宿人社秘〔2017〕41號
根據(jù)省政府《關(guān)于2017年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2017〕10號）要求，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險民生工程制定如下實施辦法。
一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則
（一）目標(biāo)任務(wù)
對我市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進行制度安排，2017年，參保率維持在96%以上；政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例達到75%左右。
（二）基本原則
1.醫(yī)?；饒猿忠允斩ㄖ?、收支平衡、略有節(jié)余原則。
2.屬地管理原則。籌資、保障水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。
3.住院和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費用統(tǒng)籌為主,兼顧門診慢性病、普通門診費用。
4.權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。資金主要來源于各級財政補助和個人繳費，實行費用分擔(dān)機制。
5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。
二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平
（一）覆蓋范圍
除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險人員以外的其他所有城鎮(zhèn)居民（包括駐宿在校大學(xué)生），都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。進城務(wù)工人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員在城鎮(zhèn)無穩(wěn)定勞動關(guān)系參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保確有困難的，可按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要結(jié)合全民參保登記行動完善參保方式，掌握參保資源，做好城鎮(zhèn)居民參保登記工作，加強與衛(wèi)生計生部門聯(lián)系，爭取做到城鎮(zhèn)居民參保信息系統(tǒng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)參保數(shù)據(jù)信息比對，努力做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
（二）統(tǒng)籌層次
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍統(tǒng)一參保時間和范圍，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一基金征收管理與使用，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。
（三）資金籌集
1.個人繳費。2017年，參保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元（包括大、中、小學(xué)生）。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保給予繳費補助。
2.財政補助。2017年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年450元（如果國家政策另有調(diào)整，從其規(guī)定）。其中碭山縣、蕭縣、靈璧縣、泗縣比照西部開發(fā)政策，中央財政承擔(dān)324元，省財政承擔(dān)111元，縣財政配套不低于15元；埇橋區(qū)中央財政承擔(dān)258元，省財政承擔(dān)144元、市財政承擔(dān)15元，埇橋區(qū)財政配套不低于33元。
大學(xué)生基本醫(yī)療保險財政補助標(biāo)準(zhǔn)每人每年450元。其中：省屬高校補助資金，中央財政承擔(dān)258元，省財政承擔(dān)192元；市屬高校補助資金，中央財政承擔(dān)258元，省、市財政各承擔(dān)96元。
3.特殊群體補助。各縣區(qū)要根據(jù)國發(fā)〔2012〕11號文件及民政部等部門《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》（民發(fā)〔2012〕21號）和《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，落實好各級財政對城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保戶、享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象（不含1-6級殘疾軍人）和城鄉(xiāng)低收入家庭大病患者、低收入家庭老年人等困難居民參保所需個人繳費部分給予補助的政策。
4.資金撥付。各級政府建立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助機制，將財政補助資金納入各級政府預(yù)算，并保證及時、足額到位。居民醫(yī)保財政補助資金要直接劃入統(tǒng)籌地區(qū)財政專戶。財政補助資金審核結(jié)算辦法按照省財政廳、人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)《財政部人力資源和社會保障部 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于修訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財政補助資金撥付辦法的通知》（財社〔2015〕2097號）文件規(guī)定執(zhí)行。
（四）參保繳費
1.參保登記。全市統(tǒng)一在每年9—11月份集中辦理下一年度參保登記繳費手續(xù)。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民在居住地或戶籍地參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；我市高校大學(xué)生以學(xué)校為單位在市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記，按學(xué)年繳費；城鎮(zhèn)新生兒統(tǒng)一實行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記后辦理參保登記繳費手續(xù)，不受城鎮(zhèn)居民集中參保時間限制。
2、待遇周期。2017年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、大病保險保障周期順延至12月31日，個人不另增加繳費；自2018年起參保待遇年度統(tǒng)一改為自然年度。
全日制大專院校一年級新生增加享受自開學(xué)至12月31日期間城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇，待遇按自然年度結(jié)算。
出生不滿三個月（含三個月）參保繳費的新生兒自出生之日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇，出生三個月以上的新生兒自參保繳費之日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。縣區(qū)要主意做好繳費與醫(yī)保享受待遇銜接問題，確保參保居民醫(yī)保待遇不受影響。
不得重復(fù)參保和重復(fù)報銷醫(yī)療費用。參保居民就醫(yī)應(yīng)持社會保障卡就醫(yī)即時結(jié)算。因客觀原因需在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用的，一律憑發(fā)票原件及規(guī)定的相關(guān)資料辦理。
3.費用征收。參保居民個人繳納的醫(yī)保費用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費征收工作的緊急通知》（皖地稅〔2007〕229號）執(zhí)行。
（五）待遇保障
1.支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建個人賬戶。醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的住院、門診大病、慢性病及普通門診等醫(yī)療費用。
2.待遇水平。在經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)下，統(tǒng)籌考慮醫(yī)療消費需求、基金支撐能力和參保群眾實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等情況，建立分級診療的激勵機制。合理調(diào)整住院、普通門診、門診特殊（慢性）病的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等。注重基本醫(yī)療保險和大病保險政策銜接。適當(dāng)拉開不同層級醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，基金支付重點向基層定點醫(yī)療機構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保群眾在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受更高的醫(yī)療保險待遇。
參保城鎮(zhèn)居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院900元/次；二級醫(yī)院（含醫(yī)改后實行藥品零差價的縣區(qū)屬公立醫(yī)院）550元/次，一級及以下醫(yī)院300元/次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元/次。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，按照一級、基層二級（縣區(qū)屬公立醫(yī)院）、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、80%、75%、70%；城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，從第二年度起統(tǒng)籌基金支付比例分別提高5%。
各類在校學(xué)生（含18周歲以下城鎮(zhèn)居民）、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，其醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和15萬元；對連續(xù)參保的城鎮(zhèn)居民，從第二年度起分別提高到25萬和20萬元。
三、醫(yī)療保險管理
（一）基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?。各級財政部門要按照核定的財政補助資金及時足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。各地要按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，健全完善基金財務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理。統(tǒng)籌地區(qū)要注重基金風(fēng)險防范和運行預(yù)警，將基金控制在合理的結(jié)余水平，并切實推進內(nèi)控制度落實，加大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，又要充分發(fā)揮基金使用績效。
（二）經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作，統(tǒng)一由市和各縣區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。各縣區(qū)要進一步完善經(jīng)辦規(guī)程，簡便參保、繳費、就醫(yī)、報銷工作程序，做到經(jīng)辦規(guī)程科學(xué)合理，公開透明。
根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要進一步加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。通過加強社區(qū)社會保障服務(wù)平臺建設(shè)、購買服務(wù)、人員培訓(xùn)和提升醫(yī)保信息化管理水平等方式，進一步提升經(jīng)辦效能。同級財政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費保障工作。
（三）醫(yī)療服務(wù)管理。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點，完善居民醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍；加強和完善醫(yī)療定點協(xié)議管理，嚴(yán)格規(guī)范定點機構(gòu)的服務(wù)行為，推行醫(yī)保協(xié)議負(fù)面清單管理，實行動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制；探索建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信服務(wù)；加快推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平。
（四）支付方式改革。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革要求，完善支付方式改革。結(jié)合本地實際，進一步健全基金預(yù)決算制度，全面落實醫(yī)療保險付費總額控制，并在此基礎(chǔ)上，加快推進和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫(yī)保付費方式。通過支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險和減輕參?；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
四、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要繼續(xù)強化對實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這項“民生工程”重要性的認(rèn)識，切實增強工作的大局觀和責(zé)任感，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化部門配合，做好督查指導(dǎo)，抓好貫徹落實，精心組織實施。
（二）強化基礎(chǔ)工作。進一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度和信息報送工作，進一步暢通省市、縣（區(qū)）間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫，準(zhǔn)確記錄并及時更新參保人員姓名、證件號、身份狀態(tài)、參保情況、聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報送工作。2017年，各縣區(qū)在實施有關(guān)醫(yī)療保險過程中的重大事項，均應(yīng)及時上報市局備案。
（三）做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站等宣傳的同時，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實施成效等，要將民生工程標(biāo)識廣泛應(yīng)用于宣傳資料、培訓(xùn)資料、宣傳欄、宣傳條幅、醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)站、服務(wù)窗口等各種宣傳載體和場所，增強宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。
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