不同針刀進(jìn)針點(diǎn)治療腰椎間盤突出癥：隨機(jī)對照研究
宋翔1，張彩榮1，左曉彤2，鄒雅琪2，莊克清1，阮志忠1
（1南京市中醫(yī)院針灸科；2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院）
隨著人們工作、生活方式及習(xí)慣的改變，腰椎間盤突出癥（LDH）的發(fā)病率也逐年升高，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào) 查顯示，我國LDH的發(fā)病率約為7.62%，高于西方國家，已成為造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的常見疾病。研究表明，針刀治療LDH療效肯定，目前針刀治療LDH常用的進(jìn)針點(diǎn)包括壓痛點(diǎn)、椎間孔點(diǎn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn) 等，但針刀治療LDH存在一些問題：一是進(jìn)針點(diǎn)眾多，選擇不一，缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；二是對不同進(jìn)針點(diǎn)的療效缺乏科學(xué)比較，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。為此，本研究觀察壓痛點(diǎn)、椎間孔點(diǎn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)3種不同針刀進(jìn)針點(diǎn)的療效及安全性，以期為針刀治療腰椎間盤突出癥優(yōu)選進(jìn)針點(diǎn)提供參考，現(xiàn)報告如下。
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標(biāo)準(zhǔn)
診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南：骨科手冊》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合LDH的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；
②年齡18～65歲；
③無手術(shù)指征；
④近3個月未接受藥物、針灸等相關(guān)治療；
⑤自愿參與本試驗(yàn)，且簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn)
①合并脊柱占位性病變、腰椎局部感染及脊髓相關(guān)疾??；
②合并心腦血管、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)、精神系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；
③孕婦或哺乳期婦女；
④對針刀療法恐懼者。
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治療方法
2.1 壓痛點(diǎn)組
定點(diǎn)：結(jié)合問診，在腰骶部、臀部進(jìn)行廣泛的反復(fù)觸摸與按壓，找到陽性反應(yīng)點(diǎn)，即患者不適、觸之癥狀加重以及觸及明顯筋結(jié)點(diǎn)的部位。若其位置與椎間孔點(diǎn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)重合，則取靠近的夾脊穴，足太陽膀胱經(jīng)第一、第二側(cè)線的腧穴。
操作：患者取俯臥位，充分暴露操作部位，局部常規(guī)消毒，根據(jù)患者體型，選用0.60mm×50mm或0.60mm×80mm一次性針刀，龍膽紫對陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，于標(biāo)記處垂直進(jìn)針，嚴(yán)格按照針刀四步操作步驟，刀口線平行于陽性反應(yīng)點(diǎn)處的神經(jīng)、肌肉及血管或軀干、下肢縱軸，快速進(jìn)針至皮下，腰骶部進(jìn)針深度30～40mm，臀部進(jìn)針深度約45mm，縱行切割2～3刀，切割幅度約5mm，對于明顯筋結(jié)點(diǎn)輔助橫行疏通2～3刀。夾脊穴及足太陽膀胱經(jīng)第一、第二側(cè)線的腧穴，進(jìn)針深度20～40mm，若針下出現(xiàn)明顯阻滯感說明針刀到達(dá)黃韌帶，則應(yīng)將針刀上提，避免損傷神經(jīng)組織，縱行切割2～3刀，切割幅度不超過5mm。
2.2 椎間孔點(diǎn)組
定點(diǎn)：選擇相應(yīng)患椎及相鄰上下椎間孔外口。
操作：以松解L4/L5椎間孔外口為例?；颊呷「┡P位，充分暴露操作部位，局部常規(guī)消毒，選用0.60mm×80mm一次性針刀，在L4棘突最高點(diǎn)旁開4.5cm處，與人體矢狀面呈45°角進(jìn)入，到達(dá)橫突上緣后刀口稍偏向下方深入，在椎間孔外口6～9點(diǎn)鐘位置沿骨緣切割2～3刀。
2.3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)組
定點(diǎn)：選擇相應(yīng)患椎及相鄰上下椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)。
操作：以松解L4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為例。患者取俯臥位，充分暴露操作部位，局部常規(guī)消毒，根據(jù)患者體型，選用0.60mm×50mm或0.60mm×80mm一次性針刀，L4棘突旁開1.5cm處進(jìn)針，沿脊柱縱軸垂直于皮膚進(jìn)針，緩慢進(jìn)入，到達(dá)關(guān)節(jié)突骨面前的最后一個突破感，即到達(dá)關(guān)節(jié)囊位置，提插針刀并行“十”字切割關(guān)節(jié)囊，最后將針刀斜向外側(cè)，于關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣縱切橫剝2～3刀。
各組均根據(jù)患者病情每次選取4～6個治療點(diǎn)，每個進(jìn)針點(diǎn)操作結(jié)束后，由助手用無菌棉球按壓進(jìn)針點(diǎn)5min止血后，用輸液貼覆蓋，治療結(jié)束后囑患者休息5～10min，確認(rèn)患者無礙后方可離開，并囑患者24h保持進(jìn)針點(diǎn)清潔干燥，以防感染。每周治療1次，共治療4次。所有針刀操作均由本院同一名具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且有10年針刀經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)生完成。
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觀察指標(biāo)
（1）日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評分：主要從患者主觀癥狀、日?；顒幽芰?、臨床體征、膀胱功能4項(xiàng)評估患者腰椎功能及改善情況。評分范圍0~29分，總分越高表明患者病情越輕。
（2）腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分：采用ODI量表，從疼痛強(qiáng)度、生活自理等9個方面評價患者疼痛程度及功能恢復(fù)情況，每個問題有6個備選答案，由輕到重依次為0~5分，評分范圍0~45分。ODI評分=（所得分?jǐn)?shù)÷45）×100，評分越高表明患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。
（3）視覺模擬量表（VAS）評分。
分別于治療前（即初診）及治療2、4周后以及治療結(jié)束后3個月隨訪時對各觀察指標(biāo)進(jìn)行評估。
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療效評定標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》及JOA評分改善率分別于治療后、隨訪時進(jìn)行療效評定。JOA評分改善率=［（治療后/隨訪時JOA評分-治療前JOA評分）÷（29-治療前JOA評分）］×100%。
臨床治愈：腰腿痛消失，恢復(fù)日常工作生活，直腿抬高試驗(yàn)＞70°，JOA評分改善率為100%；
顯效：腰腿痛明顯減輕，腰部功能明顯改善，能基本工作生活，JOA評分改善率＞60%，且＜100%；
有效：腰腿痛減輕，腰部功能改善，JOA評分改善率≥25%，且≤60%；
無效：癥狀基本無改善，且JOA評分改善率＜25%。
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結(jié)果
治療2、4周后及隨訪時，各組患者JOA評分均較治療前升高（P＜0.05）；治療4周后及隨訪時，壓痛點(diǎn)組、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)組患者JOA評分高于椎間孔點(diǎn)組（P＜0.05）。治療2、4周后及隨訪時，除椎間孔點(diǎn)組治療2周后ODI評分外，各組患者ODI、VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），壓痛點(diǎn)組、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)組患者ODI評分低于椎間孔點(diǎn)組（P＜0.05）；治療2周后，壓痛點(diǎn)組、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)組患者VAS評分低于椎間孔點(diǎn)組（P＜0.05）；治療4周后及隨訪時，壓痛點(diǎn)組患者VAS評分低于其余兩組（P＜0.05）。治療后，各組臨床療效相當(dāng)（P＞0.05）；隨訪時，壓痛點(diǎn)組總有效率高于椎間孔點(diǎn)組（P＜0.05）。各組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。
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討論
目前針刀治療LDH常用的進(jìn)針點(diǎn)包括壓痛點(diǎn)、椎間孔點(diǎn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)等。在臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)不同的進(jìn)針點(diǎn)對改善腰椎間盤突出癥患者癥狀有不同的側(cè)重點(diǎn)，故本研究觀察不同針刀進(jìn)針點(diǎn)對LDH患者療效的影響。
古代文獻(xiàn)中，《千金要方》提出了“阿是穴”，即廣義的壓痛點(diǎn)的概念；《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，《靈樞·經(jīng)筋》提出治療的基本方法，即“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”。宣蟄人教授認(rèn)為壓痛點(diǎn)是由點(diǎn)成線、由線成面、由面成體的分布，他提出的無菌性炎性反應(yīng)致痛學(xué)說進(jìn)一步闡述了壓痛點(diǎn)的重要性。研究認(rèn)為，疼痛的病理特點(diǎn)可概括為“痛則不松，不松則痛”，發(fā)病過程為“因痛增痙（攣），因痙（攣）增痛”，治療原則為“去痛致松，以松治痛”。所以針對LDH患者，壓痛點(diǎn)成為治療重點(diǎn)。
劉子祥等臨床解剖學(xué)研究證實(shí)，針刀可以到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間孔外口，此入路相對安全。從解剖角度來講，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是維持脊椎穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，若關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)勞損病變，會改變其結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，壓迫其前方的相應(yīng)神經(jīng)根。脊神經(jīng)后支，特別是脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支分布至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)囊，其壓迫會引起腰部及下肢的癥狀；研究表明，在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確將針刀刺至關(guān)節(jié)囊表面，使關(guān)節(jié)囊得到減壓，可以減輕脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的壓迫，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為豎脊肌的附著點(diǎn)，當(dāng)針刀切割松解后，胸腰筋膜、豎脊肌肌纖維部分離斷，肌肉的緊張、痙攣被解除后，相應(yīng)椎間盤的垂直壓力也減小，可緩解椎間盤對神經(jīng)根的壓迫。通過松解椎間孔外口，神經(jīng)根由原來被較牢固地固定在椎間管外口處，變?yōu)樯窠?jīng)根有一定的松動和活動度，部分或大部分解除了神經(jīng)根的固定，使相應(yīng)的神經(jīng)根向椎管內(nèi)退縮，解除了椎間盤的壓迫，從而緩解癥狀。針刀可以通過剝離、松解軟組織病變部位，從而改善不平衡的力學(xué)機(jī)構(gòu)，恢復(fù)軟組織的功能，緩解神經(jīng)根刺激，取得良好的效果。
針刀作用于以上3種不同進(jìn)針點(diǎn)，在改善疼痛方面，壓痛點(diǎn)療效最佳。從現(xiàn)代理論來講，針刀作用于壓痛點(diǎn)的鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是通過神經(jīng)、體液、免疫等方面改善局部循環(huán)、良性調(diào)節(jié)外周內(nèi)源性阿片肽和中樞5-羥色胺等起到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。在改善JOA評分及ODI評分中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)較椎間孔點(diǎn)療效好。研究表明，腰椎正常的生理運(yùn)動及穩(wěn)定有賴于腰部動力平衡和靜力平衡共同協(xié)調(diào)，力學(xué)平衡失調(diào)是LDH臨床發(fā)病的重要誘因，所以治療應(yīng)以改善力學(xué)平衡為切入點(diǎn)，而腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在保持腰椎穩(wěn)定中具有重要作用。
總之，本研究初步驗(yàn)證壓痛點(diǎn)、椎間孔點(diǎn)以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)3種針刀進(jìn)針點(diǎn)均能有效改善LDH患者的癥狀，具有較好的臨床療效及安全性。在改善患者主觀癥狀、功能恢復(fù)情況等方面，壓痛點(diǎn)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)療效快且遠(yuǎn)期療效更優(yōu)；在改善疼痛程度方面，壓痛點(diǎn)起效最快，且遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。因此，在此基礎(chǔ)上筆者建議臨床中治療LDH可將壓痛點(diǎn)作為主要進(jìn)針點(diǎn)，再結(jié)合影像學(xué)以及解剖學(xué)輔以相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)點(diǎn)。然而，本研究樣本量較小，評價指標(biāo)相對局限，缺乏相對客觀指標(biāo)，下一步將結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及影像學(xué)變化，并擴(kuò)大樣本量，以期為針刀治療LDH提供精準(zhǔn)治療方案及客觀依據(jù)。
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