作者：陶怡 王浩中 沈宏春
鄧瑞鎮(zhèn) 嚴石林
編輯：李邦源
“水極似火”論口干苦臭
根據(jù)《素問·陰陽應象大論》中“重寒則熱，重熱則寒”辨寒熱真假的思想，張介賓在《類經(jīng)》中提出“水極似火”的概念。他在《類經(jīng)·論治類》云:“假熱者，陰極似陽，水極似火也”。其后不少醫(yī)家做了大量的闡述，溫病四大家之一的吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇·暑溫》云:“水火極不同性，各造其偏之極，反相同也?！?span>說明陰寒偏盛，本應見到如同水的性質(zhì)一般的寒象，但是也可見到性質(zhì)相反的如同火一樣的熱象。
口干、口苦、口臭，性質(zhì)為陽，是熱證中常見的癥狀，屬熱象。目前中醫(yī)教材和臨床辨證中，凡見口干苦臭的表現(xiàn)，均認為有熱。即使會有實火、虛熱之辨，仍未超越熱證的范疇。邪熱或臟腑功能亢盛，實火內(nèi)盛，熱盛傷陰；或熱病后期及各種原因導致的津液虧損，陰虛火旺均可見到性質(zhì)屬熱的口干、口苦、口臭等癥。前者為實熱證，后者為虛熱證，是臨床最常見的熱象，也是各種病證基本或主要的辨證規(guī)律。
不過，任何臨床癥狀，除具備反映證候本質(zhì)的屬性外，還可以以假象出現(xiàn)，掩蓋證候本質(zhì)。在特殊情況下，口干苦臭以假象出現(xiàn)于水極似火、真寒假熱的證候中，常常被誤辨為熱證，導致診斷失誤。
臨床例證
01
口干
是指病人自覺口中少津而干燥。常因燥熱傷津，或陰液虧損，失于滋養(yǎng)所致。臨床見到口干，無論外感、內(nèi)傷，多從熱證辨治。
此論其常，但在某些慢性疑難病證中，當證候出現(xiàn)虛假時，水極似火，口干則不盡屬熱。如《醫(yī)學心悟·陰躁似陽躁》云:“今反煩躁者，是物極則反，水極似火也。其證口燥渴，思得水而不能飲，欲坐臥泥水之中?！薄毒霸廊珪髦忆洝ず疅嵴婕倨芬嘣?“假熱者，水極似火也……但其內(nèi)證，則口雖干渴，必不喜冷，即喜冷者，飲亦不多。”均闡述口干可因陽氣虛弱，陰寒內(nèi)盛，氣不化液，津不上承所致。病性屬寒，如痰飲病、水腫病、慢性脾胃病常見此癥。
治宜溫陽化液，升津止渴。方選六君子湯、七味白術散、調(diào)中益氣湯、砂半理中湯、苓桂術甘湯、金匱腎氣丸加減。
王某，女，45歲。
主訴夜半后口干渴明顯，伴口澀，唇干，飲水較多，胃脘不適，視物模糊，手足發(fā)冷，小便黃，大便干，舌紅苔薄，脈細。
手足發(fā)冷為脾中陽氣虛衰，不能溫養(yǎng)四肢；中陽不足，氣血不能化生，目竅失養(yǎng)，故視物模糊；夜半陰寒偏盛，陽氣更虛，脾不升清，口中更乏津液滋潤，則夜半后口干明顯而兼口澀、唇干，飲多不能解渴而胃脘不適；脾陽虛推動無力而大便干燥；陽虛氣化不行，津液久貯，故小便變黃；舌脈也皆為陽虛之象。
辨證為脾胃虛寒，津不上承。
處方用東垣調(diào)中益氣湯加干姜：
茯苓、葛根、桔梗各15g，白術、紅參、干姜、升麻、柴胡各10g，黃芪30g，甘草6g。
患者服3付后，口干口渴大減，諸證好轉。
02
口苦
是指口內(nèi)有苦味。自《內(nèi)經(jīng)》提出肝膽之熱上溢是形成口苦的主要病機之后，后世醫(yī)家，無論時邪熱病還是內(nèi)傷雜病，論及口苦時都從熱治。
其實從宋代開始已有人提出“口苦不盡屬熱”的觀點。如《太平圣惠方·治膽虛冷諸方》云:“夫膽合于肝，……若虛則生寒，寒則恐畏，不能獨臥，其氣上溢，頭?？诳?，……是為膽虛寒之候也?！逼浜蟆妒備洝つ戦T》又云:“治膽虛生寒，氣溢胸膈，頭?？诳啵煨弁璺?。”倡議用溫補肝腎的天雄散進行治療，開始口苦從虛寒論治。明代善用溫補藥的一代大師張景岳更明確提出口苦“未必悉由心火”，應力戒“寒涼”(《景岳全書·雜證謨·口舌》)?，F(xiàn)代期刊上有不少口苦不盡屬熱的報導。總之，口苦可由肝、膽、脾、腎等臟腑虛寒所致，治宜溫補，處方選可用吳茱萸湯、暖肝煎、桂附理中湯、四逆湯、右歸丸等加減。說明選用姜桂附等溫熱藥治療是前賢由臨床實踐總結而形成的經(jīng)驗之談。
謝某，男，43歲。主訴夜半口干，口苦，飲溫熱水少量即止，且胃脘隱痛，喜暖喜按，不能冷食，食后疼痛加重，入夜鼻塞不通，夜尿1次，大便干，舌淡紅，苔白膩，右脈弦，左脈微細。
脾胃虛寒，到了夜半，陽氣溫煦之力最弱，不能蒸騰津液上承，則口干口苦加重；由于津液未傷，故欲飲溫水，但量不多；夜半屬陰，故鼻塞在入夜后會表現(xiàn)的更加明顯；患者胃脘隱痛喜暖，不能冷食，為脾(胃)陽虛的典型表現(xiàn)；大便干是脾胃陽氣虛，推動乏力，便行遲緩所致。
辨證為脾胃虛寒，膽氣上逆。
治法為補脾健運，溫胃降膽。
處方以砂半理中湯加減:
黨參30g，法夏、廣木香、桂枝、桔梗、枳殼、草果各15g，陳皮、白術、干姜各10g，砂仁、甘草各6g。
患者服藥3付后，自訴口干苦癥狀明顯減輕，后續(xù)服砂半理中湯加減而痊愈。
03
口臭
是指口中發(fā)出穢臭難聞的口氣。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·口舌證治》曰:“口出氣臭，則為胃熱。”臭為火之氣，可見多數(shù)人認為口臭關鍵在于“熱”。但在慢性疑難病證中，口臭絕非僅為熱證。如《景岳全書·雜證謨·口舌》云:“口臭雖由胃火，而亦有非火之異。”近代溫熱派的開創(chuàng)者鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y門問答》中云:“病人口忽極臭，舌微黃而潤滑，不思水飲，身重欲寐者何故?答曰:……口雖極臭，無胃火可憑；舌雖微黃，津液不竭，無實火可據(jù)；不思水飲，身重欲寐，明系陰盛逼出真火之精氣，有脫之之意。”明確提出口臭的病機是陰寒內(nèi)盛，水極似火，治宜溫補命門。方選理中湯、附子理中湯、四逆湯加減。
如滕久祥治療孫某某口臭，伴嘴唇干燥20余年，下肢冰冷，舌苔正常，脈弦細弱。此乃病程遷延不愈，元陰元陽受損，腎火上浮，出現(xiàn)下真寒而上假熱的證候，看似胃火，實屬虛陽上越。
治以引火歸原法，藥用：
制附片4.5g、肉桂粉1.2g(吞服)、炮姜3g、姜川連0.6g、阿膠珠6g、炒當歸9g、白芍9g、川石斛12g、麥門冬9g、云茯苓9g。
服藥4劑，口臭見減，原方制附片改為9g，肉桂粉改為1.5g，服10劑，諸癥悉平。乃宗原方15倍量，加川斷90g、木瓜135g、枸杞135g、菟絲子120g、炙甘草24g、炙黃芪120g、大棗30枚，如法熬成膏滋藥，每日2次，每次1匙，開水沖服，以鞏固療效。
鑒別方法
臨床不能見到口干、口苦、口臭就辨證為熱，應當進一步追問飲水量多還是量少，喜冷飲還是熱飲，飲后有無不適，發(fā)作的時間是白天、晚上還是夜半，這些對辨口干苦臭的性質(zhì)很有價值。
例如口干、口苦、口臭主熱者，飲水量多，飲之為快；喜飲冷水，欲處冷地；或口苦，舌上有麻辣感；或口苦，口中伴有臭穢。
口干、口苦、口臭主寒者，口干渴而不思飲，或飲水不多，或僅飲水潤口；喜熱飲，越熱越好，甚至喜飲沸水，不能進食冷的食物；白天不渴或不甚渴，夜半后口干、口苦、口臭明顯，甚至皸裂，但飲水很少，天明則減輕；或口苦而咸澀多涎；或口多清水。
常規(guī)情況下，見到病人有口干、口苦、口臭等表現(xiàn)，若病人兼有大量熱象可考慮為熱證，或為實熱(包括濕熱)，或為虛熱。若病人兼有大量寒象，則不一定主熱證。此時應注意詢問病人平素體質(zhì)和治療反饋的信息。若病人體質(zhì)偏陽虛，或病人已輾轉經(jīng)過多個醫(yī)生治療，或已服過大量清熱(包括消炎類)藥物，為慢性疑難病證，即使見到病人苔黃、舌暗紅、脈數(shù)等熱象，也屬真寒假熱、水極似火，應考慮為寒證。
摘自
《成都中醫(yī)藥大學學報》
2011年12月34卷第4期
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