日前，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合頒布了2021版心臟病預(yù)防臨床實踐指南。新指南在心血管風(fēng)險評估以及血壓、血脂和血糖管理等方面做了較大更新。在血糖管理方面，新指南結(jié)合近年來不斷積累的臨床研究新證據(jù)，對選擇降糖藥物的流程做出了新的推薦建議。
新指南認(rèn)為，近年的研究證據(jù)表明，SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）可以降低ASCVD、心衰和CKD風(fēng)險，其獲益獨立于基線HbA1C水平，且與是否應(yīng)用二甲雙胍無關(guān)。在確診ASCVD、心衰或CKD的患者中，這些獲益證據(jù)更為充分。但在其高危人群中可能也可獲益。在降糖治療過程中，預(yù)防低血糖的發(fā)生至關(guān)重要。在需要多種降糖藥物治療的患者，應(yīng)用GLP-1RA或SGLT-2抑制劑治療后，通過減少磺脲類藥物或胰島素的用量，可以降低發(fā)生低血糖的風(fēng)險。
關(guān)于T2DM患者降糖藥物的選擇，新指南做出如下推薦建議：
1. 大多數(shù)不合并ASCVD、CKD或心衰的患者，在評估腎功能后，推薦二甲雙胍作為一線藥物（I/B）；
2. 合并ASCVD的患者，如果沒有禁忌證，可以考慮選用二甲雙胍（IIa/B）；
3. 降糖治療過程中需注意避免低血糖的發(fā)生與體重過度增加（IIa/B）；
4. 合并ASCVD的患者，推薦選用被臨床研究證實獲益的GLP-1RA與SGLT-2抑制劑，以減少心血管與心腎終點事件（I/A）；
5. 合并靶器官損害（微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等）的T2DM患者，可考慮選用臨床研究證實有益的SGLT-2抑制劑或GLP-1RA以降低心血管死亡與總死亡風(fēng)險（IIb/B）；
6. 合并CKD者，推薦應(yīng)用SGLT-2抑制劑以改善ASCVD與心腎結(jié)局（I/A）；
7. 合并慢性射血分?jǐn)?shù)減低心衰患者，推薦應(yīng)用經(jīng)臨床研究證實獲益的SGLT-2抑制劑以減少因心衰住院和心血管死亡（I/A）；
8. 不合并ASCVD、心衰或CKD根據(jù)其風(fēng)險評估水平，應(yīng)考慮選用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA（IIa/B）。
由上可見，新版歐洲心血管病預(yù)防指南充分參考了現(xiàn)有臨床研究證據(jù)以及藥品價格、有效性、安全性、耐受性等方面因素，對降糖藥物的選擇策略做出了科學(xué)合理的推薦建議。新指南以改善T2DM患者臨床預(yù)后為中心，對臨床研究證據(jù)日漸充分的SGLT-2抑制劑和GLP-1RA做出了更為突出的推薦，特別強(qiáng)調(diào)了兩類新藥在合并ASCVD、CKD與慢性心衰的T2DM患者中的優(yōu)勢作用。新指南指出，對于合并ASCVD或靶器官損害的T2DM患者，也可以考慮應(yīng)用二甲雙胍，但不將其作為強(qiáng)制性的一線藥物（The view of the ESC is that metformin should be considered, but is not mandatory first-line treatment inpatients with ASCVD or evidence of TOD）。為上述患者啟動二甲雙胍治療，不應(yīng)影響到SGLT-2抑制劑或GLP-1RA的應(yīng)用（the initiation of metformin in such patients should not forego or delay the initiation of evidence-based SGLT2 inhibitors or GLP-1RAs）。
臨床實踐指南是以循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，只有尊重證據(jù)才能經(jīng)得起推敲與歷史考驗，才能使患者臨床獲益最大化——2021版歐洲心血管病預(yù)防臨床實踐指南真正做到了這一點！
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