2015-02-13劉渡舟宣明中醫(yī)學(xué)社
太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。
這一條是太陽(yáng)病的提綱，也是表病的總綱?！疤?yáng)之為病”，從提法上來(lái)看，就反映了張仲景六經(jīng)分證是依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)的，不僅僅是一個(gè)病名。有了太陽(yáng)才有“太陽(yáng)之為病”。所以，首先就應(yīng)當(dāng)先向大家交代一下什么叫太陽(yáng)，什么叫太陽(yáng)病，什么是太陽(yáng)的脈證，脈證的特點(diǎn)反映了什么。
太陽(yáng)，就是太陽(yáng)經(jīng)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱腑是相連的，太陽(yáng)之腑居于下焦，但是它的氣是通過太陽(yáng)之經(jīng)外行于體表，溫暖肌膚，抗御外邪，保護(hù)體表。因?yàn)橛羞@樣的生理功能，因此就把它叫做衛(wèi)氣。不要把衛(wèi)氣和太陽(yáng)之氣分開。衛(wèi)氣是中醫(yī)特色性的概念，古代的醫(yī)學(xué)家對(duì)于營(yíng)氣、衛(wèi)氣是非常重視的。
衛(wèi)氣在人體的運(yùn)行有一個(gè)規(guī)律，白天和夜晚加在一起，衛(wèi)氣在人體運(yùn)行五十周，就是五十圈。這五十周里，衛(wèi)氣在白天行于陽(yáng)二十五周，夜晚行于陰二十五周，然后天就亮了，就到了“平旦”了，人就醒了，眼睛就張開了，所以說(shuō)“開目為陽(yáng)，閉目為陰”。陽(yáng)氣一活動(dòng)，衛(wèi)氣就上頭循項(xiàng)而下于太陽(yáng)，就是說(shuō)衛(wèi)氣這時(shí)候就要交于太陽(yáng)經(jīng)了。這時(shí)候由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，衛(wèi)氣行于陽(yáng)道，就先從足太陽(yáng)開始。這些內(nèi)容在《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》上都有，大家可以看一看。為什么講臟腑經(jīng)絡(luò)？為什么講營(yíng)衛(wèi)氣血和津液？這是人身上一些生理物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)，不計(jì)這個(gè)中醫(yī)就空了。太陽(yáng)之氣也就是衛(wèi)氣。太陽(yáng)之氣總六經(jīng)而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，司開合，衛(wèi)外而為固也，實(shí)際上就是和衛(wèi)陽(yáng)之氣分不開。因?yàn)樘?yáng)之氣有這么重要的作用，所以叫做巨陽(yáng)或太陽(yáng)。太者，大也，太陽(yáng)就是很大的一個(gè)陽(yáng)氣。周身體表的陽(yáng)氣都受太陽(yáng)之氣所管轄。
關(guān)于太陽(yáng)主表，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外。”外就是表?！鹅`樞·本臟》說(shuō)：“腎合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！蹦I為陰陽(yáng)之根，所以人的陰陽(yáng)不和之病，窮必及腎。腎既合于三焦，又合于膀胱。膀胱叫做水府；“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，三焦又叫做水的道路。
三焦出氣以溫肌肉，因此腎陽(yáng)之氣通過三焦和膀胱而外應(yīng)于腠理毫毛。“腠理毫毛其應(yīng)”，就說(shuō)人體腠理毫毛中的陽(yáng)氣就是通過膀胱和三焦輸布來(lái)的腎陽(yáng)之氣。應(yīng)是外應(yīng)，外應(yīng)于腠理毫毛，是氣和水根于內(nèi)，應(yīng)于外的意思。因?yàn)榘螂?、三焦都是帶有津液的，所以到腠理毫毛的氣不是單純的氣，里面還有水分。外感風(fēng)寒之邪一旦閉塞了陽(yáng)氣，就意味著腠理毫毛里的水液也閉郁住了，因此要發(fā)汗才能把風(fēng)寒之邪去掉。日本的醫(yī)學(xué)家就認(rèn)為麻黃湯發(fā)汗就解水毒。
人是一個(gè)整體，臟腑的功能是互相協(xié)助的?！鹅`樞·本輸》說(shuō)：“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，這也是說(shuō)腎往上屬于肺，合于膀胱，經(jīng)過三焦的上下溝通，“故將兩臟”，所以說(shuō)太陽(yáng)主表和少陰陽(yáng)氣的支援是分不開的。為什么太陽(yáng)要和少陰相表里？不達(dá)成陰陽(yáng)表里，太陽(yáng)主表就很困難了，它沒有那么大的力量。只有借助于少陰腎氣，先天的元陽(yáng)之氣，才有那樣一個(gè)大陽(yáng)之氣。
另外，我們?cè)倏匆豢础鹅`樞·決氣》講關(guān)于氣的問題。何謂氣？“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。我們剛才介紹過，太陽(yáng)之氣要通過三焦，得到腎的支援，才能主表。但是，只有先天的腎氣，沒有后天的水谷之氣、呼吸之氣也是不行的。《靈樞·決氣》篇就指出：“上焦開發(fā)，宣五谷味”，人只有呼吸了天陽(yáng)之氣，天陽(yáng)之氣和水谷之氣結(jié)合在一起，變成能量，然后才能“熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。因此，太陽(yáng)的溫分肉、肥腠理、司開合，衛(wèi)外而為固的陽(yáng)氣，既包含有先天腎氣，也包含有水谷之氣、呼吸之氣。
按照以前的說(shuō)法，有天氣就是呼吸之氣，有地氣就是水谷之氣，有人氣就是先天稟賦的腎氣，這是天、地、人三氣會(huì)合的協(xié)同作用。因此，沒有肺的宣發(fā)、胃的滋養(yǎng)，太陽(yáng)之氣就沒有來(lái)源和接續(xù)，就不能發(fā)揮作用。為什么在太陽(yáng)病表證里有喘？因?yàn)樘?yáng)之氣里包含有肺氣，邪氣影響了肺氣的宣降，導(dǎo)致肺氣不利。為什么在太陽(yáng)病里有干嘔，有嘔逆？因?yàn)樘?yáng)之氣里包含有胃氣，邪氣影響了胃氣的通降，導(dǎo)致胃氣不利。為什么在太陽(yáng)病里有“發(fā)熱而反脈沉者”？因?yàn)樘?yáng)之氣里包含有少陰腎氣。因此，我們要有一個(gè)整體觀念，人體在生理功能方面是有聯(lián)系的。太陽(yáng)主表和肺主皮毛、三焦溫分肉都是一致的，不要看成各自為政、互不相關(guān)的。
我們?cè)僦v講太陽(yáng)經(jīng)的問題。根據(jù)中醫(yī)的理論，經(jīng)絡(luò)在人體是客觀存在的。針灸家是按經(jīng)取穴的，針刺這個(gè)穴就治這經(jīng)的病。我以前在漢沽農(nóng)場(chǎng)（西七分場(chǎng)）搞教育革命，天天到貧下中農(nóng)家去給人看病，一個(gè)姓陳的孩子，十四歲，高燒。我去的時(shí)候沒有帶藥，就仿照《傷寒》的方法，給他刺了風(fēng)池、風(fēng)府，還有大椎、曲池。出乎我意料之外，扎完以后腦門就出汗了，燒就退了。怎么能說(shuō)太陽(yáng)主表和經(jīng)沒有關(guān)系？張仲景說(shuō)刺大椎第一間、肺俞、肝俞、期門，都是有道理的，是要講臟腑經(jīng)絡(luò)的。太陽(yáng)之經(jīng)是陽(yáng)經(jīng)之長(zhǎng)，少陽(yáng)和陽(yáng)明都不如它。因?yàn)樘?yáng)之經(jīng)行于陽(yáng)道，人體前為陰，后為陽(yáng)，而太陽(yáng)之經(jīng)就是行于背后。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱。它不僅行于后背，而且還是最長(zhǎng)的一條經(jīng)，穴道也最多。另外，太陽(yáng)經(jīng)和督脈并行，督脈為陽(yáng)經(jīng)之總督。因此，只有太陽(yáng)經(jīng)能勝任通行陽(yáng)氣、主表的作用。同時(shí)，膀胱又是水之府，水能化氣，氣能行水，因此它才能夠主表。
太陽(yáng)之經(jīng)是不是就這一條線的問題？現(xiàn)在有一些人對(duì)于《傷寒論》中的六經(jīng)依據(jù)的是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是持反對(duì)意見的，他們會(huì)說(shuō)：“哪有這個(gè)道理？太陽(yáng)經(jīng)的病就那么一條線有病啦？”其實(shí)，那一條線是它的主干，譬就像鐵路線的干線。大者為經(jīng)，小者為絡(luò)，絡(luò)中還有孫絡(luò)，網(wǎng)維于周身呢！因此，太陽(yáng)分而言之有三，叫體之太陽(yáng)、經(jīng)之太陽(yáng)、腑之太陽(yáng)。體之太陽(yáng)就是主表的太陽(yáng)，表面的都是太陽(yáng)；經(jīng)之太陽(yáng)就是說(shuō)它的經(jīng)脈，頭項(xiàng)強(qiáng)痛就是它的經(jīng)脈不利；腑之太陽(yáng)就是膀胱氣化功能的問題。體之太陽(yáng)、經(jīng)之太陽(yáng)、腑之太陽(yáng)，概括起來(lái)就叫太陽(yáng)。從各個(gè)注家的解釋來(lái)看，有的時(shí)候從腑之太陽(yáng)提，有的時(shí)候從經(jīng)之太陽(yáng)提，實(shí)際上是整體的東西?！夺t(yī)宗金鑒》為了使《傷寒論》容易懂一些，提出了體之太陽(yáng)、經(jīng)之太陽(yáng)、腑之太陽(yáng)的概念。正因?yàn)橛懈?yáng)，所以經(jīng)邪可以傳到腑，因?yàn)榻?jīng)腑相連，像樹根和樹枝，是一個(gè)整體。
因?yàn)樘?yáng)是主表的，所以外來(lái)的邪氣要客人體表的時(shí)候，先從太陽(yáng)開始。正氣抗邪氣于體表，病位就在體表。這一系列的病理變化就叫做表證。表證的第一個(gè)證就是“脈浮”。把脈象擺在頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒、脈浮這三個(gè)證的第一位，說(shuō)明了它的重要性。為什么脈浮？因?yàn)檎龤饪剐坝诒?，營(yíng)衛(wèi)氣血就向外，所以脈就浮。這一個(gè)“浮”字有好幾個(gè)意思。其一，是從脈象來(lái)說(shuō)的。浮脈如水漂木，“浮脈惟從肉上行”。其二，是從病理來(lái)說(shuō)的。為什么脈浮?。吭谶@里反映的就是太陽(yáng)表證。由于邪氣初客于體表，正氣開始抵抗，氣血向外，所以脈浮。也就是我們經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的“有一分浮脈就有一分表證”！無(wú)論病的時(shí)間有多長(zhǎng)，只要還是浮脈，就反映氣血向外，也就意味著邪氣在表還沒有解，“浮脈為陽(yáng)表病居”，就不能用承氣湯之類瀉下啦。
如何判斷是浮脈？切脈之法有舉，有按，有尋。人體的層次從表到里分為皮肉脈筋骨，叫做五體。輕手叫舉法，也就是浮而取之，再往下按到肌肉，再按到筋，再按到骨，叫舉按尋。應(yīng)該選用舉法?！懊}有其真，曰浮中沉，上竟下竟，左右推循”，必須按著規(guī)矩來(lái)。
表證的第二個(gè)證就是主證。其一是頭痛項(xiàng)強(qiáng)，頭痛和項(xiàng)強(qiáng)是有機(jī)聯(lián)系的兩個(gè)證候。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，是陽(yáng)經(jīng)都會(huì)于頭，但是每一個(gè)經(jīng)有它的側(cè)重，陽(yáng)明在頭額，少陽(yáng)在頭角，太陽(yáng)在頭項(xiàng)。頭為三陽(yáng)之通位，而頭項(xiàng)則為太陽(yáng)之專位。雖然三陽(yáng)經(jīng)病都可以出現(xiàn)頭痛，但是只有頭痛項(xiàng)強(qiáng)屬于太陽(yáng)所專有的，這是它的一個(gè)特殊性。這個(gè)項(xiàng)強(qiáng)（jiàng），念項(xiàng)強(qiáng)（qiáng）也可以。什么叫強(qiáng)？就是說(shuō)太陽(yáng)之經(jīng)脈不利了。因?yàn)榻?jīng)脈有疏通的作用，所以叫經(jīng)輸。《靈樞經(jīng)·本臟》有這么幾句話：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”經(jīng)脈是行血?dú)獾?，是濡筋骨而利關(guān)節(jié)的，以流通為宜。
因?yàn)樘?yáng)表受邪，必然影響它的經(jīng)受邪，所以太陽(yáng)表證也叫太陽(yáng)經(jīng)證。太陽(yáng)經(jīng)一受邪，主要的反映部位就是項(xiàng)，再往下緊背，再往下緊腰。太陽(yáng)經(jīng)輸不利了，后項(xiàng)就有一些發(fā)強(qiáng)，就是說(shuō)活動(dòng)、顧盼、俯仰有些不自如了，覺得發(fā)緊。有的注家認(rèn)為“強(qiáng)者，強(qiáng)直也”，那就錯(cuò)了，就成了痙病啦。
其二是“而惡寒”，這個(gè)“而”字是一個(gè)承上啟下的連接詞，不僅把上面的證候都連接在一起了，而且還有強(qiáng)調(diào)的意思。凡是張仲景描寫“而”字以后的這些癥狀，諸如“不汗出而煩躁者”，“無(wú)汗而喘者”，都有一定的重要意義。為什么會(huì)惡寒？因?yàn)樾皻鈧颂?yáng)之氣，衛(wèi)氣不能正常地溫煦肌表，所以才惡寒。
《傷寒論》表證的提綱沒提到發(fā)熱，只提到了惡寒。表證也應(yīng)該發(fā)熱，因?yàn)殛?yáng)氣被郁。太陽(yáng)之氣被邪氣所傷，陽(yáng)氣要抗邪于表，開合不利，陽(yáng)氣閉郁，應(yīng)該有發(fā)熱的證候。為什么《傷寒論》提綱這一條沒說(shuō)發(fā)熱？邪氣傷人的時(shí)候先傷衛(wèi)陽(yáng)，因此惡寒是一定會(huì)出現(xiàn)的。從自覺癥狀來(lái)說(shuō)，惡寒一定出現(xiàn)在發(fā)熱之前。表陽(yáng)被傷以后，人身上的陽(yáng)氣、營(yíng)衛(wèi)、氣血要積極地抗邪于體表，發(fā)生了陽(yáng)氣郁遏以后，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒。但是，臨床也有惡寒的同時(shí)就已經(jīng)發(fā)燒了。古代沒有體溫表，只能根據(jù)患者的主訴來(lái)記載，所以強(qiáng)調(diào)惡寒。因此，表證除了惡寒以外，應(yīng)當(dāng)有發(fā)熱。
這就是太陽(yáng)病的提綱，也是表證的提綱。以后凡是提到太陽(yáng)病，無(wú)論是在太陽(yáng)篇也好，還是在其他的篇章也好，就應(yīng)該具備表證的主脈、主證。也就是脈浮、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡寒、發(fā)熱。
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