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鄭某，男，69歲，2015年4月5日初診。

主訴：咳嗽半年余。病史：半年前受涼感冒后咳嗽，咯黃痰量多，白天重，夜間無咳，伴咽干癢，偶爾喉中可聞及痰鳴音，無胸悶氣短，無口苦，納可寐安，二便正常。舌紅苔黃，脈弦。曾至某醫(yī)院查肺功能未見異常，CT示輕度機(jī)化性肺炎（外院門診病歷表述，未見報(bào)告及影像片）。發(fā)病以來曾住院抗感染、激素霧化治療10天，效果不顯著，出院后曾口服羅紅霉素、左氧氟沙星、阿斯美膠囊、沐舒坦片及清肺止咳化痰中成藥數(shù)種均無明顯效果。既往史冠心病支架術(shù)后。素體瘦，易腰酸困。畏寒肢冷，雖已四月天氣，衣著仍厚。

辨證：風(fēng)寒外束、痰熱內(nèi)蘊(yùn)。方藥：三拗湯合止嗽散加減。炙麻黃6克，杏仁10克，紫菀15克，化橘紅10克，前胡15克，白前10克，荊芥10克，蘇子15克，桔梗15克，生薏苡仁30克，浙貝15克，黃芩15克，蟬衣10克，僵蠶10克。3劑，水煎服，日1劑。

二診（2015年4月9日）：癥同前，舌脈同前，故改變辨證思路。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院張懷亮教授言：“日咳三焦火，夜咳肺金寒?！?/strong>舌紅苔黃，脈見弦象，以小柴胡湯和暢三焦，半夏厚樸湯化痰降逆為主。方藥：柴胡12克，黃芩10克，姜半夏15克，厚樸15克，蘇子15克，茯苓15克，射干15克，桔梗10克，炙杷葉15克，郁金10克，紫菀15克，蟬衣10克，僵蠶10克。4劑，水煎服，日1劑。

三診(2015年4月15日)：仍無效，舌脈同前。患者咳嗽半年余，痰多，當(dāng)知“脾為生痰之源”，改投六君子湯合半夏厚樸湯加減。方藥：黨參15克，白術(shù)15克，茯苓15克，陳皮10克，姜半夏15克，厚樸10克，蘇子15克，桔梗15克，射干15克，冬瓜子15克，薏苡仁30克，紫菀15克，炙甘草6克，生姜3片，大棗5枚。4劑，水煎服，日1劑。

四診（2015年4月19日）：仍無效，舌脈同前。素畏寒肢冷，非單純氣虛，病勢更深，陽虛痰飲可知，舌紅為痰飲化熱之象。故以溫陽化飲為主，當(dāng)歸四逆湯合苓甘五味姜辛湯加減。方藥：當(dāng)歸15克，桂枝15克，白芍20克，通草10克，細(xì)辛3克，姜半夏10克，炙甘草10克，干姜10克，茯苓15克，五味子10克，射干15克，杏仁15克，浙貝15克，桔梗15克，葶藶子15克，生姜3片，大棗5枚。3劑，水煎服，日1劑。

五診（2015年5月14日）：前四診效不著，改投他醫(yī)治療半月，也無效，再次來診，癥狀同前。肢冷畏寒，陽虛可知；久咳不愈，正氣不足；咽癢咳嗽痰黃，因于肺燥受風(fēng)，內(nèi)有痰飲郁熱。虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，投以“混沌湯”。方藥：炙麻黃6克，細(xì)辛3克，制附子6克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草10克，桔梗15克，遠(yuǎn)志15克，紫菀15克，旋覆花10克（包煎），白前15克，荊芥10克，玄參30克，穿山龍30克，生姜3片，大棗5枚。3劑，水煎服，日1劑。

六診（2015年5月17日）：服上方后咳嗽減輕大半，黃痰消失，再予原方5劑。

七診（2015年5月24日）：咳嗽、咯痰、咽癢均愈，告知停藥觀察。

隨訪：2015年11月因胃不適來診，得知咳嗽愈后未作。

按：此患者經(jīng)筆者診治6次，頗費(fèi)周折，中間過程也曾令筆者困惑。然服藥20余劑，最終頑咳得止。

依據(jù)傳統(tǒng)思路，初診辨咽癢屬風(fēng)；痰多黃稠，舌紅苔黃為痰熱，投以慣用之三拗湯合止嗽散加黃芩、浙貝、薏苡仁等清肺化痰藥，自感必能建功，結(jié)果卻沒有療效。二、三、四診雖辨證為痰飲為主，但因舌紅，一直考慮挾熱，故溫化或健脾基礎(chǔ)上加射干、冬瓜子、薏苡仁、浙貝等清肺化痰藥，結(jié)果仍差強(qiáng)人意。

久治無效，至五診時(shí)改弦更張，細(xì)思：素肢冷畏寒，易腰酸困，腎陽虛可知；咳嗽、痰黃，肺中痰熱；咽干癢，痰飲郁熱耗傷陰液，肺燥津虧；咽癢則咳，風(fēng)邪斂而不解。虛在于腎陽虛、肺陰虛；實(shí)因于痰飲、郁熱、風(fēng)邪。虛實(shí)并見，寒熱共存，病機(jī)錯(cuò)雜，用藥如何取舍？是方以麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯溫陽祛風(fēng)；因痰熱有傷津之勢，故白芍用量稍重；痰飲上逆，以白前、旋覆花、紫菀化痰降氣止咳，桔梗、遠(yuǎn)志祛痰止咳；肺燥津虧，只重加一味玄參。玄參甘寒清熱，可防溫藥太過。穿山龍性平和，據(jù)國醫(yī)大師朱良春經(jīng)驗(yàn)，重用有清肺化痰止咳功效。

筆者戲稱此方為“混沌湯”，溫陽、清熱、化痰、養(yǎng)陰、祛風(fēng)多法并用，似乎不合用藥法度，然效果卻佳。國醫(yī)大師裘沛然曾治頑咳一則，以黃芩、龍膽草苦寒泄熱，干姜、細(xì)辛辛熱走散，訶子斂肺等，覆杯而效。目前臨床疾病，病機(jī)多復(fù)雜，一方一法難以應(yīng)付，久治不愈屬慢性病者，不妨跳出定式思維，廣納諸家之言而治之。