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生活方式和他汀類藥物，誰才是血脂管理的基石？丨ACC.21

2021.05.19

不論是否使用他汀類治療，生活方式的改變都至關(guān)重要，他汀類藥物仍然是主要治療藥物。

隨著人類的進化，久坐不動、飲食過多、體力勞動減少、精神壓力大等因素造成膽固醇也越來越高。

美國心臟病學(xué)會年會（ACC.21）上，專家建議：在當今世界，應(yīng)鼓勵所有個體采用非藥物干預(yù)來降低低密度脂蛋白（LDL），以此減少動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），提高人類生活質(zhì)量和平均年齡！

健康的生活方式有益于減少ASCVD

保持正常體重、正常血糖水平、減少單糖和精制碳水化合物的攝入量、增加體力活動可以改善血脂水平，并帶來其他健康的獲益。

飲食習(xí)慣的改變將可以改善血脂：

每天2-10克膳食纖維→↓ 5%-10% LDL

每天1份堅果→↓ LDL 5mg/dL

用植物蛋白代替肉類蛋白（30g/天）→↓ 5%-10% LDL

DASH飲食（高血壓防治飲食）相較于普通飲食→↓ LDL 10mg/dL

素食相較于雜食→↓ LDL 12mg/dL

減少簡單精致碳水化合物、減少含糖飲料、避免過量飲酒、增加膳食纖維攝入、增加omega-3的攝入→↓ 甘油三酯（TG）

2012年一項發(fā)表在circulation雜志的研究對來自40個國家將近32000名平均年齡為66.5歲的個體進行了相關(guān)研究。

結(jié)果顯示，健康飲食的個體患心血管死亡的風(fēng)險降低了35%；心臟病發(fā)作比例降低了14%；充血性心力衰竭降低了28%；中風(fēng)風(fēng)險降低了19%。

血脂水平與ASCVD

大型流調(diào)表明，約40%的冠心病患者膽固醇水平為200mg/dL，遠高于正常水平。而LDL的降低能夠有效降低心血管事件的發(fā)生概率。

2010年發(fā)表在lancet雜志上的一項膽固醇治療試驗匯總（CTTC）發(fā)現(xiàn)，在基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平約為3.4mmol/L（131.5mg/dL）的患者中，經(jīng)他汀類藥物治療后，LDL-C每降低1mmol/L（38.7mg/dL），主要心血管事件減少20%-25%。

這個研究不僅為LDL與ASCVD的關(guān)系密切提供了確鑿證據(jù)，也證明了他汀類藥物仍是治療基石。

ASCVD的二級預(yù)防

2018年美國發(fā)布的膽固醇管理指南，將改善生活方式作為二級預(yù)防的首條。

圖1 改善生活方式為二級預(yù)防的首條。

指南沿用了高、中、低降脂強度分類方法，基于LDL-C降低程度，將每日劑量降低LDL-C≥50%的治療定義為高強度他汀治療；每日劑量降低LDL-C 30%-49%的治療定義為中強度他汀治療；每日劑量降低LDL-C＜30%的治療定義為低強度他汀治療。

表1 他汀類藥物降膽固醇強度分類

他汀類藥物如何聯(lián)合用藥？

然而，有研究結(jié)果表明，在接受高強度他汀治療的參與者中，40%的患者沒有達到LDL-C目標70mg/dL。為此，2015年的IMPROVE IT研究進行了依折麥布聯(lián)合他汀治療的研究。結(jié)果表明，依折麥步聯(lián)合他汀用藥降低LDL至53mg/dL，較他汀單獨用藥效果好。

圖2 依折麥步聯(lián)合他汀用藥較他汀單獨用藥效果好

2017年的FOURIER研究使用依洛尤單抗聯(lián)合他汀類藥物為ASCVD患者進行治療。結(jié)果顯示48周時，依洛尤單抗較他汀藥物聯(lián)合安慰劑組降低了LDL-C 59%，由基線的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至30mg/dL（0.78 mmol/L）。

圖3 依洛尤單抗較他汀藥物聯(lián)合安慰劑組降低了LDL-C 59%

2017年的ODYSSEY OUTCOMES研究使用的阿利西尤單抗聯(lián)合他汀類藥物為ASCVD患者進行治療。

結(jié)果顯示，阿利西尤單抗可顯著降低主要復(fù)合終點的風(fēng)險，即至首次發(fā)生主要不良心血管事件[MACE，包括冠心?。–HD）死亡、非致死性心肌梗死（MI）、致死性和非致死性缺血性卒中或需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛（UA）]的時間（HR 0.85，95%CI：0.78，0.93；p=0.0003）。

LDL-C由基線的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至40mg/dL（0.78mmol/L）。