情致問題導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而發(fā)病，在臨床上是非常常見的。面對肝氣郁結(jié)，大家往往幾乎是下意識地就會想到疏肝理氣，而郁證的病機(jī)是否只有肝郁氣滯呢？治療是不是應(yīng)該在疏肝理氣之外有別的選擇？以下兩則醫(yī)案也許可以啟發(fā)我們從脾胃論治，用柔肝和緩肝的方法治療郁證。
醫(yī)案一：一婦人懷抱郁結(jié)，不時心腹作痛，諸藥不應(yīng)。用歸脾湯，倍加炒山梔而愈。（明·薛己《校注婦人良方》）
這是明代溫補(bǔ)學(xué)派的薛己的一則醫(yī)案，這則醫(yī)案在癥狀描述中只有一句“懷抱郁結(jié)，不時心腹作痛，諸藥不應(yīng)”，我想對于郁證病人最主要的病機(jī)就是肝郁氣滯，而首先選擇的治療方法就是疏肝理氣，“諸藥不應(yīng)”應(yīng)該就是各種疏肝理氣的方藥，這時候薛己沒有選擇疏肝理氣法，而是選擇了歸脾湯加炒山梔來治療，通過補(bǔ)脾胃養(yǎng)肝血清郁熱的方法來治療郁證，這種方法我覺得就是王旭高《西溪書屋夜話錄·治肝卅法》中的柔肝和緩肝法，“肝氣脹甚，疏之更甚者，當(dāng)柔肝，當(dāng)歸、杞子、柏子仁、牛膝。肝氣甚而中氣虛者，當(dāng)緩肝，炙草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥?！?/span>
柔肝法是因?yàn)楦误w陰而用陽，用養(yǎng)血以柔肝，使肝氣收斂。緩肝法是《內(nèi)經(jīng)》說“肝苦急，急食甘以緩之”和《金匱》說“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾…補(bǔ)用酸，助用焦苦，益以甘味調(diào)之”，實(shí)際是用甘緩補(bǔ)中之藥健脾益氣養(yǎng)血，以柔肝緩肝法治療郁證最經(jīng)典的理論支持就是《金匱》中的婦人臟躁，常悲喜欲哭，甘麥大棗湯主之。
但是這個醫(yī)案確實(shí)提供的信息太少，讓人無法判斷病機(jī)，也難以提煉使用緩肝柔肝法的指征。無獨(dú)有偶，一百多年后的葉天士《臨證指南醫(yī)案》中也有同樣的方法同樣的藥物治療同樣疾病的醫(yī)案。
醫(yī)案二：某 惱怒肝郁，思慮脾傷，面黃脈澀，寤不成寐，宗薛氏法治之。
人參 黃芪 熟于術(shù) 茯神 棗仁 桂圓肉 當(dāng)歸 炙草 黑山梔 丹皮 遠(yuǎn)志（清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》）
葉天士這則醫(yī)案就很清晰地提出宗薛氏法，薛氏可見就是薛己，而這個醫(yī)案也就更加清楚的可以找到提示病機(jī)的癥狀就是“面黃脈澀，寤不成寐”，病因病機(jī)的核心就是氣郁傷肝，思慮傷脾，肝郁氣滯，脾虛血虛，正如緩肝法所說“肝氣甚而中氣虛”，可見使用柔肝緩肝法必有肝血的虧虛如脈澀不眠，還有中氣虧虛的面黃營血不生。由此，我們可以推測薛己案中心腹痛是不榮則痛，應(yīng)該也有脈澀血虛的證候，用濡養(yǎng)營血的方法治療。痛有不通則痛和不榮則痛，薛氏案用歸脾湯治療心腹痛也提示我們即使在考慮不通則痛的同時也應(yīng)該考慮加入養(yǎng)血藥，如葉天士有辛潤通絡(luò)法治痛，即在活血化瘀通絡(luò)止痛的同時使用濡養(yǎng)營血藥，往往效果更佳。
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