| 李壯飛（1969—— ）黑龍江省牡丹江市人，全科主治醫(yī)師，皮膚性病科主治醫(yī)師，從事中西醫(yī)疑難病研究。 隨著改革開放的進程加快，人們的物資生活的不斷提高，醫(yī)藥與醫(yī)療事業(yè)也飛速的發(fā)展；在防病治病過程中出現很多醫(yī)療糾紛和藥源性事件。因此，我們提出合理用藥，其實是藥三分毒；藥物在治療疾病的過程中對身體也有毒害作用，在中國來說，無論中藥還是西藥或多或少地對人體有危害作用，早在三千年前中國古醫(yī)書《皇帝內經-素問-五常政大論》有“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病；十去七八；無毒治病；十去其九。”闡述藥物的毒理作用。 筆者在基層工作十幾年，做為臨床一線的醫(yī)務人員，深感臨床不合里用藥的危害，故就以下幾個方面探討，不合里用藥的危害。 1. 醫(yī)生方面的問題 醫(yī)藥科學的日新月異，藥物品種不斷增加，處方用藥日趨復雜，多藥并用已成為醫(yī)療實踐中的發(fā)展傾向，常被誤認為藥物用的愈多愈好，以期多種藥物中總有一種藥物能擊中要害。實則多藥并用后，物理性化學性及藥理性配伍禁忌和一些用藥不當現象屢見發(fā)生，藥源性疾病常因不合理多藥并用所致。據國外報道藥物反應發(fā)生率竟達81.4%，用藥不當不僅給患者帶來危害甚至威脅生命，為使用藥物安全.合理.有效.合理用藥 1.1,聯合用藥問題：合用不當，多數醫(yī)生認為幾種藥物配在同一個輸液瓶中，不發(fā)生渾濁.變色.沉淀.不產生氣泡就可以用，其實是錯誤的，有些化學反應我們是看不到，有時幾種藥物雖能配伍，但能產生致命的毒害作用，例如：患者某患有胃潰瘍，在三級醫(yī)院確診后，由某主任醫(yī)師開處方，回診所治療。處方如下: 0.9%氯化鈉注射液300ml 西米替丁注射液 800mg 慶大霉素注射液 240mg╱ⅹ7天 每日一次，靜脈滴注。 筆者告知患者，此處方是不合理用藥，會引起呼吸抑制的不良反應，嚴重者可以造成死亡?；颊哒f：“大醫(yī)院專家教授難道不比你強？”在筆者耐心解釋下，并拿出科學證據，才說服患者，改用雷尼替丁注射液，與慶大霉素注射液分開二個輸液瓶靜點。再如：吉林某醫(yī)院開出這樣治療慢性腎功不全 ---尿毒癥的處方： (1) 5%葡萄糖注射液 100ml 氯唑西林鈉注射液 2.0g╱日二次，靜脈滴注。 (2)5%葡萄糖注射液 100ml 復方丹參注射液 20ml ╱日二次，靜脈滴注。 （3）復方氨基酸注射液（9AA）250ml／日二次，靜脈滴注 （4）5%葡萄糖100ml 慶大霉素24萬U/日二次，靜脈滴注。 （5）呋塞米注射液 40mg╱日二次，靜脈推注。 從這張?zhí)幏缴峡磻c大霉素注射液尿毒癥患者應當慎用，特別與速尿（呋塞米）合用，更應當慎用，因兩藥合用更能加重腎功不全。 1.2.用藥劑量問題，隨意加減藥量：由于近幾年抗生素濫用，導致病原菌抗藥很多基層醫(yī)生隨意加大用藥劑量；其實每種藥物都有治療量，極量，中毒量（致死量）。一般來說，藥物在體內的劑量愈大，濃度愈高，作用也愈強，殺菌作用愈明顯，但對人體危害也愈大。例如：超劑量給兒童應用青霉素可引起青霉素腦病甚至死亡。超劑量給兒童應用慶大霉素可以引起腎功能衰竭或耳聾，再如:中藥木通劑量過大可以起急性腎功能衰竭。怕藥物的毒副作用及藥物的不良反應，減少藥物治療劑量，達不到療效，耽誤疾病的治療，引起醫(yī)療糾紛。因此基層醫(yī)生應掌握藥物合理劑量，減少不良反應，減少醫(yī)療糾紛。 1.3.全方面用藥問題：兩頭堵，全面攻擊?；鶎俞t(yī)生都會一種用藥方法，不管什么病，來個多方堵截用藥，例如：患兒朱某，女，5歲，因咳嗽，咳痰，高熱。在某衛(wèi)生室某醫(yī)生，懷疑支原體感染，給如下處置： （1）.5%葡萄糖注射液 100ml 頭孢哌酮注射液 2.0g 利巴韋林注射液 0.5g 地塞米松注射液 5.0mg╱日一次，靜脈滴注。 （2）.5%葡萄糖注射液 150ml 阿奇霉素注射液 2.5g╱日一次，靜脈滴注。 靜點一周后，患兒咳嗽加重，食欲不振面色萎黃，手足及全身輕度黃染，來衛(wèi)生所找筆者，筆者告知:用藥不合理（一）.劑量過大。（二）.頭孢哌酮與阿奇霉素合用加重肝臟毒害作用，引起肝損傷，現在患兒是藥源性肝炎，后患者到大醫(yī)院檢查肝功能；谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶增高超過正常二倍，沒有支原體感染，回衛(wèi)生所后，筆者采用中西醫(yī)結合的方法，給予消炎與保肝治療一周后，食欲大增，黃染消退?；鶎俞t(yī)生采用多方面堵，亂聯合用藥，只求療效不顧損害后果，只要你在我這里治療，今天不出事，72小時后我就不管了。如:不明藥性亂用藥，腮腺炎亂用雙黃連注射液治療，因雙黃連注射液可加重腮腺炎的病情。 1.4.激素應用問題：亂用激素，基層醫(yī)生拿激素當萬能藥，不明疾病原因亂用激素，使病情加重。某衛(wèi)生室醫(yī)生張某給一水痘患兒應用水楊酸類退熱藥，使患兒病情加重，引起瑞氏綜合癥，患兒家屬不知，以為水痘引起腦炎，使患兒無故變成殘疾兒童?；純和跄?，9歲，患水痘，某衛(wèi)生室某醫(yī)生給予地塞米松注射液10mg靜脈滴注，引起水痘擴散，最后到醫(yī)院搶救而脫離危險。為了減輕疼痛，增加療效，基層醫(yī)生大多給皮膚病患者，關節(jié)炎患者等各種疼痛患者加用激素，引起激素依賴綜合征，柯興氏綜合征（腎上腺皮質功能亢進征），股骨頭壞死，肺結核開放等。 1.5.藥不對癥問題：患者，于某，女，39歲，咳嗽，咳痰，在某衛(wèi)生室應用青霉素鈉960萬單位，二個月，頭孢唑林鈉5.0g靜點一個月，不見好轉，來衛(wèi)生所找筆者，最后確診為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，因誤診誤治誤用青霉素鈉，頭孢唑林鈉時間太長，最后因多器官衰竭而死亡。筆者在大學畢業(yè)實習時，遇見一位老干部，因肺炎，應用頭孢哌酮鈉3.0g半個月，療效不明顯，最后做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，是大腸桿菌感染，應用幾毛錢慶大霉素把病治好。因此，只有明確診斷，了解疾病的病因病機，才能合理用藥，達到事半功倍的效果。 1.6.告知的問題：（1）.酒類與藥物的問題，臨床上有許多藥物與酒類起反應，例如：頭孢哌酮鈉，頭孢唑林鈉，頭孢拉啶鈉，頭孢噻肟鈉，頭孢曲松鈉，等等頭孢類與酒起雙硫醒反應，可以引起死亡，還有甲硝唑，替硝唑，奧硝唑，呋喃唑酮，氯丙嗪，等與酒起雙硫醒反應，筆者在基層遇見一例，患者，趙某，男，25歲，因扁桃體炎，用白酒服用頭孢氨芐，引起心慌，氣短，面色潮紅，頭痛惡心等雙硫醒反應，經搶救脫離危險。再如： 患者，羅某，男，60歲，因上呼吸道感染，某村鄉(xiāng)醫(yī)，在家給靜點頭孢唑林鈉，鄉(xiāng)醫(yī)沒有告知頭孢類藥物與酒起反應可以引起死亡，靜點停止四小時后，羅某服用四兩白酒，引起死亡，患者家屬，不明醫(yī)療知識，把患者火化后埋葬，其實這也是一起醫(yī)療事故，因為鄉(xiāng)醫(yī)缺少告知義務。 （2）.藥物與飲食問題：中國古典中醫(yī)就有‘藥食同源’的理論，很多藥品是從我們人類吃動植物中提煉出來的，不合理用藥因此同我們吃的飲食有一定內在的聯系，患者治療疾病時，醫(yī)生必須告訴患者藥物與飲食的禁忌的厲害關系，例如:異煙肼與海魚起反應，因此，肺結核病人應用異煙肼時必須禁吃海魚。筆者在基層從事全科醫(yī)療，遇見很多患兒在靜點治療時，吃各種小食品，引起不良反應，因小食品含有各種食品添加劑.色素.保鮮劑等等化學物質，易與藥品發(fā)生化學反應，引起不良反應。例如:高熱患者在靜脈滴注時，吃冰磚可以引起寒戰(zhàn).高熱，甚至抽搐等類輸熱反應，因輸注液體的溫度低于20℃，口食冰磚的溫度低于零下幾度，使人處于低體溫而出現輸熱反應，總之，藥物與飲食問題，醫(yī)生必須告知患者注意飲食禁忌，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。 總之，基層不合理用藥問題特別嚴重，如“有病無病‘安痛定’”正痛片等止痛藥當飯用，醫(yī)療機構的條件有限和當前科學技術發(fā)展歷程所限，基層醫(yī)生大多是憑經驗用藥，目前，資料表明：呼吸道感染中的普通感冒，下呼吸道感染中的毛細支氣管炎等，一般為自限性疾病，90%以上為病毒感染，但基層醫(yī)生和患者雙方往往從預防性.保護性.安慰性等角度出發(fā)，雙管齊下，在沒有做病原學檢查，證實細菌感染的情況下，使用抗菌藥，并采取撒大網的做法聯合用藥，這不僅增加藥品的不良反應，而且還會增加細菌的抗藥性（耐藥性）。有時基層醫(yī)生為自己的經濟利益而采用小病大治，大病重治，因基層醫(yī)生沒有工資，只有藥品的利潤來維持家庭的生活。再者，基層醫(yī)生文化修養(yǎng)有限，有的小學沒有畢業(yè)上衛(wèi)校學習當醫(yī)生，沒有語文.數學.物理.化學等基礎科學知識，那么，有很多醫(yī)藥知識是無法理解.診斷錯誤.用藥錯誤時常出現，該做試敏而不做試敏，導致醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。 2. 患者方面的問題: 不合理用藥不僅是醫(yī)生的問題，而且還是患者的問題，矛盾存在于同一事物的二個方面，患者在不合理用藥中也起到積極的不良作用。 2.1.隨意加減藥物的劑量：有的患者為了追求療效，隨意加量服藥，造成毒副作用增強，以抗生素為例:聯磺甲氧卞啶片，2片╱日三次，聯磺甲氧卞啶片的生物半衰期12h,其主要在尿液中溶解度較低，易出現結晶尿，血尿等，因此，一日三次用法，易造成蓄積中毒及泌尿系統(tǒng)結石。有的患者怕藥物的毒副作用，一味地減少藥物用量，使藥物不能維持有效的血藥濃度，達不到治療效果，易產生細菌耐藥性，耽誤病情，如：阿莫西林0.25g日三次；螺旋霉素0.1g,日三次，治療肺炎，達不到治療效果。 2.2.無病亂用藥，有病不用藥：有的人怕得病，每天吃一些抗生素來預防疾病，易產生抗藥性，據報道：北京某飯店廚師許某，怕吃飯的客人有轉染病，堅持二十年，每天口服一次抗生素來預防，最后因肺炎而對多種抗生素產生耐藥性，無對癥藥物治療而死亡。有的患者，有病不服藥，認為是藥三分毒，對身體有害，結果耽誤最佳治療時間而造成嚴重后果。筆者遇見一位老年患者，程某，女，82歲，血壓：210╱120mmHg.筆者多次勸說口服降壓藥，不聽，最后因腦出血合并心肌梗死而死亡。因此合理用藥要因地.因人.因病而異。 2.3.道聽途說，聽信他人：不管自己病情如何？聽信他人說，用某種藥好使，就要求用，以致造成很多藥源性疾病，有的自己購買非處方藥品，找個無證的非法行醫(yī)者上門靜點，有的造成死亡，到衛(wèi)生局申訴，但非法行醫(yī)不歸衛(wèi)生局管轄。 2.4.藥物配伍不當：處方藥與非處方藥泛濫，有一些患者自行購買處方藥與非處方藥，按照說明書上的功能與主治服藥，不考慮藥物配伍禁忌，例如小兒腹瀉或消化不良，自服媽咪愛，同時服阿莫西林，而前者是益生菌，而后者是抗生素，會導致前者失效。 3.社會問題 事物的發(fā)展都有其社會的根源，不合理用藥也有其社會根源，理論與現實的矛盾也是不合理用藥的一個社會原因，杜絕不合理用藥的社會根源是合理用藥必要條件。 3.1.媒體規(guī)范不科學：各種名人藥品假廣告充斥著銀屏.報紙.小廣告.使缺乏醫(yī)藥知識的人，無法辨清真假，造成相信名人，相信廣告，最后延誤疾病最佳治療時間，造成社會各種資源巨大浪費。 3.2.醫(yī)療機構的假廣告：性病廣告，前列腺廣告，不孕不育廣告，祖專秘方的廣告，純中藥無任何毒副作用的假廣告等，再則私立醫(yī)院為利潤，無病當小病治，輕病當大病治，等以利益為重，不顧他人的生死。 3.3.藥品廠家，有獎推銷，藥品回扣，使醫(yī)生為了利潤，開大處方，亂用藥的現象，比比皆是，造成資源浪費，藥源性疾病時有發(fā)生，引發(fā)糾紛也多。 綜上所述，基層不合理用藥的原因，有如上幾個方面原因：一.是醫(yī)療機構方面的原因（即醫(yī)生的原因）；二.患者方面的原因；三.社會方面的原因。隨著國家經濟實力的增長，人們生活水準不斷提高，人們越來越注重生活質量的提高和身體健康提高。健康成了人們追求人生人生幸福的第一要素，人如何才能健康生活一生呢？要做到合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心里平衡，良好的社會適應能力，無污染的生活環(huán)境和精神環(huán)境，同時，還要正確健康理念和基本衛(wèi)生常識，其中包括合理用藥，人的一生是伴隨疾病的一生，否則長生不老。俗云:人吃五谷雜糧，哪能不生病，有病需要治療，就可能用藥?，F代科技發(fā)達藥品種類繁多，供應渠道暢通，新藥層出不窮，人們接觸藥品和使用藥品大幅提高，藥可治病也可致病，幾乎所有的藥品都可能因其固有毒副作用和不良反應而致病。世界衛(wèi)生組織提供資料表明：全球1/3患者死于用藥不當，有1/7的死因是不合理用藥，因此，合理用藥是關鍵，怎樣合理用藥呢?基層醫(yī)生要記住以下幾條：①明確診斷，②用藥正確無誤，③用藥指證適宜，④藥物的療效、安全性、使用及價格對病人使用，⑤劑量、用法、療程妥當，⑥用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反應小，⑦藥品調配及提供給病人的藥品信息無誤，⑧患者遵醫(yī)囑情況良好?；鶎俞t(yī)務人員結構特殊，文化素質，醫(yī)藥知識參差不齊，用藥不合理現象比較常見，因此，必須加強醫(yī)學繼續(xù)教育。 |
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