大柴胡湯治療雜病探微
溫 桂 榮
（榮豐堂中醫(yī)診所，香港）
摘要：大柴胡湯不但能疏泄郁滯，宣透邪熱，而且能通下里實。凡是由于肝膽氣郁，三焦失樞，兼陽明里實的病變，無論病程的長短，病證的輕重，病變在臟或在腑，只要病機吻合，方藥對證，均有一定的療效。本方不但可治感冒發(fā)熱、急性膽道感染、慢性膽囊炎、膽結石、抑郁癥等，而且可治高血壓眩暈等疾病。
關鍵詞：大柴胡湯；雜病；經(jīng)方臨床應用
Exploration of DachaihuDecoction in treatment of miscellaneous diseases
WEN Gui-rong
( Rong Feng Tang Clinic of Chinese Medicine,Hong Kong, China )
Abstract: Dachaihu Decoction can not only catharsisstagnation declared through to the evil heat, also be able to clear inside evilreal. All of the qi stagnation for liver and gallbladder, triple burner pivotof Yangming in lesions, regardless of illness long or short, the disease ofseverity, or lesions in visceral or in organs as long as the pathogenesisanastomosis, the prescription has certain curative effect, regardless topathological change in zang, internal organs and meridians. This prescriptionnot only can cure colds for fever, acute biliary tract infection, chroniccholecystitis, gallstones, depression, but also can cured hypertension vertigodiseases.
Key words: Dachaihu Decoction;Miscellaneous Diseases; Clinical application of classical decoction
大柴胡湯方出自張仲景的《傷寒雜病論》，由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗、大黃組成，具有和解少陽，通下里實之功。筆者謹守病因病機，結合少陽病兼里實的病理變化規(guī)律，以及其辨證施治的原則，然后再根據(jù)每種病證的不同而靈活加減，應用于治療體質偏實導致之一切雜病。筆者嘗試將本方用于治療感冒發(fā)熱、急性膽道感染、慢性膽囊炎、膽結石、失眠、糖尿病、抑郁癥等，而且可治高血壓眩暈等疾病。
治療少陽病兼里實的理論依據(jù)
少陽既主相火，亦主樞機。若邪入少陽，樞機不利，正邪分爭，會妨礙樞機運轉，進而影響脾胃功能，一些胃腸病由此而起。再者肝膽位于少陽，兩者互為表里，肝主疏泄，膽主分泌和排泄膽汁，兩者相互為用，相互影響，尤其是在生理功能和病理變化方面，就更為突出，其理論一直指導著臨床。
1. 從臟腑上分析?在中醫(yī)的理論里，少陽包括膽與三焦，若少陽受邪，樞機不利，肝膽氣機郁滯，必然影響三焦氣化功能，若肝失疏泄，橫逆犯胃，因而出現(xiàn)胸脅苦滿，或脅下痞硬，或腹中痛等癥。若長期喜食油膩煎炸之食物，傷及脾胃，氣機壅塞，土壅木郁，燥熱與糟粕互結，積于胃腸，阻滯腑氣通降，可引起腹脹滿而大便秘結等證候。由于手少陽三焦為通行元氣和運行水谷之要道，若邪熱壅滯膽腑，上不得越，下不得泄，膽熱木郁，克脾犯胃，胃失和降，可出現(xiàn)嘔吐、泛酸、腹脹痛、納差等病證。
2. 從經(jīng)脈上看?“膽足少陽之脈，起于目銳眥、上抵頭角，下耳后，循頸行手少陽之前……以下胸中，貫膈，絡肝，屬膽，循脅里”(《靈樞·經(jīng)脈第十》)。由于少陽經(jīng)脈起于目銳眥、上抵頭角，下耳后；少陽經(jīng)脈又屬半表半里，若外感之邪侵犯其中，若熱邪太盛，可上沖清竅，導致頭痛頭暈等癥；邪熱又可入侵血脈，血熱亢盛，加速血行，使血液上升，引起血壓升高等癥；邪入少陽，留連忘返，深入陽明化燥成實，胃腑積熱，可出現(xiàn)腹脹痛、納差、大便秘結等病證。
3. 從情志上琢磨?在正常的情形下，肝具有調(diào)節(jié)情志活動，促進消化吸收，維持血液運行等作用。肝的疏泄功能正常，則氣機暢順，脾胃等臟器正常運作。若肝失疏泄，膽失通降，樞機不利，肝氣橫逆犯胃，一方面會出現(xiàn)胸脅脹悶、噯氣、呃逆、泛酸等胃腸道癥狀；肝失條達，氣機郁滯，腑氣不通，糟粕難下；另一方面肝失疏泄，會出現(xiàn)胸悶善太息等精神情志的病變。
少陽病兼里實的診斷依據(jù)
在臨床上常見的感冒發(fā)熱、急性膽道感染、慢性膽囊炎、膽結石、抑郁癥和高血壓眩暈等疾病，在其發(fā)展變化的過程中，有一部分與少陽經(jīng)密切相關。尤以急性膽道感染最為常見，本病屬現(xiàn)代醫(yī)學“急性膽囊炎和急性膽管炎”范圍，也最為中西醫(yī)專家學者所高度重視。在臨床上所見的急性膽道感染急性發(fā)作以實證為主，慢性多虛中夾實，在早期多屬濕熱，與肝失疏泄，膽失通降有關。若急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、惡心嘔吐、右上腹持續(xù)性疼痛，大便秘結等證狀，從中醫(yī)的角度上看，是由少陽、陽明合病引起，其病名雖不同，但出現(xiàn)的癥狀與大柴胡湯證的證候相似，可果斷采用大柴胡湯雙解少陽陽明。膽結石多由氣機壅阻，瘀血內(nèi)停，日久郁而化熱所致，病因各異，證型種類繁多，若出現(xiàn)寒熱往來，右脅及脘腹疼痛拒按，大便秘結者，可用清熱袪濕，通里攻下的大柴胡化裁治療。還有感冒發(fā)熱，病因雖有多種，若是出現(xiàn)寒熱往來，頭痛，乏力，全身酸痛，咽紅、痛，大便秘結者，明顯是由少陽、陽明合病而來，可用和解少陽，通下里實大柴胡湯加減治療。還有高血壓所引起的眩暈，病因復雜多變，臨床上所見，有不少是由于憂郁惱怒所致。氣郁化火，肝火循經(jīng)上擾清陽，故出現(xiàn)頭暈和血壓上升等癥。除肝火上犯之外，肝郁氣滯、氣郁化火、深入陽明化燥成實，故大便秘結難下。既有肝火上擾，又有陽明腑實，可用和解少陽，通下里實大柴胡湯化裁治療。而抑郁癥多由肝氣郁結而來，若日久不愈，肝失疏泄，膽失通降，樞機不利，肝氣橫逆犯胃，就會出現(xiàn)胸脅脹悶、噯氣、呃逆、泛酸等胃腸道癥狀；若病情未能緩解，病變進一步發(fā)展，氣機郁滯，腑氣不通，糟粕難下。病情至此，必需用疏肝解郁，攻里通下的大柴胡湯加減治療，再根據(jù)病情而靈活化裁。
大柴胡湯的配伍特點
方中藥物是針對少陽病兼里實的病癥病位而設。清熱瀉火，疏解少陽氣郁以柴胡、黃芩為本方的君藥。柴胡味苦辛性微寒，“入心、肝、脾三經(jīng)”(《本草再新》)，功用有三：①是疏解少陽氣郁的要藥，若少陽氣郁導致的胸腹脹痛者，本藥用之效果顯著。《神農(nóng)本草經(jīng)校注》有載為證：“主治心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚”[1]54，《四聲本草》又云：“主痰滿，胸脅中痞”。柴胡是疏解肝膽郁滯之要藥，臨床上常用于肝膽氣機郁結所致的一切病變，如胸脅脹滿疼痛等。②宣透邪熱，《神農(nóng)本草經(jīng)校注》有載，“主寒熱邪氣，推陳致新”[1]54?！兜崮媳静荨酚州d：“除肝家邪熱、勞熱”。臨床上常將柴胡用于久熱不退。③現(xiàn)代研究證實，柴胡有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、保肝利膽等作用[2]541-542。黃芩“氣寒，味微苦”(《醫(yī)學啟源》)?！叭胴赎幐谓?jīng)，以清抑郁之火”(《本草匯箋》)。其功用三：①黃芩擅于清熱燥濕，臨床上常用于濕熱引起的黃疸、下痢，膽囊炎等，正如《神農(nóng)本草經(jīng)校注》所載：“主諸熱黃疸，腸辟、泄痢”。②苦寒泄熱，臨床上常用于熱邪蘊結所致的消化道疾病。③有解熱、利膽與解痙等作用[2]562-563。從二藥性、功效和臨床應用上推敲，二者配伍，柴胡善疏肝解郁，透表泄熱；黃芩善清熱袪濕，利膽與解痙。二藥合用，其外疏內(nèi)清，和解少陽，疏泄肝膽郁熱作用明顯加強。臨床廣泛應用于肝膽和脾胃等消化系統(tǒng)疾病。
還有半夏和生姜合用，擅于消脹除滿，和胃降逆。半夏“入足陽明經(jīng)、太陰經(jīng)、少陽經(jīng)”(《湯液本草》)。功用有三：①能和胃降逆，消痞散結，善治肝胃不和引起的胸腹脹滿，惡心欲嘔；②善“治傷寒寒熱……頭眩，胸脹”[1]215，善治肝胃不和，胃氣上逆導致的頭暈頭痛。③能“消心腹胸膈痰熱……心下急痛堅痞”(《名醫(yī)別錄》)，還有鎮(zhèn)吐作用[2]265。而生姜是止嘔的常用藥，其功用也有二：①能發(fā)汗解表，善“治傷寒頭痛”[3]159；②保肝利膽[2]236。二藥合用則和胃降逆，溫中止嘔的作用明顯加強。
枳實與大黃配伍，清熱瀉火，攻積導滯。大黃味苦性寒，功用有三：①既可攻積導滯，又可清瀉肝膽郁火，為苦寒宣降通下之常用藥。正如《神農(nóng)本草經(jīng)校注》載：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩漾腸胃，推陳致新”[1]189。②能消脹除滿，《名醫(yī)別錄》載：“平胃，下氣……腸間結熱，心腹脹滿”；《藥性微蘊》載：“除三焦?jié)駸?，心下痞滿”。③能增強腸蠕動，改善腸道血液循環(huán)，能抗菌消炎[2]66-70。
臨床上常用于宿食或瘀血內(nèi)蘊于胃腸，氣機郁滯不通，里熱熾盛，腹大滿不通者。枳實，功用有二：①擅于消脹除滿，正如《名醫(yī)別錄》載：“除胸脅痰癖，破結實，消脹滿”。臨床上常用于脾胃氣滯，或飲食不節(jié)所致的脘腹脹滿、疼痛等證。②能增強腸蠕動和抗
炎[2]469-470。枳實與大黃配伍合用，清熱瀉火，攻積導滯的作用明顯加強。
白芍與大棗配伍合用，調(diào)補肝脾，緩急止痛。白芍《本草求真》載：“專入肝”。其功用有二：①主治邪氣腹痛，除血痹……止痛[1]114?！兜崮媳静荨份d：“主瀉脾熱，止腹痛……收肝氣逆痛”。②對平滑肌有解痙、鎮(zhèn)痛作用[2]249，臨床上常用于消化道痙攣性疼痛。大棗既補益脾胃，補血養(yǎng)血，又能緩和大黃的峻猛之性，調(diào)和諸藥。二者配伍，芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；大棗補益脾胃，補血養(yǎng)血。二藥合用，既增強養(yǎng)血柔肝，緩急止痛作用，又可牽制大黃峻猛攻下之力，使攻邪不傷正。
諸藥合用，通過宣透邪熱，疏泄郁滯，通下里實，從而達到和解少陽，內(nèi)泄熱結之目的。
大柴胡湯在臨床上的具體應用
1. 感冒發(fā)熱?流感主要是感受鼻病毒或流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。病因雖有多種，但中醫(yī)學認為受風熱或疫癘之邪侵襲人體所致的也不少。
若邪入少陽未解，深入陽明胃腑，出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，頭痛，乏力，全身酸痛，咽紅、痛，流鼻涕，干咳，大便秘結，脈浮而弦者，可果斷采用大柴胡湯加減治療。若高熱煩渴、汗出、咳嗽、胸悶氣促、吐黃痰者，本方合麻杏石甘湯、金銀花、連翹殼、板藍根等清熱宣肺；若頭痛甚者，加杭菊花、天麻、白芷疏風清熱，平肝止頭痛、若咽喉紅痛、聲嘶者，去制半夏，加連翹殼、金銀花、知母、馬勃清熱解毒，開宣肺氣；若納差者，可加生谷芽、生麥芽、扁豆、山楂健胃消食。若并發(fā)肺炎，病情重者，請到醫(yī)院治療。
2. 急性膽道感染?本病屬現(xiàn)代醫(yī)學“急性膽囊炎和急性膽管炎”范圍。中醫(yī)學多從“膽脹”“脅痛”論治。可結合本病濕熱蘊結，氣機郁滯的特點而用藥。要是危急重證，請到醫(yī)院治療。
若脅肋灼痛或刺痛、脅下拒按、上腹部脹悶不適，伴發(fā)熱微畏寒、惡心嘔吐、口苦口干、身目微黃、大便干結者，可用大柴胡湯化裁治療。若右脅脹痛甚，可加金鈴子散、丹參、青皮疏肝理氣，活血止痛；若右上腹有腫塊者，可加莪術、三棱、丹參破血袪瘀，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收和減輕痛楚；若右脅灼痛，發(fā)熱甚，可加山梔子、金銀花、連翹殼、瀉火解毒；若身目深黃、心煩、口干渴者，可加山梔子、連翹殼、土茵陳、金錢草清熱解毒，利濕退黃；若納差者，可加生谷芽、生麥芽、扁豆健胃消食。
3. 慢性膽囊炎?本病是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，中醫(yī)學認為不少是由肝膽氣滯，濕熱壅滯，導致肝膽的疏泄和通降功能而生病。若陣發(fā)性右脅疼痛呈脹悶竄痛、心煩喜嘔、口苦咽干、大便秘結、舌質淡紅、苔薄黃微膩、脈弦，可用疏泄郁滯，清熱袪濕，通下里實的大柴胡湯加減治療。
若右脅疼痛甚，可加金鈴子散、青皮理氣止痛；若兼有黃疸癥狀，可加土茵陳、金錢草、雞骨草、山梔子、車前草清熱袪濕，利膽退黃；常欲嘔吐，可加竹茹、杮蒂降逆止嘔；若納差，可加生谷芽、生麥芽、扁豆健胃消食。
4. 抑郁癥?本病主要是長期心情抑郁，肝氣郁結誘發(fā)。如精神抑郁、胸脅脹滿、頭脹、口苦咽干、夜臥不安、大便秘結、舌質淡紅、苔黃而膩、脈弦，中醫(yī)以辨證論治指導著臨床，雖是抑郁癥，根據(jù)病癥，照樣可用疏泄郁滯，通下里實的大柴胡湯化裁治療。
若頭脹頭暈甚者，可加白蒺藜、天麻、雙鉤藤平肝疏肝，息風止頭暈；若夜臥不安者，可加炒棗仁、遠志、茯神養(yǎng)心養(yǎng)肝，寧心安神；若胸悶善大息者，可加青皮、枳殼疏肝理氣；若納差，可加生谷芽、生麥芽、山楂健胃消食。
5. 高血壓病?由于有不少是由于長期憂郁惱怒所致，氣郁化火，肝火循經(jīng)上擾清陽，故出現(xiàn)頭暈和血壓上升等癥。除了肝火上犯之外，肝郁氣滯，氣郁化火，深入陽明化燥成實，故大便秘結難下。若頭暈頭痛、面赤身熱、心煩、噯氣頻作、胸脅痞滿、口苦口干、大便秘結、苔微黃膩、脈弦者，可用大柴胡湯加減治療。
若頭暈甚者，加天麻、鉤藤、杭菊花、白蒺藜息風止頭暈；若肝火偏盛者，可加山梔子、龍膽草、生地黃、石決明平肝潛陽，瀉肝泄熱；噯氣頻作甚者，可加竹茹降逆止嘔；若血壓偏高者，可加懷牛膝、山楂、夏枯草引血下行，降血壓；若腰膝酸軟者，可加桑寄生、懷牛膝、杜仲滋補肝腎。
驗案舉隅
1. 感冒發(fā)熱?患者某，男，42歲，2008年4月12日初診。主訴感冒發(fā)熱3日。現(xiàn)癥見：發(fā)冷發(fā)熱，寒熱往來，頭痛目眩，全身酸楚，四肢倦怠，咽喉痛，口苦咽干，口渴，脘腹脹滿，大便秘結。檢查咽峽充血，扁桃腺不腫大，咽后壁淋巴濾泡增多。自量體溫39.2℃。舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：流行性感冒，經(jīng)治未改善。中醫(yī)診斷：感冒，證屬外感風熱，邪入少陽，兼陽明化燥成實之證。治宜和解少陽，清熱泄下，方用大柴胡湯化裁：柴胡15g，黃芩、制半夏、枳實、生姜、桔梗、連翹、蔓荊子、川厚樸（后下）各9g，白芍、杭菊花、生大黃（后下）各12g，大棗4枚。2劑，水煎服。每日1劑。藥后大便暢通，發(fā)熱已退，余癥明顯改善，守上方加減2劑后，諸癥緩解。
按：《素問·脈要精微論篇第十七》載：“風成為寒熱”?！额惤?jīng)·疾病類·七十七》注：“陽實生外熱……是風成而變?yōu)楹疅嵋病?。本病例感受風熱之邪后出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，寒熱往來，頭痛目眩，口苦咽干等癥，為太陽病傳入少陽；咽喉痛、咽峽充血、咽后壁淋巴濾泡增多等，這些部位發(fā)生病變與足厥陰肝經(jīng)密切相關，故從少陽證考慮用藥；脘腹脹滿、大便秘結、口渴，除熱邪蘊結之外，多為素有胃腸不適，通降失常，致食滯胃脘，與陽明病頗相似。根據(jù)病癥，采用大柴胡湯為基礎方，辨證加減，輒見效驗。方中以大柴胡湯和解少陽，清熱泄下；加上桔梗、連翹清利咽喉，解毒消腫；又加杭菊花、蔓京子疏散風熱，清利頭目，使頭痛止；還加入川厚樸以加強行氣消脹滿的作用。諸藥合用，發(fā)熱退，全身酸楚和咽喉痛止，脘腹脹滿消除。由于方藥對癥，故能向愈。
2. 高血壓病?患者某，女，53歲，2009年3月6日初診。主訴頭暈頭脹反復發(fā)作已4年，誘發(fā)加重2日。患者素有高血壓病史，每當心情波動或睡眠欠佳則血壓升高，2日前因家庭糾紛致頭暈頭脹又作。現(xiàn)癥見：頭暈頭脹，煩躁易怒，胸悶，口苦咽干，大便秘結，舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查血壓160/96mmHg。西醫(yī)曾診斷：高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬肝郁化火，胃腑蘊熱所致。治以疏肝瀉火，內(nèi)泄熱結的大柴胡湯加減：牡蠣30g，柴胡、制半夏、黃芩、枳實、天麻、鉤藤、郁金各9g，夏枯草、懷牛膝、白芍各15g，大黃（后下）12g。3劑，水煎服。每日1劑。藥后頭暈頭脹減輕，血壓下降至145/88mmHg，余癥均減，守上方加減調(diào)理1周余，諸癥悉除，血壓下降至正常范圍。
按：《素問·至真要大論篇第七十四》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝為風木之臟，其性剛，肝氣肝陽易動易升，若過怒可導致肝陽亢盛，陽亢化風，風陽上擾，則致頭暈。本病例每當情緒波動，肝陽亦隨之而上升，故眩暈加重。結合本病每怒則加重，又有肝火、陽亢之證，辨為實證無疑?；颊唠m是高血壓病，但出現(xiàn)頭暈頭脹、煩躁易怒、胸悶、口苦咽干等癥，這與《傷寒論》中邪入少陽病出現(xiàn)的癥狀十分吻合。又從大便秘結、舌質紅、苔薄黃、脈弦數(shù)上可看到患者除肝郁氣滯內(nèi)盛，上沖清竅之外，還可看到患者胃腑不通的另一面。根據(jù)病癥，選取藥理研究對高血壓有治療作用的中藥組方配伍[4]，既不違背中醫(yī)基本理論，又使治療更具針對性。雖是高血壓病，但照樣采用大柴胡湯加減，隨癥施治。其中柴胡、枳實、郁金疏肝解郁，改善不良情緒的影響；牡蠣、白芍平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神；夏枯草、懷牛膝引血下行，降血壓；天麻、鉤藤息風止頭暈；制半夏、黃芩消痞散結，和胃降逆；枳實、大黃清熱瀉火，攻積導滯。由于用藥緊扣病癥，故收良效。
參 考 文 獻
[1] 尚志鈞校注.神農(nóng)本草經(jīng)校注.北京:學苑出版社,2008
[2] 陰健,郭力弓.中藥現(xiàn)代研究與臨床應用.北京:學苑出版社,1994
[3] 清·吳儀洛.本草從新.朱建平,吳文清點校.北京:中醫(yī)古籍出版社,2001:159
[4] 韓學杰,連智華,劉興方,等.高血壓病中醫(yī)診療思維和模式.中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(11):2766-2769
（收稿日期：2014年4月28日）
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