聯(lián)合用藥近年高血壓治療的一個潮流。其中單片復(fù)方制劑有利于提高患者依從性。在眾多的藥物組合中，鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的聯(lián)合被認(rèn)為是個“黃金搭檔”而被國內(nèi)外指南推薦。
近期，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會制定了鈣拮抗劑／血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑單片復(fù)方制劑在高血壓治療中的應(yīng)用中國專家建議，小編將其主要內(nèi)容整理如下。
協(xié)同作用機制
首先，鈣拮抗劑具有直接擴(kuò)張動脈的作用，反射性激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，ACEI可抑制激活的RAAS?鈣拮抗劑的利鈉和輕度利尿作用能夠增強ACEI的降壓療效，兩者聯(lián)合應(yīng)用提高降壓療效?
再次，鈣拮抗劑兼有擴(kuò)張腎入球和出球小動脈作用，而ACEI主要擴(kuò)張腎小球出球小動脈，兩者聯(lián)用對腎小球內(nèi)壓有良好效應(yīng)，協(xié)同保護(hù)腎臟?
此外，鈣拮抗劑使毛細(xì)血管阻力增加，導(dǎo)致踝部水腫，而ACEI同時擴(kuò)張動脈和靜脈，可減少鈣拮抗劑所致水腫?
因此，鈣拮抗劑聯(lián)合ACEI具有協(xié)同降壓作用，能更好地保護(hù)靶器官，同時可減輕彼此的不良反應(yīng)?
安全性與不良反應(yīng)
兩類藥物對于血糖?血脂和尿酸代謝均無不良影響，是較為理想的降壓藥物?
ACEI主要不良反應(yīng)是咳嗽，以干咳為主?可見于所有ACEI藥物，機制與藥物抑制內(nèi)源性緩激肽降解有關(guān)，停藥后可緩解并消失?另一嚴(yán)重的不良反應(yīng)為血管神經(jīng)性水腫，但較為少見?
鈣拮抗劑常見不良反應(yīng)為踝?足和小腿部水腫，既有劑量依賴現(xiàn)象(主要是外周水腫)，又有非劑量依賴現(xiàn)象，前者更為常見?這是由于鈣拮抗劑主要擴(kuò)張動脈，而對靜脈擴(kuò)張能力不足所致?ACEI兼有動脈和靜脈擴(kuò)張作用，可減少水腫發(fā)生?另外，鈣拮抗劑可導(dǎo)致牙齦增生?
臨床應(yīng)用
1. 適用人群
(1)血壓≥160/100mm Hg，或高于目標(biāo)血壓20/10mm Hg的患者，如無禁忌證可作為起始和維持治療藥物?
(2)正在接受降壓藥物治療，包括單藥治療或非單片復(fù)方制劑聯(lián)合治療的患者，如血壓未能達(dá)標(biāo)，可以替換或加用鈣拮抗劑/ACEI單片復(fù)方制劑?
(3)已服用2種降壓藥自由聯(lián)合治療且血壓已達(dá)標(biāo)的高血壓患者，為簡化治療，提高患者依從性，建議直接改用鈣拮抗劑/ACEI單片復(fù)方制劑?
(4)尤其適用于高血壓伴有多種危險因素?靶器官損害或臨床疾患高危人群：冠心病?糖尿病?CKD?蛋白尿?左心室肥厚?老年高血壓?腦卒中?肥胖?代謝綜合征?外周血管病等?
2. 慎用和禁用人群
(1)對鈣拮抗劑或ACEI過敏者?
(2)服用鈣拮抗劑或ACEI出現(xiàn)過不良反應(yīng)者，尤其是ACEI引起明顯的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫者?
(3)急性充血性心力衰竭?
(4)高血鉀癥?
(5)嚴(yán)重腎功能衰竭[估算的腎小球濾過率(eGFR)<30>
(6)妊娠或哺乳期?
(7)雙側(cè)腎動脈狹窄?
3. 注意事項
(1)常用劑量為1片/d，血壓控制欠佳時可增加至2片?因病情需要可加用第3種降壓藥，但不建議加用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)?
(2)氨氯地平/貝那普利固定復(fù)方制劑的組分劑量不同，應(yīng)根據(jù)患者病情選擇服用?
(3)因老年人群服用降壓藥可引起癥狀性低血壓，建議從較低劑量的單片復(fù)方開始；甚至從低劑量的單藥開始，然后改用單片復(fù)方制劑，以防低血壓發(fā)生?
(4)對于CKD患者，用藥后應(yīng)密切監(jiān)測血肌酐和血鉀水平，尤其聯(lián)合使用保鉀利尿劑?鉀補充劑和(或)含有鉀鹽替代品的患者?服藥后血肌酐和血鉀升高一般都是可逆的?若血鉀≥5.5mmol/L或eGFR升高>30%，應(yīng)及時調(diào)整藥物劑量甚至停藥?
(5)用藥后血壓迅速下降時，應(yīng)警惕是否合并腎動脈狹窄?
(6)因病情需要調(diào)整其中一個組分劑量時，不適宜選擇固定劑量單片復(fù)方制劑，應(yīng)個體化治療?
特殊人群中的應(yīng)用
1 高血壓合并冠心病患者
鈣拮抗劑能擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌血供，同時能抑制心肌收縮?降低耗氧量，因此能緩解心絞痛和減少心絞痛發(fā)作?
2013年歐洲穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南和2015年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/美國高血壓協(xié)會(AHA/ACC/ASH)冠心病患者高血壓治療聯(lián)合聲明指出：合并急性冠狀動脈綜合征(ACS)的高血壓患者，當(dāng)使用ACEI血壓控制不佳時，可聯(lián)合鈣拮抗劑降壓治療或換用鈣拮抗劑/ACEI單片復(fù)方制劑；合并穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者，可起始或維持使用鈣拮抗劑/ACEI單片復(fù)方制劑?
2. 高血壓合并糖尿病患者
ACEI和鈣拮抗劑是眾多糖尿病指南推薦的首選降壓藥物，因為兩者均對糖?脂代謝無不利影響?高血壓合并糖尿病患者腎臟局部RAAS激活和水鈉潴留更為顯著，對此類變化ACEI具有獨到作用?另外，ACEI還能改善糖尿病患者的代謝?
《中國高血壓防治指南2010》指出，高血壓合并糖尿病患者的降壓治療應(yīng)強調(diào)血壓嚴(yán)格達(dá)標(biāo)，目標(biāo)血壓<130 0mm="">
3. 高血壓合并CKD患者
容量負(fù)荷增加和RAAS激活是CKD合并高血壓的重要發(fā)病機制?ACEI可降低腎小球囊內(nèi)壓，改善高灌注和高濾過，減少尿蛋白，延緩腎功能損害，具有良好的腎臟保護(hù)作用?因此，ACEI是CKD 患者首選降壓藥物?
CKD合并高血壓的患者血壓通常難以控制，需多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用?2014年美國JNC8和2012年KDIGO指南明確指出，ACEI可聯(lián)合鈣拮抗劑或利尿劑使用?聯(lián)用鈣拮抗劑可更好地降低血壓，進(jìn)而減輕體循環(huán)壓力，改善腎小球內(nèi)高濾過?高灌注狀態(tài)，保護(hù)腎臟功能?當(dāng)eGFR<30ml>
4. 高血壓合并左心室肥厚患者
《中國高血壓防治指南2010》和2013年歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會(ESH/ESC)高血壓管理指南指出：鈣拮抗劑?ACEI和ARB對延緩和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚效果優(yōu)于β受體阻滯劑與利尿劑?
5. 高血壓合并腦卒中患者
研究顯示鈣拮抗劑能更有效地降低遠(yuǎn)期腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，而β受體阻滯劑的效果最差?高血壓合并腦卒中患者多數(shù)需要聯(lián)合降壓藥物以達(dá)到目標(biāo)血壓，因此，鈣拮抗劑和ACEI或ARB的單片復(fù)方制劑適用于高血壓伴腦卒中患者。
6. 老年高血壓患者
老年高血壓患者的腎臟特點包括：腎小球數(shù)量逐漸減少，eGFR降低；利鈉物質(zhì)生成減少以及鈉排出減少；近端腎小管鈉重吸收增加，導(dǎo)致容量負(fù)荷增高；腎動脈粥樣硬化導(dǎo)致有效腎血漿流量減少，局部RAAS激活?老年人合并心血管病危險因素和疾病較多?
鈣拮抗劑?ACEI和ARB可用于老年高血壓患者的起始和維持治療?我國老年人群降壓達(dá)標(biāo)率低?大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合降壓治療，但是老年患者的記憶減退，容易漏服藥物?服用多片藥物會導(dǎo)致依從性降低?單片復(fù)方制劑的使用可以增加患者的依從性?
來源：中華高血壓雜志
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