一、確定有無高血壓 測量血壓應(yīng)在安靜情況下進行，一般取坐位，測右上肢血壓，必要時應(yīng)同時測量左上 肢及下肢血壓。應(yīng)反復測量數(shù)次，直至血壓測值相對穩(wěn)定為準。舒張壓應(yīng)聲音消失為準。若聲音持續(xù)不消，可采用音值，并加以注明。有時檢查者由于精神緊張或情緒激動，可能出現(xiàn)暫時性加壓反應(yīng)，血壓升高應(yīng)連續(xù)數(shù)日多次測血壓，有兩次以上血壓升高，方可謂高血壓。
二、鑒別高血壓的原因 凡遇到高血壓患者，應(yīng)詳細詢問病史，全面系統(tǒng)檢查，以排除癥狀性高血壓。
（一）腎臟疾病
腎臟疾病引起的高血壓，稱腎性高血壓。是癥狀性高血壓中最常見的一種，其中包括腎實質(zhì)病變及腎動脈狹窄。
1．腎實質(zhì)病變 腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核、腎結(jié)石等造成腎損害，引起腎缺血，導致高血壓。①急性腎炎多見于青少年，起病前有鏈球菌感染史、有水腫、血尿、蛋白尿。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈痙攣。②慢性腎炎與晚期高血壓病合并腎功能損害者，有時不易鑒別，年齡較輕，有急性腎炎史或反復浮腫史, 蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前，明顯貧血，血漿蛋白降低，氮質(zhì)血癥，血壓增高相對較輕等，多系慢性腎炎。③慢性腎盂腎炎，女性多見，有尿路感染史。尿中有蛋白、紅細胞、膿細胞、尿細菌培養(yǎng)陽性，支持慢性腎盂腎炎。④多囊腎常有家族史，腎區(qū)捫及腫大腎臟，超聲檢查可明確診斷。
2．腎動脈狹窄 單側(cè)或雙側(cè)，年輕人多由于大動脈炎引起的，50歲以上年長者，多系腎動脈粥樣硬化，腎動脈狹窄性高血壓有如下臨床表現(xiàn)：①病史較短，②突然發(fā)生明顯的高血壓，或原有高血壓突然加重，③無高血壓家族史，④降壓藥物療效不佳，⑤上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音，⑥腰部外傷史，進一步檢查可做靜脈腎盂造影，放射性核素腎圖，腎靜脈腎素活性測定，確診依靠腎動脈造影。
（二）內(nèi)分泌疾病
1．嗜鉻細胞瘤 90％發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)及體內(nèi)其它部位的嗜鉻組織。由于瘤細胞分泌兒茶酚胺，可引起血壓高和代謝紊亂，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。血壓升高急劇、頭痛劇烈、心悸、氣促、多汗、面色蒼白、心動過速、血糖升高、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。血壓增高期測定尿中腎上腺素，去甲腎上腺素或其代謝產(chǎn)物3－甲基－4羥苦杏仁酸（VMA），如顯著增高，提示嗜鉻細胞瘤。血壓增高期間可做酚妥拉明降壓試驗。用酚妥拉明5mg，葡萄糖液90ml稀釋，收縮壓下降超過4.66Kpa(35mmHg)，舒張壓下降超過3.33Kpa(25mmHg)，且能維持3－5分鐘者為陽性。正常人及高血壓病患者，使用酚妥拉明后血壓下降一般不超過4Kpa(30mmHg)。發(fā)作間歇，血壓正常者，可做組織胺激發(fā)試驗，用磷酸組織胺0.01-0.02mg靜脈注射，如無反應(yīng)，可增加劑量。注射后，每分鐘測血壓一次，連續(xù)15分鐘。本病患者于注射后2分鐘內(nèi)血壓即可升高。如收縮壓上升大于原來水平8Kpa(60mmHg)以上，舒張壓升高大于5.3Kpa(40mmHg)，并持續(xù)5分鐘以上者為陽性，提示有本病可能，也可做胰高血糖素試驗，早晨禁食，靜脈注射胰高血糖素1mg ，以后每分鐘測血壓一次，連續(xù)15分鐘，判斷標準與組織試驗相同。本方法副作用少，假陽性少。靜脈腎盂造影和腹膜后充氣造影可顯示腫瘤部位。B超檢查或計算機斷層掃描（CT）有確定診斷和腫瘤定位的價值。
2．原發(fā)性醛固酮增多癥 本病多見于成年女性，有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀。由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮增多，而引起高血壓，腎臟大量排鉀而發(fā)生低血鉀。神經(jīng)肌肉功能障礙，陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無力或麻痹。長期大量失鉀可導致腎小管空泡樣變性，腎濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴、多飲。血鉀≤33.24mmol/24h(12ug/24h)，17羥類固醇正常，血漿腎素活性降低，安體舒通試驗陽性，腎上腺掃描或CT檢查，可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位性病變，給本病的診斷提供了客觀證據(jù)。
3．皮質(zhì)醇增多癥 由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，分泌糖皮質(zhì)激素過多，水鈉潴留而致血壓升高，向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄及紫紋、血糖升高。有以下特殊表現(xiàn)，一般診斷不難，要確診本病，尚需進一步證明皮質(zhì)醇分泌過多或失去其正常的晝夜節(jié)律，即晨間分泌高于正常，晚上及午夜的分泌不低于正?；蚋哂谖绾蟮姆置谒?。24小時尿中17羥類固醇及17酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗及促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗陽性，部分增生型病例的X線顱骨檢查可見蝶胺擴大。也可用腎周圍充氣造影，以輔助診斷。
（三）妊娠毒血癥
發(fā)生于妊娠后期3－4個月或分娩期及產(chǎn)后48小時內(nèi)。以高血壓，水腫和蛋白尿為特征。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血壓增高，則可能是高血壓病或繼發(fā)性高血壓合并妊娠。多有高血壓病史，尿蛋白較輕，可資鑒別。但高血壓病患者，在妊娠過程中，常可有高血壓和尿改變的惡化，也有統(tǒng)計表明高血壓病患者合并妊娠時，大約30％，發(fā)生妊娠毒血癥，診斷時可以考慮。
（四）血管病變
先天性主動脈縮窄，多見于青少年，男性多于女性。臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上高下低現(xiàn)象。由于下肢血供不足，可有下肢乏力、肢冷。主動脈聽診區(qū)及肩胛間部可聞血管雜音，胸部X線片可顯示肋骨因受肋間側(cè)枝循環(huán)動脈侵蝕而造成的切跡。主動脈造影可明確診斷。多發(fā)性大動脈炎是主動脈及其分枝的非特異性炎癥，可致病變血管管腔狹窄。若病變波及主動脈，也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。若病變波及腎動脈，則致腎血管性高血壓，狹窄血管的相應(yīng)部位，可聞血管雜音，血管造影可明確診斷。
（五）顱腦疾病
顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓，由于有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，一般不難診斷。
聯(lián)系客服
