首先是太陽病，因?yàn)椤秱摗纷髡邚堉倬罢J(rèn)為輸布于體表的 陽氣是由太陽所疏布的，所以體表的陽氣被寒邪所傷，而發(fā)生的淺 表的證候叫做太陽病。太陽病涉及到了表證，涉及到了太陽經(jīng)脈氣血不利的癥候，涉及到膀胱腑的證候。從太陽表證來講，風(fēng)寒邪氣 傷人體體表的陽氣，體表的陽氣被傷，它的溫煦肌表的功能，它的 調(diào)節(jié)汗孔開合的功能，它的防御外邪的功能失調(diào)，因此在它的臨床癥候上就出現(xiàn)了兩大類：一類是汗風(fēng)只開不合的，有汗的，我們把它叫做中風(fēng)證。一類 是汗汗孔只關(guān)而不能開的，無汗的，我們把它叫做傷寒。由于中風(fēng) 本身這個(gè)證候有汗出，汗出就要傷營，所以我們把它叫做“太陽中風(fēng)表虛證”；而傷寒這個(gè)證候呢，沒有汗出，不存在營陰外泄的問題， 所以我們把它叫做“太陽中風(fēng)表實(shí)證”。表虛、表實(shí)是相對(duì)而言的， 并不是說太陽中風(fēng)表虛證，后世醫(yī)家把它叫做表虛證，不是說它是一個(gè)虛證，在治療上我們不是以補(bǔ)正為主，而是祛邪為主。治療“太 陽中風(fēng)表虛證”的，我們用用桂枝湯；治療“太陽中風(fēng)表實(shí)證”我 們用麻黃湯。 隨后《傷寒論》中又談到桂枝湯的其他適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證，桂枝湯的加減應(yīng)用舉例；談到了麻黃湯的其他適應(yīng)證，麻 黃湯的使用禁忌證，和麻黃湯的加減運(yùn)用舉例，這一大部分內(nèi)容是 太陽表證這部分的主要內(nèi)容。太陽病有汗的應(yīng)當(dāng)用桂枝湯，禁用麻黃湯；太陽病無汗的應(yīng)用麻黃湯，禁用桂枝湯?？墒俏覀?cè)谂R床上， 卻會(huì)遇到一種中間的狀態(tài)：病人是沒有汗，但是寒邪閉表，這個(gè)寒 邪并不重，病程已經(jīng)長了，營衛(wèi)之氣已經(jīng)不足，你說這個(gè)時(shí)候用桂枝湯，它不能夠發(fā)越在表的閉郁的寒邪，用麻黃湯呢，又怕它發(fā)汗 太過，更傷營衛(wèi)之氣，在這種情況下，張仲景就把兩個(gè)方子合起來， 這就是我們?cè)谔柋碜C最后談到的那三個(gè)小汗方：桂麻各半湯、桂二麻一湯、和桂二越一湯，別看這三個(gè)方子我們今天在臨床上用的 機(jī)會(huì)并不多，但是這種合起來，合方治療疑難的這種思路，特別值 得我們今天學(xué)習(xí)。所以今天在臨床上常常不是單獨(dú)用一個(gè)方子，經(jīng)方和后世的時(shí)方相混合、兩個(gè)經(jīng)方或者三個(gè)以上經(jīng)方相混用，這些 思路都來于《傷寒論》，他可以提高臨床療效。當(dāng)太陽表邪不解、邪 氣循經(jīng)入里的時(shí)候，就可出現(xiàn)膀胱的腑證。太陽腑證有氣化不利的，我們把它叫做太陽蓄水證；太陽腑證有血熱互結(jié)的，我們把它叫做 太陽蓄血證；太陽蓄水證，我們大家都非常清楚了，膀胱氣化無力， 排出廢水的功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)小便不利、小便少。膀胱氣化不利、津液不能輸布上承，出現(xiàn)口渴、消渴，渴欲飲水；膀胱氣化不利、 下焦氣機(jī)壅遏，出現(xiàn)了少腹苦里急，同時(shí)它可以兼有脈浮、脈浮數(shù)、 身微熱這樣的表證。這是典型的一組太陽膀胱蓄水證。小便少、下竅不利、水邪上逆，可以阻滯中焦氣機(jī)而兼見心下痞；水邪上逆使 胃失和降，可兼見渴欲飲水，水入則吐，仲景把它叫做“水逆”。這在治療上都用五苓散，外疏內(nèi)利、表里兩解。而對(duì)太陽腑證的血分 證來看那是血熱互結(jié)于下焦，這時(shí)如果是血熱初結(jié)，熱勢(shì)重而且急，瘀血?jiǎng)倓傂纬傻脑挘Y狀見到了少腹急結(jié)，其人如狂，我們就用桃 核承氣湯，泄熱為主，兼以化瘀。如果是血熱瘀結(jié)、瘀血重，而瘀 血病勢(shì)比較急，熱邪已經(jīng)收斂了，臨床癥狀見到了其人如狂或者發(fā)狂、少腹硬滿，那我們就用抵當(dāng)湯來破血逐瘀；如果瘀熱互結(jié)，熱 雖有，但熱勢(shì)非常輕微，瘀血雖成形，但是瘀血的病勢(shì)非常和緩， 癥狀僅僅見到有熱少腹?jié)M，用抵當(dāng)丸化瘀緩消。抵當(dāng)丸這個(gè)方子在《傷寒論》中可看作是消法的代表方，太陽本證就這么多內(nèi)容，當(dāng)太陽病或者失治、或者誤治后，使臨床證候發(fā)生了新的變化，這個(gè) 新的癥狀又不能用六經(jīng)正名來命名的，我們通通的把它叫做“變證”。 而張仲景把“變證”中的，因?yàn)槎啻握`治以后所造成病情復(fù)雜化的這種“變證”叫做“壞病”。變證也好，壞病也好，或寒或熱、或虛 或?qū)?、或在臟，或在腑，變化多端、錯(cuò)綜復(fù)雜。張仲景提出“觀其 脈證、知犯何逆，隨證治之”12個(gè)字的治療原則，那么這十二個(gè)字 也是《傷寒論》辨證論治精神在文字的表述上最集中的體現(xiàn)。所以我們特別強(qiáng)調(diào)大家，能夠背會(huì)這12 個(gè)字，能夠領(lǐng)會(huì)它的精神。 “太陽病篇”隨后列了或熱、或寒、或虛、或?qū)嵎N種變證，這 些變證的治療，為我們臨床許多雜病的辨證論治，提供了思路，提 供了方藥，所以太陽病篇的這個(gè)變證的內(nèi)容，有許多方子是我們?cè)谥委熾s病中經(jīng)常運(yùn)用的，你比方說，桂枝甘草湯我們就經(jīng)常用于治 療心陽虛的心慌心跳，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍 骨牡蠣救逆湯，桂枝加桂湯，我們常常用于治療神經(jīng)官能癥而辯證屬于心陽不足的。治療脾虛的那幾個(gè)方子，象厚姜半甘參湯、小建 中湯，這在臨床上都非常常用。厚姜半甘參湯治療腹脹滿，小建中 湯或者是治療腹痛、或者是治療心中悸而煩，在臨床都非常常用。治療水氣病的苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯，在臨床上更 常用。治療腎陽虛的干姜附子湯不怎么常用，但是治療腎陽虛，而 陽虛水泛的真武湯確是非常常用的一張方子。治療陰陽兩虛的炙甘草湯它治療脈結(jié)代，心中悸，那更是中醫(yī)治療心律失常的一個(gè)最古老的方子，而且用起來還是有效的。所以太陽病篇的變證的這些內(nèi) 容也是臨床經(jīng)常用到的內(nèi)容，我們應(yīng)當(dāng)很好的掌握它。
邪入陽明，從陽明病的角度來看，它也有兩大類，那么一類呢是邪偏于淺表的，我們把它叫做陽明熱證，前世醫(yī)家也有人把它叫 做陽明經(jīng)證。這里的經(jīng)證也罷，熱證也罷，主要是指胃熱彌漫的白 虎湯證和胃熱彌漫、氣津兩傷的白虎加人參湯證。但是在《傷寒論》的原文中，陽明的熱證是怎么來的呢？是陽明經(jīng)脈有熱，誤下以后 所造成的。陽明經(jīng)脈有熱，誤下以后的 221 條，首先出現(xiàn)了余熱留擾胸膈的梔子豉湯證，所以后世醫(yī)家把陽明經(jīng)熱誤下，余熱留擾胸 膈出現(xiàn)心煩、心中懊憹，但頭汗出，饑而不欲食的這個(gè)證候，叫陽 明熱證的第一個(gè)證候，是熱在胸膈。盡管有的醫(yī)家說這是陽明經(jīng)熱誤治以后的變證，但是因?yàn)殛柮鹘?jīng)脈行于頭面、胸腹，胸中也是陽 明經(jīng)脈所過的部位，所以我們把熱在上焦的證候，說它是陽明熱證， 也沒什么大的錯(cuò)誤。上焦有熱用梔子豉湯清宣郁熱；中焦有熱用白虎湯，白虎加人參湯辛寒折熱，而中焦有熱的證候重點(diǎn)是白虎加人 參湯證，所以我們?cè)谥v白虎加人參湯證時(shí)，用了比較多時(shí)間來分析 它身大熱的問題、汗大出的問題，特別是口大渴的問題，還有脈洪大的問題。除此之外它還有熱盛耗氣，氣不固表，還有大汗出，腠 理開泄，經(jīng)不起外來風(fēng)寒的吹襲，而兼見時(shí)時(shí)惡風(fēng)，或者背微惡風(fēng) 寒的虛象，治療用白虎加人參湯辛寒折熱、益氣生津。而白虎加人參湯從今天來看，無論是外感熱病的病程中，還是治療雜病，都有 很多使用的機(jī)會(huì)。陽明經(jīng)熱誤下之后，傷了下焦陰液，而余熱和水 結(jié)于下焦，這就形成了陰虛水熱互結(jié)證，這就是“陽明病篇”熱證 熱在下焦的一個(gè)證候。它的臨床表現(xiàn)有心煩不得眠，有小便不利、有渴欲飲水，治療用豬苓湯，來清熱利尿育陰。所以陽明熱證上焦 的清宣法、中焦的折熱法、下焦的清利法，為后世醫(yī)家治療熱證上、 中、下三焦不同熱證提供了思路，提供了方法，提供了方藥，這是我們特別值得學(xué)習(xí)的。 當(dāng)陽明燥熱、陽明糟粕相結(jié)以后就形成了陽明的實(shí)證。就陽明實(shí)證來說，陽明腑實(shí)證是主要的，構(gòu)成陽明腑實(shí)證的基本證候特點(diǎn)有兩類，一類是全身獨(dú)熱、內(nèi)盛的證候，一類是腹部實(shí)證的臨床表 現(xiàn)，這兩種證候同時(shí)具備，我們才可以把它診斷為陽明腑實(shí)證，如果只有第一類證候，陽明毒熱內(nèi)盛的證候，那我們只能用清法，只 能把它看成是陽明熱證而不能把它看成是陽明腑實(shí)證；如果只有第 二組證候，也就是說只有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，沒有全身的熱盛的癥狀，那它不是外感病，不是陽明病，只是雜病，是雜病中的腹?jié)M的實(shí)證， 當(dāng)然雜病中腹?jié)M的實(shí)證可以用大承氣湯、小承氣湯來治療，但不能 把它叫做陽明病，只能把它叫做承氣湯的適應(yīng)證之一。既然陽明俯實(shí)證是由全身獨(dú)熱內(nèi)盛的證候和腹部的實(shí)證表現(xiàn)，兩組證候疊加而 成的，這就便于我們選擇在什么情況下用調(diào)胃承氣湯，在什么情況 下用小承氣湯，在什么情況下用大承氣湯。如果以毒熱內(nèi)盛為主的，我們用調(diào)胃承氣湯，調(diào)胃承氣重在瀉熱；如果以腹部的實(shí)證表現(xiàn)為 主的，我們用小承氣湯，小承氣湯重在通腑，重在導(dǎo)滯；如果毒熱 內(nèi)盛的證候和腹部的實(shí)證表現(xiàn)兩者都重的，那自然是用大承氣湯，既瀉熱，又通腑。 陽明實(shí)證還涉及到脾約證，那是由于胃陽亢盛， 脾陰不足，脾不能把津液還入胃腸道。醫(yī)家把它叫作“脾不能為胃行其津液”，這時(shí)出現(xiàn)津液偏盛、小便數(shù)多、大腸濕潤、大便干燥， 這就叫脾約，治療用麻子仁丸，起潤下的作用。因?yàn)槁樽尤释枋菫榱送ū?，所以他以小承氣湯為底方，二仁一芍小承氣，它是潤腸通 便的一張方子。在外感熱病的病程中，由于熱盛傷津，也由于治療 時(shí)或用了發(fā)汗，或者用了利尿等等藥傷了津液，津虧。這時(shí)大便干結(jié)，病人想解大便的時(shí)候，大便阻結(jié)在肛門那個(gè)地方排不出，這叫 津虧便結(jié)證。張仲景采取了蜜煎方來導(dǎo)便，來通便，或者用豬膽汁 來灌腸，導(dǎo)便法和灌腸法在世界上最早的應(yīng)用，有文字記載的應(yīng)當(dāng)屬《傷寒論》了。 陽明實(shí)證，上面我們談到的腑實(shí)證也罷，脾約證也罷，津虧便結(jié)也罷，病都在氣分，陽明腑實(shí)證也有病在血分的，那是陽明之熱 和陽明久有的瘀血相結(jié)而形成的陽明蓄血證，由于瘀血久留，新血 不生，心神失養(yǎng)，還有喜忘，注意他的精神證狀，應(yīng)當(dāng)和太陽蓄血證的如狂、發(fā)狂這樣的精神癥狀相區(qū)別。由于血熱互結(jié)，大便雖然干燥，其色必黑，反易解。“黑”提示了有瘀血， “反易解”，因?yàn)楫吘故丘鰺峄ソY(jié)，瘀血是陰性物質(zhì)，它有濡潤腸道的作用，所以它 容易解出來，對(duì)于這種證候，《傷寒論》雖然提出了用抵當(dāng)湯來治療， 那我們臨床上應(yīng)當(dāng)是一個(gè)根據(jù)病人的全身情況來決定，不一定用抵當(dāng)湯，因?yàn)檫@像一個(gè)上消化道慢性出血的病人，沒準(zhǔn)兒有的時(shí)候， 你還需要用涼血、止血、潤便的方藥來治療，這是我們應(yīng)當(dāng)注意的。至于陽明的變證，主要是指陽明之熱和太陰之濕相和，濕熱互結(jié)，濕不得瀉，出現(xiàn)小便不利、熱不得越就出現(xiàn)了但頭汗出，身無 汗，齊頸而還，濕熱互結(jié)于體內(nèi)，阻遏了氣機(jī)，影響了肝膽疏泄； 或者迫使脾之本色外露而出現(xiàn)了發(fā)黃，這就是陽明濕熱發(fā)黃證。這種發(fā)黃證熱是大于濕的，熱為陽邪、濕為陰邪，當(dāng)熱大于濕的這種 濕熱發(fā)黃證顯然應(yīng)當(dāng)歸屬于陽熱證的范疇。所以把他叫做陽明濕熱 發(fā)黃。一般情況下，治療這種證候用茵陳蒿湯，茵、梔、黃三個(gè)藥連續(xù)用、同時(shí)用。可是當(dāng)濕熱未退、黃疸未退、而中氣已經(jīng)有不足 的時(shí)候，這該怎么辦？改用梔子柏皮湯，清熱利濕退黃，又兼有保 護(hù)中氣；而濕熱發(fā)黃的病程中，他有感冒，而治療濕熱發(fā)黃又不能夠間斷，這個(gè)時(shí)候改用麻黃連軺赤小豆湯，清熱、利濕、退黃兼于 解表。陽明病的主要內(nèi)容就這么多。
少陽病，從病位來說，它涉及到足少陽膽經(jīng)、足少陽膽經(jīng)腑和 手少陽三焦腑，少陽的陽氣雖然是比較弱小，不亢不烈，但是它對(duì) 全身五臟六腑的新陳代謝有促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用。少陽膽腑主疏泄，藏精之，寄相火，主決斷，它對(duì)人的情緒的調(diào)節(jié)、心情的調(diào)節(jié)，它的 膽汁的排泄和貯藏的正常功能，對(duì)胃氣的降濁、脾氣的升清都有著 重要的作用。而手少陽三焦腑作為一個(gè)水火氣機(jī)的通道，作為一個(gè)氣化的場(chǎng)所，作為一個(gè)能量代謝的場(chǎng)所，它對(duì)太陽陽氣的疏布，有 著調(diào)節(jié)作用。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾經(jīng)說過“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。因此，足少陽膽經(jīng)雖然在人體的一側(cè)，足少陽膽腑經(jīng)雖然在 人體的一側(cè)，但是膽也罷，三焦也罷，他的功能卻是作用于全身的。如果說太陽主表，陽明主里的話，那么少陽它既不主表，也不主里。 但是和主表、主里都有關(guān)系，后世醫(yī)家就把這種特殊的功能稱作“少陽主半表半里”。所謂“半表半里”就是“不表不里、非表非里”， 但是它絕不是一半表、一半里，更不是表里之間的夾層、表里之間的夾界，所以我們說，如果理解不好“半表半里”這個(gè)詞的話，不 如你就干脆理解成少陽主樞。少陽樞機(jī)的暢達(dá)，能使人體的五臟六腑的氣機(jī)暢達(dá)，表里內(nèi)外的氣機(jī)暢達(dá)。還有足少陽膽經(jīng)的經(jīng)別和心 膽相連，這就溝通了心膽相關(guān)的聯(lián)系。正因?yàn)槿绱耍訇柌〕＜嬗?太陽不和，兼有陽明不和，兼有太陰不和，兼有精神神志不寧。在一般情況下，如果只是一個(gè)輕微兼證的話，用小柴胡湯這一個(gè)方子 就可以了。如果它的兼證特別明顯的話，那就需要加減了，所以在 小柴胡湯的基礎(chǔ)上配合桂枝湯，那就是和解少陽，兼于解表，配合半個(gè)承氣湯，那就是大柴胡湯和解少陽，兼以清里，配合甘草干姜 湯，那就是柴胡桂枝干姜湯，和解少陽，兼以溫補(bǔ)太陰，當(dāng)然這個(gè) 方子里，也有生津止渴的天花粉，而那個(gè)柴胡加龍骨牡蠣湯，那就是針對(duì)少陽不和、心膽不寧，出現(xiàn)胸悶煩驚的證候的。你看這幾個(gè) 加減方，或者涉及到太陽，或者涉及到陽明，或者涉及到太陰，或 者涉及到心主神志功能的失調(diào)，這正體現(xiàn)了少陽病作為一個(gè)樞機(jī)，它表里內(nèi)外的影響范圍是非常廣泛的，所以我們說少陽病有四大特 點(diǎn)：經(jīng)腑同病的特點(diǎn)；容易氣郁，容易化火的特點(diǎn)；容易兼夾太陽、 陽明、太陰不和的特點(diǎn)；容易化痰、生飲、生水的特點(diǎn)。這是我們?cè)谥委熒訇柌〉倪^程中，都應(yīng)當(dāng)特別注意的。 在少陽病的后面附了一個(gè)熱入血室證，其實(shí)熱入血室證不是少 陽病，而是婦女在月經(jīng)期患外感，或者月經(jīng)剛斷患外感，那么這個(gè)外感可以是太陽病，可以是陽明病。然后血室空虛，邪氣趁虛內(nèi)入 血室化熱，和水相結(jié)，由于胞宮的正常生理功能和肝膽的正常疏泄 功能有著密切的關(guān)系，一旦瘀熱結(jié)于胞宮，它就反饋性的影響了肝膽疏泄的失調(diào)。影響了肝經(jīng)疏泄失調(diào)的可見胸脅下滿痛，如結(jié)胸狀， 并且出現(xiàn)瘀熱上擾、肝不藏魂的暮則譫語，仲景用刺期門穴的方法 來泄肝經(jīng)之瘀熱。如果血熱結(jié)于胞宮，影響少陽經(jīng)氣不利的，那可能就出現(xiàn)了寒熱交錯(cuò)如瘧狀的臨床表現(xiàn)，仲景用小柴胡湯。好了， 小柴胡湯可以治療發(fā)熱，又可治療熱入血室的寒熱交錯(cuò)如瘧狀。我們?cè)倏偨Y(jié)一下小柴胡湯治療發(fā)熱。往來寒熱、頭疼發(fā)熱、嘔吐而發(fā)熱、發(fā)潮熱、差后復(fù)發(fā)熱，還有熱入血室的寒熱交錯(cuò)如瘧狀。 但是治療熱入血室的寒熱交錯(cuò)如瘧狀，我們必須在小柴胡湯的基礎(chǔ) 上，加活血化瘀的藥，丹皮、赤芍、茜草等等，這樣才能夠有比較好的療效。因?yàn)樾〔窈鷾吘故侵委煔夥值囊粋€(gè)方，既然病入血分， 所以一定要加入血分藥。少陽病就這么多內(nèi)容。 至于太陽病，非常清楚，它是一組脾陽虛、脾氣虛、運(yùn)化失司、寒濕下注、升降紊亂的證候，這是它的主要癥候——臟虛寒證。那 么治療呢？用四逆倍，它包括了理中湯、附子理中湯、四逆湯等，來溫中散寒、止瀉。太陰病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀 溏”，這點(diǎn)我們必須掌握，當(dāng)然太陽經(jīng)脈受邪，出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛或者大實(shí)痛，治療用桂枝加芍藥湯疏通經(jīng)脈、和里緩積。如果太陽經(jīng)氣血 失和，進(jìn)一步發(fā)展成氣滯血瘀，那我們就用桂枝加大黃湯，疏通經(jīng) 脈、和里緩積、兼以化瘀止痛。如果是氣血兩虛，腹部經(jīng)脈失養(yǎng)出現(xiàn)的腹中拘急疼痛，那就用小建中湯，溫中補(bǔ)虛、和理緩急。而小 建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯這三個(gè)方都是以桂枝加芍藥 湯為基礎(chǔ)的，虛的加飴糖，實(shí)的加大黃。所以要學(xué)會(huì)這三張方子治療腹?jié)M、腹痛的臨實(shí)用。這三個(gè)方子治療的證候，不在脾臟，而在 脾經(jīng)，這要區(qū)別清楚了。
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