作者：李賀
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
肺部真菌感染臨床表現(xiàn)特異性少，胸部CT表現(xiàn)不典型，在臨床診治過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻警惕病人真菌感染的發(fā)生。
（一）肺部真菌感染的分類(lèi)
1、原發(fā)性：免疫功能正常，有或無(wú)臨床癥狀的肺部真菌感染。
2、繼發(fā)性：指伴宿主因素和免疫功能受損的肺部真菌感染，在此種類(lèi)型在臨床上比較常見(jiàn)。
（二）全面掌握危險(xiǎn)因素
肺部真菌感染通常都存在危險(xiǎn)因素，常見(jiàn)的高危因素可分為兩類(lèi)
1、宿主因素：
1）高齡；
2）以往曾發(fā)生過(guò)真菌感染；
3）燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷；
4）合并惡性腫瘤；
5）患者存在免疫抑制狀態(tài)（腎功能不全，COPD,糖尿病，肝硬化）；
6）重癥胰腺炎；
7）營(yíng)養(yǎng)不良；
8）胃酸抑制；
9）明顯中性粒細(xì)胞減少患者（中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) < 500/μL,病程 > 21天）。
2、醫(yī)源性因素：
1）入住ICU；
2）長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素；
3）中心靜脈導(dǎo)管等各種留置導(dǎo)管的使用、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療；
4）機(jī)械通氣（>48 h）；
5）腹部外科或心臟外科手術(shù)、假體植入；
6）接受免疫抑制劑治療（包括糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等）等。
當(dāng)同時(shí)存在2種或以上危險(xiǎn)因素時(shí)，感染的可能性成指數(shù)增加。
（三）臨床表現(xiàn)缺乏特異性
真菌感染臨床表現(xiàn)無(wú)特異，全身癥狀可為不明原因發(fā)熱，使用抗生素治療效果不佳，及在原有癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的癥狀。肺部癥狀主要為咳嗽、咳白色粘痰，痰粘稠呈黏
液膠質(zhì)樣不易咳出，臨床上問(wèn)診時(shí)要著重詢(xún)問(wèn)患者是否有咳痰，且痰液呈拉絲樣，如患者上述癥狀明顯，應(yīng)高度懷疑是否有真菌感染的存在。
胸部CT表現(xiàn)亦無(wú)特異，表現(xiàn)多種多樣?？蔀榘咂瑺?、大片狀；彌漫性小結(jié)節(jié)、腫塊狀陰影；粟粒狀；少數(shù)病例可并發(fā)滲出性胸膜炎。其特點(diǎn)為“無(wú)特征性改變”:即不像肺炎、肺結(jié)核、腫瘤等。經(jīng)抗炎、抗結(jié)核治療無(wú)效或病變反而加重。
（四）診斷需分級(jí)，治療齊跟進(jìn)
1、確診--靶向治療
肺組織病理檢查或經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢見(jiàn)組織內(nèi)有念珠茵孢子和菌絲即可診斷。
并給予針對(duì)性特定真菌的靶向用藥。
2、臨床診斷--先發(fā)治療
高危因素 臨床征象 微生物學(xué)證據(jù)
〉1項(xiàng)的宿主高危因素，同時(shí)有真菌感染臨床征象包括肺部感染的癥狀和體征及影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影，經(jīng)積極的正規(guī)抗菌治療無(wú)效，連續(xù)3次以上痰或氣道分泌物培養(yǎng)出同一種真菌，加上血清1,3-13一D-葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性?？膳R床診斷為真菌感染。即可在患者出現(xiàn)臨床癥狀之前給予抗真菌治療進(jìn)行搶先治療，但搶先治療的應(yīng)用的策略及價(jià)值目前尚存在爭(zhēng)議。
3、疑似診斷--經(jīng)驗(yàn)性治療
高危因素 臨床征象
至少符合1項(xiàng)前述宿主因素，同時(shí)有肺部感染的癥狀和體征，影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效，即可擬診為真菌感染，并可給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。
（五）藥物種類(lèi)多，選擇有依據(jù)
抗真菌藥物種類(lèi)：
1、多烯類(lèi)藥物：多烯類(lèi)抗真菌藥物與真菌細(xì)胞膜中的麥角甾醇相結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞缺陷，增加細(xì)胞通透性，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。
兩性霉素B:AMB 0.75-1mg/kg/d
2、三唑類(lèi)抗真菌藥物：唑類(lèi)抗真菌藥物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。三唑類(lèi)藥物通過(guò)抑制真菌C-14-α-去甲基酶介導(dǎo)的羊毛甾醇向麥角甾醇轉(zhuǎn)化合成來(lái)發(fā)揮作用。
氟康唑：氟康唑是一種低脂溶性藥物，應(yīng)用方便，能有效治療白色念珠菌。氟康唑常用于預(yù)防和治療粘膜念珠菌病和侵襲性念珠菌病，對(duì)球孢子菌病和隱球菌病也有效。
伏立康唑：有PO和IV制劑，目前廣泛應(yīng)用于治療侵襲性曲霉菌病和其他真菌感染中。抗菌譜廣，對(duì)念珠菌、新興隱球菌、毛孢子菌等都有較好的抑制活性。
劑量：IV,負(fù)荷量6mg/kg, Q12H ,連用2次，
繼以4mg/kg Q12H （腎功能損害時(shí)注意）
常規(guī)口服：200mg Q12H
伊曲康唑：伊曲康唑能有效治療部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、組織胞漿菌病、芽生菌病和球孢子菌病。
1）膠囊 :禁食狀態(tài)時(shí)吸收很少 400 mg/day
2）口服液：2.5 mg/kg 一天2次
3）靜脈制劑：200 mg,一天2次，連用2天，繼之200 mg,一天1次，最多12天
3、棘白菌素類(lèi)：這類(lèi)藥物通過(guò)抑制質(zhì)膜上的β-1,3-D-葡聚糖合成酶、破壞真菌細(xì)胞壁來(lái)發(fā)揮作用。
卡泊芬凈：proven/probable用于侵襲性曲霉病病人中難治性或不能耐受其他推薦治療的病人 推薦劑量：D1 70 mg,繼之50 mg/d（~1 h）
w米卡芬凈和阿尼芬凈
治療原則：
1、對(duì)于非中性粒細(xì)胞減少患者首選選氟康唑或棘白菌素類(lèi)藥物；
2、對(duì)于已使用過(guò)三唑類(lèi)藥物的中重度患者或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高?；颊呤走x棘白菌素類(lèi)藥物；
3、如果對(duì)上述藥物不能耐受或不能獲取這些藥物者可選用兩性霉素B,包括兩性霉素B脫氧膽酸鹽（AmB-d）及其3種含脂劑型LFAmB（ABLC、ABCD和LAmB）；
4、對(duì)于合并念珠菌血癥的患者強(qiáng)烈建議拔除靜脈導(dǎo)管。
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