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歐陽新主任醫(yī)師為湖南省跨世紀(jì)人才，省第2批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作數(shù)十年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨師臨證學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)將老師治療氣虛血瘀中風(fēng)病的經(jīng)驗略陳如下。

中風(fēng)病病因病機復(fù)雜，證候類型較多，但臨床所見，因元氣不足，而致氣虛血瘀仍是中風(fēng)病的常見證型之一。

中風(fēng)的發(fā)病與人體氣血虛弱、正氣不足有關(guān)。對本病歷代醫(yī)家均有所論，但最具有影響力的是清代醫(yī)家王清任，提出了中風(fēng)半身不遂的病機是“氣虛血瘀”的著名論點。他在《醫(yī)林改錯》一書中就中風(fēng)半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，口噤等癥之辨證求源均有較詳細(xì)的論述，皆認(rèn)為是元氣虧虛，氣不帥血所致。同時對中風(fēng)病之諸多先兆癥狀亦有較詳細(xì)的列舉，認(rèn)為皆是元氣漸虧之癥。當(dāng)今內(nèi)因致中風(fēng)的觀點已為眾多學(xué)者所接受。認(rèn)為中風(fēng)之發(fā)生，多由體內(nèi)氣血虛弱、臟腑陰陽偏盛為基礎(chǔ)，在各種激發(fā)因素作用下，風(fēng)、火、痰、虛、氣、血等因素交錯為患，而致臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂在腦而致中風(fēng)。而痰瘀互阻為中風(fēng)的主要病機。從氣虛立論，痰瘀何以形成呢？《素問·陰陽應(yīng)象大論第五》云：“年四十而陰氣自半?！惫糯t(yī)家亦謂“年逾四旬氣衰之際”而“多有此疾（中風(fēng)）”。蓋因年逾四旬之人，臟腑氣血漸漸衰弱，元氣逐漸不足。“氣為血之帥”，氣行則血行。元氣不足，則氣虛運血無力，血流不暢而成瘀，水液不化而成痰；元氣的盛衰取決于后天脾胃之氣的強弱，元氣不足者，多有中氣不足，脾氣虛弱，水濕運化無力，亦成痰也；氣能攝血，元氣不足，則氣不攝血，血溢于脈外，離經(jīng)之血亦是瘀血。由此，元氣不足，氣虛而痰瘀互阻乃致中風(fēng)病發(fā)生。

由于氣虛可導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生，因此氣虛血瘀可見于中風(fēng)的不同時期：（1）中風(fēng)初期（急性發(fā)作期）：表現(xiàn)特征是，多為高年中風(fēng)，形體瘦弱，元氣不足，中氣虧虛癥狀典型，虛多實少，多數(shù)在安靜狀態(tài)下起病，意識多清楚，頭顱CT檢查常提示為腦梗死或腔梗。（2）混合性中風(fēng)：多在缺血性中風(fēng)的基礎(chǔ)上并發(fā)出血。此乃氣虛不能統(tǒng)血和（或）因瘀而致出血，頭顱CT表現(xiàn)為混合性中風(fēng)的特征。（3）中風(fēng)后期（包括恢復(fù)期、后遺癥期）：表現(xiàn)為急性期已過，病性由實轉(zhuǎn)虛的病期，正如現(xiàn)代國醫(yī)大師路志正教授總結(jié)的經(jīng)驗所述：面色由紅赤轉(zhuǎn)為萎黃或白光白；肢體僵直拘急稍見緩解，或軟弱無力，手指腫脹有麻木感；口角流涎，多而不攝；舌質(zhì)由紫絳轉(zhuǎn)為暗紫、瘀斑，或舌體胖有齒痕，苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄白；脈由弦數(shù)有力或滑轉(zhuǎn)為虛弦無力或沉澀；舌強稍見柔和，語言由不清轉(zhuǎn)為半清。

近年來，中風(fēng)病的證類診斷日趨規(guī)范化，國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組建立了《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，將中風(fēng)病氣虛血瘀證類標(biāo)準(zhǔn)化為：半身不遂，口舌斜，言語蹇塞或失語，感覺減退或消失，面色白光白，氣短乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)。此標(biāo)準(zhǔn)臨床具有權(quán)威性、依從性和可操作性，值得臨床推行。

清代醫(yī)家王清任根據(jù)元氣虧虛，氣不能帥血，發(fā)生血瘀而創(chuàng)立了名方“補陽還五湯”，方藥配伍應(yīng)用特點是：重用黃芪既資生脾胃之氣以化源，又補益營衛(wèi)之氣以推動血脈；活血藥的用量較輕，六味藥總重量僅為黃芪的1/5，使全方補氣為主，活血化瘀為輔，符合氣虛血瘀中風(fēng)的立法宗旨；在方藥的應(yīng)用過程中，要求黃芪用量漸增，長久服用，符合氣虛血瘀中風(fēng)之起病漸，病程長，愈后復(fù)發(fā)的防治特點。由此可見，益氣活血法是治療氣虛血瘀中風(fēng)的大法，補陽還五湯是治療氣虛血瘀中風(fēng)的經(jīng)典代表方。本方驗之于臨床，效果顯著。

本方臨床具體應(yīng)用時，又當(dāng)靈活變通。老師的經(jīng)驗是：

（1）要權(quán)衡氣虛與血瘀，本虛與標(biāo)實的孰輕孰重。對于年高體弱，形體羸瘦，虛多實少，尤其是脾胃之氣虛弱者，應(yīng)首當(dāng)以補益脾胃之氣為主，資脾胃之氣以化源，即補中氣以壯元氣。方選補中益氣湯加減為安，待脾胃之氣出現(xiàn)轉(zhuǎn)機，運化有力，元氣轉(zhuǎn)充，再擬補陽還五湯，乘勝追擊。若照搬補陽還五湯，難免有所顧忌：一是補陽還五湯方中黃芪一般多重用，脾胃虛弱之人，用久多生壅滯，虛不受補，脾胃不運，藥力難以發(fā)揮作用；少用則益氣之力單薄，起不了效果。二是方中益氣之品只有黃芪一味，其它六味均為活血化瘀之品，很難說得清是益氣作用強于活血作用抑或活血作用強于益氣作用。因此，照而搬之，則有脾胃虛弱、虛不運藥，活血傷正，欲速而不達(dá)之虞。而對于那些脾胃之氣尚強，食欲尚好，元氣尚充，而瘀血偏重，實多虛少者，可直接擬用補陽還五湯加味。

（2）可用于合并出血的混合性中風(fēng)。氣虛血瘀型中風(fēng)多為腦梗死、腔梗等缺血性中風(fēng)，部分患者可合并腦出血。對于合并出血者，是否使用益氣活血化瘀藥，尚有爭議。有學(xué)者認(rèn)為中風(fēng)急性期腦出血，使用益氣活血化瘀藥有加重出血的危險。老師認(rèn)為，氣虛血瘀所致腦出血，是因為氣不攝血和（或）因瘀血而致出血。故治療理當(dāng)要用益氣活血化瘀之法，宜用補陽還五湯。清代醫(yī)家唐容川指出：“既有瘀血，便有瘀血之證，醫(yī)者按證治之，毋庸畏阻?！苯陙?，對活血化瘀藥物進一步研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物對凝血機制具有雙向調(diào)節(jié)作用，對于應(yīng)用活血化瘀法治療出血性中風(fēng)，可能加重出血及（或）引起再出血，不必過多考慮。當(dāng)代國醫(yī)大師任繼學(xué)教授治療出血性中風(fēng)使用活血化瘀藥物積累了豐富的經(jīng)驗。在他撰著的《任繼學(xué)教授經(jīng)驗集》“三談中風(fēng)病的病因病機與救治”的一文中指出“病在急性期，治則以通為主。緣此病為標(biāo)急本緩，邪實于上的新暴之病，必宜猛峻之藥急去之，邪去則通，陰陽氣血得平。故治法必以破血化瘀，瀉熱醒神，豁痰開竅為指導(dǎo)臨床用藥之準(zhǔn)繩?！币陨纤?，均給益氣活血法治療出血性中風(fēng)提供了重要依據(jù)。

（3）結(jié)合臨床，隨證用藥。中風(fēng)患者，兼癥常較多，因體質(zhì)有強弱之分，形體有胖瘦之別，病變部位、病程長短及嚴(yán)重程度又有不同，因此兼癥也有差別，治療宜兼而顧之：并發(fā)眼球麻痹，吞咽障礙者，加麝香適量開竅；痰多者加半夏、貝母、天竺黃以化痰；語言不利者，加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志開竅化痰；口眼斜者，加白附子、僵蠶、蜈蚣、全蝎以祛風(fēng)化痰通絡(luò)；偏癱日久，瘀血較重者，加水蛭、土鱉破瘀通絡(luò)；下肢萎軟者加杜仲、牛膝、千年健、桑寄生補益肝腎；肢體寒涼者，加肉桂、附子，溫陽逐寒；濕重者加蒼術(shù)、厚樸、羌活、藿香、佩蘭以祛濕；四肢麻木者加豨薟草、桑枝、雞血藤以通絡(luò)；兼陰虛者加生地、麥冬、石斛以育陰；腹脹便秘者加枳殼、火麻仁、郁李仁或酒大黃以利氣潤腸導(dǎo)下。以上等等，均可在益氣活血的基本治法上，靈活變通。

王某，男，50歲。因突發(fā)頭暈，吞咽困難，飲水嗆咳，步態(tài)不穩(wěn)，雙下肢乏力等癥，于2009年10月28日到市內(nèi)某醫(yī)院求治，經(jīng)查頭顱CT、MRI等，診斷為：（1）小腦大面積梗死（急性期）；（2）腦干梗死（急性期）。住院治療近半月，癥狀無改善而放棄治療。后在家靠靜脈輸液維持生命近半月。11月18日轉(zhuǎn)投我院住院求治。11月20日延師查房，癥見：吞咽困難，食入即吐，嗆咳，頭暈，四肢乏力，步態(tài)不穩(wěn)，步行困難，多痰涎，舌淡紅，苔薄白，脈虛弱。查體：形體羸瘦，少氣懶言，口角無歪斜，伸舌、吞咽困難，咽反射遲鈍，不完全性運動性失語，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，四肢肌張力可，腱反射活躍，病理征未引出。斷為元氣虧虛，痰瘀阻竅。治以大補元氣，益氣升陽，活血化瘀，豁痰開竅之法，予補中益氣湯合菖蒲郁金湯加味，處方：黃芪20 g，白參10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，柴胡、升麻各4 g，炙甘草6 g，石菖蒲、郁金各10 g，半夏15 g，全蝎4 g，蜈蚣1條，麝香0.2 g（沖），田三七粉15 g（沖），鼻飼。服4劑后，12月1日查房，患者癥狀大減，已能吞咽半流質(zhì)飲食，無飲水嗆咳及嘔逆，納食增多，予拔出胃管，但仍行走不穩(wěn)，雙下肢遠(yuǎn)端痛覺過敏，夜間痛甚，舌淡紅，苔薄白，脈弦。此為氣虛之象漸減，瘀象漸顯，遂改投補陽還五湯加石菖蒲、郁金、膽南星、全蝎、蜈蚣、田三七等藥物，益氣活血，化痰開竅，善后調(diào)理近20 d，基本痊愈出院。后隨訪數(shù)月，患者已能生活自理，且能從事輕體力勞動。

按：患者系小腦、腦干梗死，吞咽不能，水飲不進，日久形體羸瘦，為元氣大虛，痰瘀阻竅，本虛標(biāo)實，虛多實少，實屬難治?！捌ぶ淮?，毛將安附”，故投以補中益氣湯加味，大補元氣，益氣升陽，佐以化痰開竅，活血化瘀。后氣虛之象漸減，而瘀象漸顯，遂改投補陽還五湯加味，益氣活血，化痰開竅，乘勝追擊，竟獲全功。

李某，男，59歲，因突發(fā)言語蹇塞，左側(cè)肢體乏力，活動障礙半月，加重3天，于2011年3月16日轉(zhuǎn)入我院。緣患者于2011年3月1日突發(fā)言語蹇塞，左側(cè)肢體乏力，活動障礙，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，查頭顱CT示：“左基底節(jié)區(qū)腦梗死”，經(jīng)住院積極治療，癥狀逐漸改善。但自3月14日始病情突然加重，復(fù)查頭顱CT示：“左基底節(jié)區(qū)梗死后出血”，遂轉(zhuǎn)入我科求治?，F(xiàn)癥見：言語蹇塞，左側(cè)肢體乏力，活動障礙，偶頭暈頭痛，神識清楚，表情淡漠，神疲乏力，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈參伍不齊而細(xì)弱。既往有“風(fēng)心病 房顫”病史多年。查體：神清合作，體格偏瘦，被動臥位，口角右歪，伸舌偏左，不完全性運動性失語。雙肺正常，心界左下擴大，心率70次/min，律絕對不齊，脈搏短絀，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音2/6級。左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，左側(cè)肢體肌張力可，腱反射亢進，病理征未引出。斷為元氣虧虛，氣不攝血，瘀血阻竅，治以大補元氣，益氣升清，佐以化瘀利水，擬補中益氣湯加味，處方：黃芪3 0g，白參10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，柴胡、升麻各4 g，炙甘草6 g，葛根10 g，桃仁10 g，紅花6 g，田三七粉15 g（另沖），連服8劑，諸癥悉減，脈象雖參伍不齊，但轉(zhuǎn)為有力，此為氣虛之象大減，遂改予補陽還五湯加味，善后調(diào)理半月，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。后期隨訪，患者生活質(zhì)量明顯提高，基本自理。

按：患者年近六旬，正氣漸衰，又久患胸痹，復(fù)耗正氣，心脾氣虛，久致元氣大虛，氣虛血瘀，氣不攝血，血溢脈外，離經(jīng)之血又阻腦絡(luò)而發(fā)中風(fēng)。病性屬本虛標(biāo)實，且以虛為主?！爸尾”厍笥诒尽?，遂先投以補中益氣湯加味，大補元氣，補益心脾，佐以化瘀利水；后元氣轉(zhuǎn)充，再擬補陽還五湯加味，益氣活血，善后調(diào)理而收效。