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前不久，成都中醫(yī)藥大學(xué)海外中醫(yī)微信群接到一位群友的短信求助，稱一位80歲的患者因高熱不解，住院治療，希望得到群友的幫助。在馬壽椿博士（西雅圖）的帶領(lǐng)下，分布在世界各地的成都中醫(yī)藥大學(xué)海外校友紛紛參與對(duì)病例的診斷和模擬治療。

患者，男，80歲，數(shù)天前開始有外感癥狀，頭痛，惡寒，發(fā)熱，體溫39.6 ℃。送至醫(yī)院急診，第2天住院。CXR和CT 檢查顯示肺部有少量陰影。給予抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、穿心蓮靜脈滴注，體溫稍降低， 4~5 h后又升到39.6 ℃。 微汗不暢，心煩，口苦，咽干，寒戰(zhàn)， 舌紅苔黃膩。中藥用金銀花、炒麥芽、苦杏仁、茯苓、蘆根、淡竹葉、連翹、薏苡仁、建曲、白術(shù)、炒牛蒡子、麥冬、青蒿、冬瓜子、太子參、甘草、淡豆豉和枳殼。一群友根據(jù)外感癥狀及口苦、咽干和寒戰(zhàn)等癥狀提出“傷寒少陽(yáng)病”的診斷；還有群友提出以小柴胡湯加減化裁治療。

因?yàn)楹Ｍ庵嗅t(yī)們散居于世界各地，缺乏該病例的完整資料，錢偉華（瑞士）要求提供四診資料。吳潛智（奧斯汀）也提出要看舌圖，認(rèn)為此時(shí)的舌象對(duì)診斷十分關(guān)鍵和重要。馬壽椿要求：能否提供更多的脈證，有無(wú)斑疹？是否口渴？二便、飲食情況？脈象？發(fā)熱有無(wú)規(guī)律？。汪世平（南非）提出明確病因，是否流行病和傳染病以及肺部感染情況等。

馬壽椿提出：此病當(dāng)按溫病進(jìn)行辨治。他認(rèn)為，傷寒少陽(yáng)病與溫病三焦有所交集，歷來(lái)混淆。雖傷寒少陽(yáng)病與溫病三焦同有寒熱，甚至寒戰(zhàn)，口苦咽干，但是病邪不同，少陽(yáng)之邪為半表半里之熱，不夾濕；溫病之三焦必夾濕，為濕熱。少陽(yáng)之治用小柴胡湯和解，溫病三焦則非也。馬壽椿根據(jù)葉天士關(guān)于“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)虐之機(jī)括”的論述，和吳鞠通以三仁湯為主治的論述，首先提出此案為邪在三焦而非少陽(yáng)。 

幾個(gè)小時(shí)后，病人家屬提供了舌圖，證實(shí)了馬壽椿在第一時(shí)間里所做出的診斷。病人當(dāng)時(shí)舌體略胖，舌質(zhì)紅絳，苔厚黃膩穢濁，舌邊尖紅，少苔，少津。

圖1  舌圖I  （大汗后4~5 h左右，病人又開始寒戰(zhàn)，體溫升高，半小時(shí)前體溫39.9 ℃）

鄭信一（新西蘭）指出：從舌象上來(lái)看，夾濕較重。鄧勇（鳳凰城）提出：從舌象上看，舌質(zhì)絳紅，苔黃厚膩，明顯濕溫于上中二焦，又以上焦為主，且熱重于濕，清熱化濕是重點(diǎn)。

劉國(guó)暉（波特蘭）提出：此病不宜從傷寒少陽(yáng)治療，宜從溫病濕溫著手。雖然傷寒論第96條和105條有涉及三焦水液代謝而有小便不利者，但所出方皆小柴胡類，升提有余，恐發(fā)汗（升提）則神昏耳聾。故小柴胡湯類不宜（《溫病條辨》）。

吳潛智感嘆：若大家在第一時(shí)間就看到舌圖，那么，就算一個(gè)初學(xué)傷寒和溫病的人也不會(huì)根據(jù)一個(gè) “紅絳舌，少津”和 “厚黃膩穢濁苔”去診斷傷寒少陽(yáng)病。4h后的舌圖起到了撥云見日的關(guān)鍵作用。大家現(xiàn)在都認(rèn)為應(yīng)該按溫病進(jìn)行辨治。這個(gè)病案為今后教授 “診法與辨證的關(guān)系”提供了非常鮮活的素材。診斷，先有 “診”，后才能“斷”，“斷”就是一個(gè)辨證的過(guò)程。如果四診的資料收集不全或不及時(shí)，就難免出現(xiàn)辨證的失誤。

汪世平（南非）提出：在沒有足夠的臨床資料的情況下，也就是說(shuō)沒有確切的辨證診斷依據(jù)時(shí)，最好不用經(jīng)方，而用時(shí)方是比較安全的；其次，對(duì)于高熱病人，如果沒有足夠的把握之前，最好不要選用經(jīng)方；再者，高齡患者，正氣已虛，若無(wú)十足的把握，應(yīng)該在治療中觀察病人的反應(yīng)，積累可靠的觀察資料。經(jīng)方如果對(duì)癥，那可以立竿見影，反之若有參差，也可以急轉(zhuǎn)直下，所以有時(shí)投石問(wèn)路，在治療過(guò)程中也是必要的。 

診斷既已確定，治療便成為討論的重心。在看過(guò)第一張舌圖之后，馬壽椿立即指出，該病人目前既非小柴胡湯證，又非三仁湯證。鄭信一提出：據(jù)舌象辨證為濕熱并重，且耗傷陰液，故治以清熱解毒，利濕化濁。方用甘露消毒丹，佐以蘆根清熱生津，除穢化濁。

劉鴻（舊金山）認(rèn)為可以在上方中加黃芩。程式（丹佛）提出：基本同意按濕溫論治的原則，以甘露消毒丹合蒿芩清膽湯加減為宜。當(dāng)以青蒿、黃芩、竹茹、茵陳、碧玉散為主。

鄧勇進(jìn)一步對(duì)具體的用藥提出了建議：從舌象上看，舌質(zhì)絳紅，苔黃厚膩，明顯濕溫在上焦、中焦，又以上焦為主，且熱重于濕，清熱化濕是重點(diǎn)，化濕又重在芳香化濕與苦溫燥濕，淡滲利濕次之，如藿香、佩蘭、蒄仁、陳皮，蒼術(shù)、茵陳、薏苡仁、茯苓等；清熱又以黃芩等濕熱兩清為主，而少考慮石膏、知母之輩。適當(dāng)配伍少許開宣肺氣藥味，如杏仁、桔梗之類也有助益。由于熱重于濕，故比較同意鄭信一的看法，以甘露消毒丹為基礎(chǔ)加減化裁；或在三仁湯基礎(chǔ)上加強(qiáng)清熱及芳化上焦的力度。舌雖紅絳，但無(wú)逆?zhèn)餍陌Y狀，故不考慮犀角、生地黃、牡丹皮等涼血之品來(lái)退燒。總之，謹(jǐn)守濕熱病機(jī)，位在上中二焦又以上焦為主建立治法，靈活選方用藥，對(duì)退燒多有一定效果。

馬壽椿將院方此時(shí)的用藥概括為5組：清透藥，如青蒿、金銀花、葛根、柴胡等；清氣分熱之藥，如石膏、知母、黃芩等；養(yǎng)陰生津復(fù)正，如桑白皮、地骨皮、太子參等；祛痰之品，如茯苓、半夏、竹茹等；涼血散血的牡丹皮、山楂等。他認(rèn)為其用藥思路與大家的討論基本一致。

鄧勇認(rèn)為這些藥是針對(duì)陰陽(yáng)經(jīng)熱+濕溫少陽(yáng)+營(yíng)分熱+氣陰傷而設(shè)。

劉國(guó)暉則認(rèn)為院方的處方是以明朝陶華《傷寒六書》柴葛解肌湯合蒿芩清膽湯，達(dá)到表里雙解的目的。

第2天，患者大汗后4~5 h，開始寒戰(zhàn)，體溫升高，半小時(shí)前 39.9 ℃。因當(dāng)天已使用了大劑量的解熱鎮(zhèn)痛藥，也使用了激素，不敢再用藥，僅物理冰袋降溫?；颊咂剿伢w健，年輕時(shí)患過(guò)急性黃膽肝炎，治愈。曾患肺結(jié)核，后鈣化。1個(gè)月前，因頭暈，收縮壓達(dá) 160 mmHg，予降壓藥治療，目前收縮壓維持在120 mmHg左右?；颊唧w質(zhì)偏熱，有時(shí)有頭痛腦熱，但從未持續(xù)高熱達(dá)4~5 d。劉國(guó)暉提出：從舌象看，舌質(zhì)深紅，顯然非氣分所獨(dú)有，似有向心營(yíng)發(fā)展趨勢(shì)，而舌苔已有老黃-灰色，乃至黑色而少津，熱毒較深而津液已傷。 

鄧勇對(duì)是否入營(yíng)表達(dá)了自己不同的看法：?jiǎn)慰磩偘l(fā)出的舌象，的確似熱結(jié)胃腸，津傷液耗，但結(jié)合病史，先前的舌象，是否仍屬濕熱？治病必求其因，如何明確病因，理順主次，才能正本清源，取得療效呢？再問(wèn)渴欲飲否？傷寒陽(yáng)明經(jīng)、腑證，溫病熱在氣分，多大渴欲冷飲?？识倭繙?zé)崴蔀閵A濕之象？鄧勇認(rèn)為：除舌質(zhì)絳紅之外，難見深入營(yíng)血或逆?zhèn)餍陌飨?，神志、皮膚、動(dòng)態(tài)上均缺乏證據(jù)，且新傳出舌質(zhì)已不再紅絳。初期，濕溫在衛(wèi)分氣分，現(xiàn)階段以氣分為主，三焦辨證病位仍在上中二焦，下焦肝腎癥狀亦不明顯?？傊?，上焦?jié)駵厝詾樽C候癥結(jié)所在，除清熱化濕之外，開宣肺氣，清瀉肺熱也應(yīng)考慮，也許不久之后，還會(huì)產(chǎn)生痰熱，桔梗、黃芩、魚腥草、蘆根等的針對(duì)證。鄧勇根據(jù)最新上傳的舌圖，仍堅(jiān)持原先的觀點(diǎn)，認(rèn)為此乃濕溫病上中二焦?，F(xiàn)階段，表證已解 (無(wú)惡寒、寒戰(zhàn)等），濕熱由上焦順傳中焦，上焦?jié)駸巅辗?，肺氣失宣（咳嗽已現(xiàn)，應(yīng)詢問(wèn)加重否？咳痰量色質(zhì)、兼胸悶胸痛否及呼吸情況等），中焦?jié)駸崮z著，濕遏熱伏，高熱不退，同時(shí)又化燥傷陰（新傳舌圖明顯干燥少津）。上焦中焦病是現(xiàn)階段證候癥結(jié)所在，濕熱仍為致病主因，故堅(jiān)定不移地以清化濕熱為重點(diǎn)，兼以養(yǎng)陰生（升）津。治上焦清瀉肺熱，開宣肺氣，氣行則濕行；治中焦調(diào)理脾胃，脾運(yùn)則濕去，甘露消毒丹、三仁湯、王氏連樸飲都可選，但應(yīng)體現(xiàn)上面提到的治療原則。他傾向于用甘露消毒丹為基礎(chǔ)方加減，因其偏重于上中二焦，以黃芩、魚腥草、蘆根、桔梗、杏仁等清肺熱利肺氣；藿香、佩蘭、茵陳、蔲仁、陳皮、茯苓等芳香苦溫淡滲以化上中焦之濕邪；蘆根以固護(hù)陰津。有些藥要重用，如黃芩、魚腥草等；若痰熱壅肺（問(wèn)咳痰胸痛等情況）加瓜蔞皮、浙貝母等，并適當(dāng)增加蘆根用量。上焦病并無(wú)逆?zhèn)餍陌?，傳變?shí)屬順傳。 

王宗瑤（北卡）根據(jù)病人神清，無(wú)心煩懊惱之證，皮膚也無(wú)瘀斑，認(rèn)為尚未入營(yíng)，與鄧勇持類似的觀點(diǎn)。

圖2 舌圖II  (距第1張圖片7 h之后。體溫39.9 ℃，大便每日1次，略稀。今日病人在阿司匹林靜脈滴注后，又出一身大汗。汗后2~3 h內(nèi)，體溫又從38℃到39.9℃)

馬壽椿提出：從第1次舌象到第2次舌象的變化，說(shuō)明了兩個(gè)問(wèn)題。首先，發(fā)汗和抗生素起到了透熱轉(zhuǎn)氣的正面作用，從營(yíng)透氣。其次，付出的代價(jià)是傷津，而溫病最怕傷津，好在患者身體素質(zhì)尚好，挺過(guò)了這一關(guān)。從第3次舌象看，患者已好轉(zhuǎn)，已成功地由初入營(yíng)分透轉(zhuǎn)氣分。 

李繼福（新西蘭）認(rèn)同馬老關(guān)于濕溫的診斷結(jié)論，認(rèn)為發(fā)熱、苔濁膩是其特征。熱傷津液，也已出現(xiàn)。但不能忽視高熱、舌絳、便結(jié)這三點(diǎn)。因此，他認(rèn)為熱在氣分，熱毒深重，就算未入營(yíng)血，亦已波及營(yíng)血了，且有熱結(jié)。 

汪世平結(jié)合自己多年臨床治療熱病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為水牛角粉、牡丹皮、羚羊角粉、白茅根、蘆根、石膏、大黃等藥是中藥里面的將軍，能斬關(guān)奪將，熱病非它們不可。 

劉鴻（舊金山）提出：在中藥治療之時(shí)兼以用針灸拔罐或刮痧等，有時(shí)可收立竿見影之效。以陽(yáng)明、少陽(yáng)膽經(jīng)，膀胱經(jīng)瀉法為主。根據(jù)前后舌象變化，她認(rèn)為此病人過(guò)去身體素質(zhì)不錯(cuò)，且目前舌象及體征仍然提示熱毒侵襲，但早已沒有衛(wèi)分之象?！把雇础?，所以千萬(wàn)不宜再發(fā)汗。但其熱毒濕之象需要有渠道而出，才可達(dá)到新的平衡，而病人有些溏泄乃是提示身體有濕，或是其身體自行排出熱毒之征象，此時(shí)宜稍加微瀉之法以利濕，可較利于加強(qiáng)除濕瀉熱解毒，前提是此病人體質(zhì)尚可。

在看過(guò)第一張舌圖，大家傾向于使用“甘露消毒丹”的時(shí)候，劉國(guó)暉力排眾議，提出了不同的治療方案。他說(shuō)：溫病有少陽(yáng)三焦一說(shuō)，代表方如程式所說(shuō)喻根初的蒿芩清膽湯。從病人發(fā)熱特點(diǎn)看，有如《溫病條辨》在黃芩滑石湯下所說(shuō)“汗出熱解，繼而復(fù)熱”的濕熱發(fā)熱特點(diǎn)，口渴少飲亦然。但從舌頭看，舌質(zhì)深紅，顯然非氣分所獨(dú)有，似有向心營(yíng)發(fā)展趨勢(shì)，而舌苔已有老黃-灰色，乃至黑色而少津，熱毒較深而津液已傷。這又顯然非蒿芩清膽湯和/或甘露消毒丹所包攬。觀之大便，已經(jīng)一日不通。故建議宜先通腑徹?zé)釣橄?，可仿葉桂《溫證論治》用小承氣合蒿芩清膽湯一試。若欲急為退燒，可用熟大黃5g煎，吞服3g紫雪丹，3次/d。不論用何種方法，以一日2~3次便溏為準(zhǔn)。若便溏超過(guò)五次或水樣便，應(yīng)立即減少大黃用量。便通熱退，膩濁苔去后，再通利三焦，分消濕熱。

高耀華（溫哥華）提出：濕溫發(fā)熱，病在氣分，因年老故濕熱互結(jié)胃腸現(xiàn)象便結(jié)不典型，但從發(fā)熱現(xiàn)象看為典型的溫?zé)崮z著，朝輕暮重的弛張熱型，且舌苔黃，分解濕熱的治療當(dāng)前，她的經(jīng)驗(yàn)是先通下使熱有出路可用石膏、芒硝等泄熱不太傷陰之藥，量要稍大，中病即止（觀目前舌象還是可下），遂予小柴胡湯、蒿芩清膽湯之類加重利濕藥澤瀉、淡竹葉、車前子會(huì)有效，瀉后，即予養(yǎng)陰。 

周光英（波特蘭）認(rèn)為：清營(yíng)湯、麻杏石膏湯等都比較常用。從舌象上看，病人身體素質(zhì)還可以，所以適當(dāng)?shù)耐ǜ篃幔ù簏S、芒硝）也可適當(dāng)運(yùn)用，但要掌握劑量，輸液配合，預(yù)防津液丟失，所以在這點(diǎn)上同意高耀華的意見。另外她也同意汪世平老師的意見，這是一個(gè)遠(yuǎn)程的病人，四診資料不全，處方用藥不能偏之過(guò)極，適當(dāng)考慮寒熱并用，虛實(shí)兼顧。最后，病人同時(shí)接受大劑量抗生素及西藥治療，可能影響舌苔和導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)。針對(duì)該病人的病情，適當(dāng)運(yùn)用通腑泄熱的方法；種種跡象表明，病人體質(zhì)尚可，高燒不退，現(xiàn)住院治療，可隨時(shí)觀察病情變化，所以在用經(jīng)方的同時(shí)加入適量炒大黃，配合利濕等治法，也可收到更快的效果，況且大劑量的西藥毒素停留體內(nèi)，確實(shí)需要多種途徑清出熱、毒、濕、痰。

傅西寧根據(jù)病人大便時(shí)稀，引家父之語(yǔ)“切記濕溫忌下，下之則洞泄不止”。吳潛智贊成此說(shuō)，認(rèn)為應(yīng)用下法“釜底抽薪”未嘗不可，但連日便稀溏令人頓感躊躇，擔(dān)心徒傷津氣；且的確未見更多應(yīng)用下法的指征，感覺病人遠(yuǎn)非“熱結(jié)旁流”可比。從舌象上看，近期便秘或?yàn)榻騻?。他贊同在紅絳舌時(shí)急用下法以泄其熱毒，救其陰液，如劉國(guó)暉、躍華和周光英所說(shuō)。但現(xiàn)在不能用，因?yàn)樽C變了。所謂的證包括了時(shí)間、空間/病位和正邪消長(zhǎng)等三大要素。許揚(yáng)（澳大利亞）認(rèn)為對(duì)于沒有陽(yáng)明腑證的大便稀溏，瀉下的分寸很重要；對(duì)反復(fù)高燒伴汗出數(shù)日，清瀉濕熱和補(bǔ)益氣陰也要拿捏妥當(dāng)。 

鄧勇在堅(jiān)持認(rèn)為該病病位在上中二焦的同時(shí)，認(rèn)為濕溫順傳中焦后化燥傷津，但并無(wú)熱結(jié)胃腸，腑氣不通，痞滿燥實(shí)堅(jiān)等征象（發(fā)病之日起即大便日一次，便稀，乃脾胃濕熱的主癥之一），又考慮患者年齡80歲，連續(xù)高熱多日，又西醫(yī)過(guò)汗，氣陰兩虛之象略顯（疲倦乏力），故對(duì)攻下中焦熱結(jié)或濕熱膠著持保留意見，現(xiàn)階段不應(yīng)考慮。總之，治病必求其本，謹(jǐn)守病機(jī)，抓住癥結(jié)，明確主攻方向，建立治則，靈活選方用藥，適當(dāng)加減化裁，問(wèn)題會(huì)更容易迎刃而解。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，臨床切忌面面俱到，失去重點(diǎn)。   

劉國(guó)暉對(duì)溫病下法進(jìn)行了詮釋：溫病下法并非像傷寒下法針對(duì)燥結(jié)。就他個(gè)人的理解，下法適用于一切腸道有形實(shí)邪（燥屎、食積、瘀血、濕熱等）。葉桂《溫證論治》所言小承氣類即治療濕熱。

劉國(guó)暉提出神清納增是向愈之象。但從舌紅苔中后仍黃膩略黑，恐屬“爐煙雖熄，灰中有火”，不知腹部和大便如何，應(yīng)密切觀察當(dāng)日深夜和次日體溫。

圖 3   舌圖III   (距第1張舌圖17 h。停用了阿司匹林，無(wú)大汗，神清神倦，最高體溫仍在39.6~39.9 ℃)

馬壽椿提出: 就最近一次的舌象來(lái)看，應(yīng)診斷為溫病，氣分證，熱夾濕，熱重于濕。邪已漸退，津液已漸回生。治當(dāng)清氣透熱，化濕，兼固護(hù)正氣津液。 在這個(gè)原則下用針用藥，以藥為主，針灸為輔。溫病的幾個(gè)階段，病邪有不同出路：衛(wèi)分，汗法祛邪，邪從汗解；邪在氣分清氣，邪從清涼或芳化而解；腑實(shí)，邪隨瀉下而解；血分，邪隨涼血散血而解。都是出路。在看到病人最后一次舌圖之后，馬壽椿大膽預(yù)測(cè)，該病人將出現(xiàn)“竹葉石膏湯”證。

劉國(guó)暉提出：薛雪在《濕熱篇》第1條自注就清楚地將此病病位和傳變陳述：濕熱病屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多，中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰。病在二經(jīng)之表者，多兼少陽(yáng)三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木。以少陽(yáng)厥陰同司相火，陽(yáng)明太陰濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，而表里上下充斥肆逆，故是證最易耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥。從患者的病情看，是在太陰陽(yáng)明表，即少陽(yáng)三焦，病尚淺，氣分為主。但為什么熱毒熾盛，他認(rèn)為乃由于患者素有高血壓-少陽(yáng)厥陰相火旺所致。加上病已去表就里，兩次大汗，熱少散而濕留，故汗出熱解，繼而復(fù)熱，傷及津液。另外，患者昨日大便稀，已從一日一次增加到一日二次。其因何在？他認(rèn)為是20 g石膏質(zhì)重大寒所致。此時(shí)大便溏，有點(diǎn)類似《傷寒論》陽(yáng)明篇191條便溏從陽(yáng)明漸至太陰傳變?；诖?，此時(shí)可能進(jìn)一步損傷脾陽(yáng)的藥如大黃、滑石要慎用。 

鄧勇提出：新傳舌圖的見舌體紅，舌尖紅絳，干燥少津有裂紋，苔黃白相間，微厚膩，顯示仍然有熱、有濕及津傷，舌尖紅絳，咳嗽吐白濃痰，說(shuō)明上焦?jié)駵?，又有痰熱壅肺，肺失宣肅；大便成形不稀，表示濕阻中焦，脾失運(yùn)化有所好轉(zhuǎn)，估計(jì)食欲消化等會(huì)有所改進(jìn)。總的來(lái)說(shuō)，病情好轉(zhuǎn)不少，病機(jī)仍為上中焦?jié)駸?，化燥傷津，氣陰兩傷，又有痰熱阻肺，咳嗽吐白濃痰，估?jì)痰量會(huì)逐漸增多，邪氣排出后，病情會(huì)進(jìn)一緩解。 

 圖4 舌圖IV  (距第1張舌圖30 h后，精神及胃口均有好轉(zhuǎn))

吳潛智認(rèn)為：觀近日舌象，較前日大有進(jìn)步，舌質(zhì)介于淡紅和鮮紅之間，苔雖黃，但呈嫩黃色，無(wú)老黃之感，且不厚膩（或許微膩），說(shuō)明病人雖然年紀(jì)較大，但一直胃口較好，挺過(guò)了最難的關(guān)口。惟目前濕熱?著，熱略重于濕，且傷津明顯，他認(rèn)為目前吳鞠通之黃芩滑石湯（黃芩、滑石、茯苓、大腹皮、白蔻仁、通草、豬苓）或王孟英之王氏連樸飲皆宜。兩方均可加蘆根、天花粉等生津而不礙濕之品。目前需恢復(fù)中焦氣機(jī)宣暢，借助病人胃氣尚可之機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，不事攻逐利下，可使升降復(fù)常，則水濕自化。

鄧勇根據(jù)病情及舌象，認(rèn)為現(xiàn)階段濕溫已逐步退去，而氣陰兩傷，余熱未盡為主要病機(jī)，且肺感染病灶尚未痊愈，從舌尖紅絳、苔膩及咳吐白濃痰提示痰熱薀肺，當(dāng)以清熱化痰，宣肅肺氣，氣陰雙補(bǔ)，兼清余熱為治則，以《醫(yī)方考》 的清氣化痰湯合《傷寒論》的竹葉石膏湯，隨癥加減化裁，以把握正確的大方向。

吳潛智提出：當(dāng)此之際，熱要清，濕要利，津液更要護(hù)。瀉下的時(shí)機(jī)已過(guò)（紅絳舌階段當(dāng)用）。從顧護(hù)陰液的角度看，目前攻逐有風(fēng)險(xiǎn)，瀉下宜謹(jǐn)慎。攻逐瀉下對(duì)津液的傷害甚于發(fā)汗，因其對(duì)脾胃生化之源亦帶來(lái)傷害，加之津液丟失，造成的是雙重傷害。津液對(duì)人體十分重要。津液具有滋養(yǎng)，濡潤(rùn)的作用，是血液的組成部分。其實(shí)，在大多數(shù)的外感疾病中，津液是治療的重要組成部分。汗、吐、下各法，都依靠津液作為載體，來(lái)達(dá)到祛邪外出的目的。世人盡知溫邪傷津，溫病后期當(dāng)養(yǎng)陰生津。其實(shí)仲景師亦如此。他認(rèn)為陽(yáng)明病有“太陽(yáng)陽(yáng)明”“正陽(yáng)陽(yáng)明”和 “少陽(yáng)陽(yáng)明”，或因邪熱傷津，或因汗下傷津，皆使胃中津液不足而致。自始至終，病人的舌象均提示津液虧損。倘若能調(diào)理中焦，恢復(fù)氣機(jī)氣化，則津液來(lái)復(fù)，各種熱、毒、濕、痰和毒素或從自然汗解，或從二便而出。他著重強(qiáng)調(diào)本階段恢復(fù)中焦氣機(jī)氣化功能和顧護(hù)津液的重要性。

鄧勇根據(jù)以下證據(jù)做出濕溫病診斷：（1）汗出熱不退，（2）雖高熱卻只微渴，僅欲少量溫水，（3）大便稀，一日一次，（4）典型的苔黃濁厚膩，隨后選擇了三焦辨證為指導(dǎo)，初步判斷：外感濕溫，上焦受邪，順傳中焦，濕熱化燥傷津（舌干燥少津，且持續(xù)高熱、退燒西藥過(guò)汗等）。排除逆?zhèn)餍陌ǔ嘟{紅外，無(wú)神志癥狀、無(wú)斑疹或斑疹隱現(xiàn)、無(wú)異常動(dòng)態(tài)），又因無(wú)大便不通、無(wú)痞滿燥濕堅(jiān)等，又排除熱結(jié)胃腸、陽(yáng)明腑實(shí)。如果濕溫病上焦順傳中焦，熱重于濕，化燥傷津證候診斷成立的話，清熱化濕自然成為治療重點(diǎn)，兼以養(yǎng)陰生津。 

圖 5  舌圖V   (距第1張舌圖約40 h后。病人的病情已趨穩(wěn)定， 過(guò)去17 h的體溫變化是：38.0 ℃， 38.2 ℃， 38.5 ℃， 37.6 ℃， 37.6 ℃， 37.2 ℃， 37.0 ℃。大便日一次，成型不稀，小便淡黃并夾似啤酒樣的泡沫，咳嗽，有少許白濃痰。)

馬壽椿對(duì)此次病案討論進(jìn)行了總結(jié)：當(dāng)前處理急重癥病人，主要是以西醫(yī)為主，其次中西結(jié)合，中醫(yī)的機(jī)會(huì)越來(lái)越少。有鑒于此, 我們都很珍惜這次難得的機(jī)會(huì)，這次討論，讓海外校友們重溫了溫病經(jīng)典理論。