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女性不孕癥的診斷與鑒別診斷
  不孕癥病因復(fù)雜,為許多疾病所造成的一種后果?,F(xiàn)結(jié)合臨床將女性不孕癥的診斷及較常見的鑒別分類診斷,即包括內(nèi)分泌失調(diào)性不孕、輸卵管炎性不孕、子宮性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥不孕、免疫性不孕等的診斷要點(diǎn)介紹如下。
  (一)診斷
  1.夫婦同居,性生活正常,未避孕2年而末受孕者。
  2.從未懷孕為原發(fā)性不孕癥,曾有妊娠史為繼發(fā)性不孕癥。
  3.排除男方因素及生殖器先天性畸形、缺損者。
  (二)分類
  1.內(nèi)分泌失調(diào)性不孕:指由某種病因引起下丘腦—垂體—卵巢軸內(nèi)分泌功能失調(diào)而致的排卵障礙性不孕,可分為無排卵性不孕和黃體功能不健性不孕二類。
 ?。?)無徘卵
  1)臨床表現(xiàn):經(jīng)水初潮往往延遲,月經(jīng)量少;稀發(fā)或閉經(jīng),或崩中漏下,或有多毛、肥胖、痤瘡,或溢乳閉經(jīng),或早發(fā)絕經(jīng)伴烘熱、汗出等,不孕;婦科檢查可有子宮偏小,或第二性征發(fā)育欠佳,或雙側(cè)卵巢增大。
  2)有關(guān)檢查:①基礎(chǔ)體溫連續(xù)記錄單相3個(gè)月以上;②陰道脫落細(xì)胞涂片檢查無周期性變化;③宮頸黏液結(jié)晶檢查無橢圓體出現(xiàn);④月經(jīng)前6天子宮內(nèi)膜檢查無典型分泌期變化;⑤血、尿孕酮水平低于黃體期水平;⑥系列陰道B超監(jiān)測(cè)無排卵征象;⑦腹腔鏡檢查,于BBT上升3—5天時(shí),未見卵巢黃體和排卵孔;⑧卵巢活體組織檢查,皮質(zhì)內(nèi)無黃體或生長(zhǎng)濾泡,但可見始基濾泡;⑨血清FSH、LH均<5U/l(提示下丘腦垂體功能低下);⑩或血清LH/FSH比值>2.5(提示多囊卵巢);⑩或血清PRL>25ng/m1(提示高催乳素血癥,但要除外垂體腫瘤);或血清FSH>40U/L(提示卵巢功能衰竭)。以上前①一⑥項(xiàng)中具備三項(xiàng)或具備⑦、⑧項(xiàng)中任何一項(xiàng)即可診為無排卵,⑨一⑩項(xiàng)為病因診斷。
 ?。?)黃體功能不健
 ?。?)臨床表現(xiàn):月經(jīng)正常來潮,有時(shí)月經(jīng)先期、經(jīng)前淋漓出血、月經(jīng)過多或經(jīng)期延長(zhǎng),或有經(jīng)前乳房脹痛1JLl煩頭脹或經(jīng)行腰酸泄瀉、浮腫等,不孕,有早期流產(chǎn)或反復(fù)多次流產(chǎn)中。
 ?。?)有關(guān)檢查:①基礎(chǔ)體溫測(cè)定呈雙相型,排卵時(shí)的低溫到高溫緩慢或呈階梯形上升,平均升高幅度低于0.3℃,高溫相期持續(xù)少于12天;⑦子宮內(nèi)膜活檢,在月經(jīng)前3天內(nèi)行診斷性刮宮,分泌期子宮內(nèi)膜反應(yīng)與正常月經(jīng)周期的反應(yīng)日期相比相差2天以上;③激素測(cè)定,F(xiàn)SH濃度不足,LH蜂低下,排卵后6天尿孕二醇量<5mg/24h,或兩次血清孕酮量<10ng/m1;④孕激素受體(PR)測(cè)定,黃體功能不健有時(shí)須與分泌期子宮內(nèi)膜功能不全鑒別,后者指卵巢黃體功能正常,而子宮內(nèi)膜對(duì)黃體激素的反應(yīng)不良,此時(shí)就應(yīng)通過PR測(cè)定予以鑒別診斷。
  2.輸卵管炎性不孕:輸卵管疾病所致的不孕,包括有輸卵管炎癥(化膿性、淋菌性、衣、支原體感染或結(jié)核性等)、子宮內(nèi)膜異位癥及輸卵管發(fā)育異常等,其中以輸卵管炎癥引起的最為常見,為不孕的重要原因。
 ?。?)臨床表現(xiàn):婚久不孕;下腹疼痛或有牽拉痛、痛連腰能,常于勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇;或可表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)或帶下增多,因支、衣原體或結(jié)核菌引起者可有性病或結(jié)核病感染史。也有少數(shù)患者除不孕外,并無任何癥狀,經(jīng)檢查確診。婦檢子宮呈后位,活動(dòng)受限或教連固定,附件可觸到增粗的輸卵管,呈索條狀,或附件片狀增厚、壓痛。
 ?。?)有關(guān)檢查:①子宮輸卵管碘油或泛影葡胺造影證實(shí)輸卵管不通暢、阻塞或積水、或呈串珠狀、管腔細(xì)小而僵直(結(jié)核性)等;若碘試驗(yàn)過敏者,可行超聲子宮輸卵管聲學(xué)造影。②腹腔鏡檢查證實(shí)有盆腔內(nèi)黏連,鏡下做輸卵管通液,證實(shí)輸卵管不通暢或不通。⑦必要且有條件時(shí)行輸卵管鏡檢查,對(duì)輸卵管局部教膜作直接的觀察研究,以發(fā)現(xiàn)HSG和腹腔鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)的管腔病變。④為了進(jìn)一步鑒別輸卵管炎癥的性質(zhì),疑為衣、支原體感染‘者,應(yīng)做官頸教液、陰道分泌物或輸卵管積液的衣、支原體培養(yǎng)。疑為結(jié)核性炎癥者要做結(jié)核菌素試驗(yàn)、血沉檢查、胸部x線攝片、診刮行子宮內(nèi)膜活檢等,以協(xié)助明確診斷;若為急性活動(dòng)性結(jié)核或發(fā)熱時(shí),不宜造影,慢性者宜于造影前后各注射鏈霉素o.5g,每天2次,共6天,防止病灶擴(kuò)散。
  3.子宮性不孕:引起不孕的子宮疾病種類很多,這里僅論述·較常見的子宮發(fā)育不良、官腔黏連引起的不孕,其中宮頸—官腔教連(Asherman)綜合征,有認(rèn)為91%與妊娠有關(guān)。至于子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎或結(jié)核等導(dǎo)致不孕,請(qǐng)參見有關(guān)章節(jié)。
 ?。?)子宮發(fā)育不良
  1)臨床表現(xiàn):月經(jīng)后期或閉經(jīng),月經(jīng)過少、痛經(jīng)及不孕。婦檢子宮體比正常小,子宮頸相對(duì)比較長(zhǎng),宮頸多呈錐形、外口小,宮體呈極度前屈或后屈。
  2)有關(guān)檢查:①探針檢查或子宮碘油造影顯示子宮腔小于正常,子宮頸管相對(duì)延長(zhǎng)。 B超檢查子宮各徑線均較正常小,宮頸與宮體之比為2:1或1:1。腹腔鏡及官腔鏡檢查均可協(xié)助診斷;②嚴(yán)重子宮發(fā)育不良往往由內(nèi)分泌失調(diào)或全身性疾病引起,應(yīng)該進(jìn)行FSH、LH、P、T、E;等激素值的測(cè)定和對(duì)有關(guān)臟器功能的檢查,以幫助確定導(dǎo)致發(fā)育不良的原發(fā)疾病而鑒別之。
 ?。?)官腔教連
  1)臨床表現(xiàn):有刮宮或官腔炎癥病史,痛經(jīng)或周期性下腹痛而閉經(jīng)或經(jīng)量少,不孕。
  2)有關(guān)檢查:子宮探針檢查可初步了解官腔有否黏連,以及官腔大小、黏連范圍,經(jīng)子宮輸卵管造影、官腔鏡檢查可證實(shí)官腔有黏連,并可確定黏連部位、范圍、程度及黏連的組織。
  4.子宮內(nèi)膜異位癥不孕:子宮內(nèi)膜異位癥近年的發(fā)病率明顯上升,這可能與診斷技術(shù)的提高以及人流和放置節(jié)育環(huán)等有關(guān)。導(dǎo)致不孕的異位內(nèi)膜引起的疾病主要為盆腔內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病。
  (1) 臨床表現(xiàn):婚久未孕;漸進(jìn)性病經(jīng)加?。唤?jīng)期少腹、腰能部不適,或周期性直腸刺激癥狀,進(jìn)行性加劇。
 ?。?)有關(guān)檢查:婦科、B超及宮、腹腔鏡檢查:①后穹窿、宮能韌帶或子宮峽部觸痛性結(jié)節(jié);②附件教連包塊伴包膜結(jié)節(jié),輸卵管通暢;③月經(jīng)前后附件上述腫塊有明顯大小之變化(末用抗炎治療);④或子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起,質(zhì)硬而有壓痛;⑤血清癌抗原CAl25值2ll定可能升高,血清抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)可為陽(yáng)性;⑥必要時(shí)需要通過活組織檢查以明確診斷。
  5.免疫性不孕:隨著生殖免疫學(xué)研究的進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)過去認(rèn)為女性原因不明的不孕癥中,有相當(dāng)一部分發(fā)現(xiàn)有抗生育免疫證據(jù),是由于免疫因素引起的不孕癥,故免疫性不孕已引起了中西醫(yī)藥學(xué)界廣泛研究和重視。
 ?。?)臨床表現(xiàn):臨床及各項(xiàng)檢查除外其他因素引起的不孕癥。臨床可無癥狀。
 ?。?)有關(guān)檢查:①血清或?qū)m頸黏液抗精于抗體陽(yáng)性,或抗卵透明帶抗體陽(yáng)性;②性交后試驗(yàn):dF卵前期性交后2—8小時(shí)內(nèi),每高倍鏡視野下宮頸黏液中有力前進(jìn)的精子<5個(gè);③精子宮頸黏液接觸試驗(yàn):排卵前試驗(yàn),鏡下見和宮頸教液接觸面的精子“顫抖”,不活動(dòng)或活動(dòng)遲緩。②③項(xiàng)檢查,必須除外男方精于(液)異常因素,方有診斷價(jià)值。
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