氣散結藥如香附、郁金、枳殼等；
和血化痰藥如當歸、丹參、赤芍等；
軟堅散結藥如海藻、昆布、土貝母等；
消堅化結藥如鱉甲、牡蠣、雞內金、山慈菇、半枝蓮等；
攻堅破結藥如三棱、莪術、穿山甲、蜈蚣、干蟾皮、土鱉蟲等。
3.活血法
養(yǎng)血活血藥如丹參、當歸、雞血藤、赤芍等；
化瘀活血藥如桃仁、紅花、五靈脂、澤蘭、蘇木、茜草等；
清熱活血藥如牡丹皮、赤芍、大黃、益母草等；
溫經活血藥如桂枝、川芎、當歸等；
養(yǎng)陰活血藥如生地黃、玄參、天花粉等。
4.通絡法
辛味通絡：辛香通絡藥如薤白、檀香等；
辛溫通絡藥如桂枝、細辛等；
辛潤通絡藥如歸尾、桃仁、茜草等；
蟲類搜剔肺絡藥如水蛭、地龍、蜣螂、蜈蚣等。
5.解毒法
溫寒毒藥如桂枝、干姜、細辛、白芥子等；
清熱毒藥如連翹、金銀花、蒲公英、黃芩等；
祛濕毒：芳化濕毒藥如藿香、佩蘭、白豆蔻等；
苦燥濕毒藥如黃芩、黃連、黃柏、蒼術等；
淡滲濕毒藥如茯苓、豬苓、澤瀉等。
6.祛風法
祛外風：辛溫祛風藥如麻黃、桂枝、荊芥、防風等；辛涼祛風藥如金銀花、連翹、薄荷等。
祛內風：柔肝息風藥如防風、烏梅、五味子、白芍、當歸等；
平肝息風藥如鉤藤、石決明、生赭石、天麻、白蒺藜等；
搜風通絡藥如僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍等。
7.益氣法
益氣固表藥如人參、黃芪等；
健脾益氣藥如黨參、白術等。
8.養(yǎng)血法
補肝養(yǎng)血藥如白芍、生地黃、枸杞子等；
補心脾養(yǎng)血藥如當歸、龍眼肉、大棗等。
9.滋陰法
滋肺陰藥如沙參、麥冬、百合、知母等；
補肝陰藥如枸杞子、生地黃、當歸、白芍等；
益腎陰藥如熟地黃、女貞子、旱蓮草、黃精等。
10.助陽法
助脾陽藥如干姜、炮附片等；
溫腎陽藥如附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿等；
益腎填精藥如肉桂、菟絲子、肉蓯蓉、補骨脂等。
總之，在肺部結節(jié)的治療中，前六法為治標，后四法為治本，標本兼治達到通肺氣、通肺絡、散結節(jié)之目的。治結節(jié)，防癌變，發(fā)揮中醫(yī)特色具有重要意義中醫(yī)治療肺部結節(jié)在防治肺癌中具有重要意義。上述辨證論治及常用十法標本兼治、扶正祛邪，以防止肺部結節(jié)轉為肺癌，這既體現(xiàn)中醫(yī)重視整體觀和個體化的辨證論治方法，更體現(xiàn)中醫(yī)治未病的預防思想。中醫(yī)強調整體調理，重視天人合一，心身合一。臨床上通過對患者的指導，囑其調情志、調飲食、調作息、調勞逸、忌煙酒、適當體育鍛煉、遠離不良環(huán)境，不僅可使其肺部結節(jié)變小減少，亦可強身健體以防其發(fā)展為肺癌。通過定期復查，若結節(jié)縮小，則繼續(xù)治療；若發(fā)現(xiàn)患癌傾向，應及早手術治療；切除后若病理為原位癌，常不需再做放化療，既減少患者痛苦，也節(jié)約醫(yī)藥費用。
綜上，有效地對肺部結節(jié)進行鑒別診斷，及早明確其良惡性，盡早切除惡性結節(jié)，以避免不必要的放化療是肺部結節(jié)診治的關鍵。肺部結節(jié)不一定都會發(fā)展為肺癌，其具有自身特點。實踐證明，中醫(yī)對肺部結節(jié)治療是有效的，中醫(yī)調、治、防結合是防癌的重要措施，這勢必形成具有中國特色的對肺癌防治的又一新亮點，從而產生顯著的社會和經濟效益。
本文來源于中華中醫(yī)藥雜志 (原中國醫(yī)藥學報)2019年1月第34卷第1期武維屏診治肺部結節(jié)思路與方法
（廖成榮擔任國家級期刊雜志審稿專家）
廖成榮中醫(yī)師簡介
廖成榮，男，中共黨員，醫(yī)學碩士，中醫(yī)師，《中國民間療法》雜志社中青年編委，特約審稿專家。全國名老中醫(yī)藥專家楊廉方關門弟子兼?zhèn)鞒泄ぷ魇颐貢?。師從國家級名老中醫(yī)藥專家楊廉方主任中醫(yī)師、陜西省首批名中醫(yī)馬居里教授、全國首屆中醫(yī)藥科普專家高新彥教授及陜西省皮膚病專家馬寬玉主任醫(yī)師。參與中醫(yī)類課題三項，策劃、主編《常見病醫(yī)方·醫(yī)案·醫(yī)論系列叢書》，目前已經出版《失眠癥中醫(yī)診療經驗集》《痤瘡中醫(yī)診療經驗集》《白癜風中醫(yī)診療經驗集》等，副主編《楊廉方臨證傳薪錄》。先后在核心期刊、國家級、省級專業(yè)刊物上發(fā)表學術論文50余篇。臨證上，善于運用古今名醫(yī)經驗，療效顯著，獲得患者的廣泛好評。研究方向：①內科疾病的中醫(yī)藥研究；②名老中醫(yī)經驗傳承及整理。
坐診地點：星期一至星期五全天在重慶市墊江縣中醫(yī)院內科大樓八樓；星期六、星期日則只是上午坐診。
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