減壓治療是糖尿病足潰瘍（尤其是神經(jīng)性潰瘍）預(yù)防和治療的重要手段
目前減壓方法種類繁多，主要分為4種：不可拆卸減壓裝置、可拆卸減壓裝置、手術(shù)、其他
目前有充足的證據(jù)支持不可拆卸減壓裝置對(duì)于糖尿病神經(jīng)性前足底潰瘍的治療效果，同時(shí)有充足的證據(jù)支持有確切減壓效果的治療鞋可用來預(yù)防足底潰瘍復(fù)發(fā)
盡管現(xiàn)有指南推薦使用減壓裝置，但目前對(duì)減壓治療的重視仍然不夠，臨床實(shí)際應(yīng)用和現(xiàn)有證據(jù)之間還存在較大差距
糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，具有發(fā)生率高、致殘/死率高和花費(fèi)高等特點(diǎn)。糖尿病足每年發(fā)生率約為2%，一生中可能發(fā)生率高達(dá)15%~25%[1]。足底壓力增高是糖尿病足潰瘍（尤其是神經(jīng)性潰瘍）的重要致病因素，但目前造成糖尿病足潰瘍的足底壓力閾值還存在爭議[2]。潰瘍部位的有效減壓是治療潰瘍（尤其是神經(jīng)性潰瘍）的重要組成部分[3]。因此，減壓治療不僅可有效促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合，同時(shí)對(duì)于預(yù)防潰瘍的發(fā)生及復(fù)發(fā)意義重大。
國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）2015年指南中特別強(qiáng)調(diào)了減壓治療在糖尿病足預(yù)防和治療中的地位，提出有充足的高質(zhì)量證據(jù)支持不可拆卸減壓裝置對(duì)糖尿病前足底神經(jīng)性潰瘍的療效確切；有充足的證據(jù)支持有確切減壓效果的治療鞋可用來預(yù)防足底潰瘍復(fù)發(fā)；關(guān)于其他減壓方法效果的證據(jù)不夠充分；目前尚缺乏關(guān)于預(yù)防首次潰瘍發(fā)生或治療缺血性、感染性、非足底及足部近端潰瘍的證據(jù)[4]。
應(yīng)用石膏、治療鞋、手術(shù)等減壓方法進(jìn)行糖尿病足底潰瘍預(yù)防和治療的歷史由來已久。隨著人們對(duì)糖尿病足減壓技術(shù)的認(rèn)識(shí)和重視程度不斷深入，各種減壓措施和方法種類繁多，目前尚缺乏針對(duì)減壓方法和裝置的統(tǒng)一分類。2014年，Snyder等[5]將糖尿病足減壓裝置和技術(shù)分為4類：不可拆卸減壓裝置、可拆卸減壓裝置、外科技術(shù)及其他輔助裝置。2015年，IWGDF也將糖尿病足減壓技術(shù)分為4類：石膏靴類、鞋類、外科手術(shù)類及其他減壓技術(shù)[4]。不同類型的減壓方法優(yōu)缺點(diǎn)明確，適用于不同的患者或不同的治療階段。
TCC是目前公認(rèn)的無合并感染和缺血的糖尿病足底減壓治療的金標(biāo)準(zhǔn)。最早由Milroy用于治療神經(jīng)性足潰瘍，后來被Paul等推廣并逐漸得到廣泛應(yīng)用[6]。TCC主要適用于神經(jīng)性潰瘍、夏科足及術(shù)后需要減壓治療的患者[7]。由于TCC無法隨時(shí)觀察潰瘍情況，因此禁用于感染或缺血導(dǎo)致的糖尿病足潰瘍，對(duì)于高齡、存在視力缺陷或平衡能力差的患者則是相對(duì)禁忌[8]。TCC本身存在一些局限性，如制備過程相對(duì)繁瑣，操作技術(shù)要求較高，需要專業(yè)人員，操作不當(dāng)易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷；同時(shí)TCC需要每周更換，花費(fèi)較高，拆除相對(duì)困難。TCC上述缺點(diǎn)限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。
iTCC最早由Armstrong等[9]介紹并逐漸被應(yīng)用，在可拆卸的助步靴外面臨時(shí)包扎2層4英寸寬的自粘繃帶或石膏繃帶，最終將助步靴由可拆卸轉(zhuǎn)化為無法拆卸，從而迫使患者24 h穿戴。相較于傳統(tǒng)的TCC，iTCC操作簡單，技術(shù)要求較低，不需要專業(yè)技術(shù)人員操作。
RCWs是由不同廠商預(yù)制而成，能夠覆蓋足部和下肢的不同高度，如Pneumatic Walker（Aircast）是常用的RCWs，由前、后兩部分通過系帶固定在一起，它內(nèi)含氣室，可自如地充氣或放氣，以保證患者處于最舒適狀態(tài)。但RCWs無法根據(jù)患者的足部形態(tài)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，因此不適用于足部嚴(yán)重畸形者。其他RCWs還包括Active Off-loading WalkerTM(Royce)、Dura StepperTM(DeRoyal Industries)等[10]。RCWs方便拆卸，便于觀察創(chuàng)面及更換敷料，患者穿著舒適，行走便利。
由于糖尿病夏科足患者足部畸形嚴(yán)重，急性期非手術(shù)治療的關(guān)鍵是足部固定，TCC是夏科足急性期最常用的治療方法。無負(fù)重和減壓需要至少持續(xù)8~12周。一旦夏科足進(jìn)展到融合期，即可應(yīng)用CROW或類似矯形器繼續(xù)維持足部固定[11]。CROW是定制的全接觸前后雙瓣、具有堅(jiān)硬搖椅鞋底、全足封閉的足踝矯形器，能夠更好地容納畸形足，在夏科足長期愈合過程中可起到制動(dòng)和保護(hù)作用。
將單層或多層毛氈泡沫剪成與潰瘍大小和形狀完全一致的孔洞，并用特殊粘膠將泡沫之間及泡沫與潰瘍周圍皮膚之間緊密黏連，防止脫落，懸空潰瘍區(qū)域。通過孔洞觀察潰瘍情況及更換敷料，因此FFDs適用于需要經(jīng)?；蛎刻旄鼡Q敷料的患者，也可用于輕、中度感染者。FFDs可搭配經(jīng)塑形的外科鞋和鞋墊、預(yù)制的可拆卸助步靴等使用[12]。FFDs因其有效、經(jīng)濟(jì)且簡單易行，在國外足病中心應(yīng)用廣泛，但FFDs不適用于皮膚敏感或?qū)φ衬z過敏者。
包括各種治療鞋、鞋墊、鞋內(nèi)矯形器、專用襪等。目前主要有3種：（1）術(shù)后鞋：具有足夠的空間容納足底或足背加厚的棉墊以減輕足底或足背壓力，可作為行動(dòng)受限者的主要選擇，也可用于患者等待處方鞋的臨時(shí)鞋；（2）半足減壓鞋或楔形鞋：最初設(shè)計(jì)目的是用來減少術(shù)后足底壓力，目前被越來越多地用于輔助治療糖尿病足，根據(jù)減壓部位不同又分為前足減壓鞋、后足減壓鞋等，半足減壓鞋具有經(jīng)濟(jì)、簡單易行等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)患者要求較高，平衡能力欠佳、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、具有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者慎用；（3）定制鞋和鞋墊：根據(jù)患者足部壓模，特殊定制的治療鞋或矯形器，主要用于潰瘍的預(yù)防，不適用于活動(dòng)性潰瘍，定制鞋墊完全符合患者的足部形狀，從而消除所有的空隙和壓力點(diǎn)。
可拆卸減壓裝置除了上述裝置之外，還包括壓模式足踝矯形器（molded ankle foot orthosis）、卡維爾愈合鞋（Carville healing sandal）等[12]。
對(duì)于常規(guī)減壓治療無效的患者，可能需要采取外科減壓技術(shù)，包括外科手術(shù)、清創(chuàng)等。
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可導(dǎo)致肌腱短縮，如跟腱短縮導(dǎo)致馬蹄足畸形，從而增加跖骨頭壓力。通過實(shí)施跟腱延長術(shù)來減輕前足底壓力已被用來治療糖尿病前足底部潰瘍，并取得了較好效果[13]。此外用于減壓治療的手術(shù)包括跖骨頭截除術(shù)、足底筋膜松解術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、外固定術(shù)等[4]。術(shù)前對(duì)于足部及可能的并發(fā)癥進(jìn)行充分評(píng)估是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
通過清除潰瘍周圍的胼胝，有效減輕足底壓力，從而促進(jìn)潰瘍愈合。同時(shí)定期清除胼胝，可有效預(yù)防胼胝下潰瘍的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)足底胼胝修剪后可使該部位峰值壓力下降26%，提示胼胝可能作為異物增加足底壓力[14]。因此需要配合長期穿著減壓鞋和鞋墊。此外，對(duì)于嚴(yán)重感染（如濕性壞疽、壞死性筋膜炎等）的糖尿病足患者，需要緊急清創(chuàng)阻止感染水腫導(dǎo)致的局部壓力增高。
如床、拐杖、輪椅、助步器等，確?；贾珶o負(fù)重，但限制了患者活動(dòng)導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[3]，相關(guān)并發(fā)癥亦增加（如肌肉廢用性萎縮、墜積性肺炎、壓瘡等），因此實(shí)際操作需關(guān)注這些問題。
近年來，糖尿病足減壓治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并取得良好療效。
多項(xiàng)高質(zhì)量研究證實(shí)不可拆卸減壓裝置（TCC或iTCC）對(duì)于糖尿病神經(jīng)性前足底潰瘍的治療效果確切，其效果明顯優(yōu)于無減壓治療或可拆卸減壓裝置，而TCC和iTCC間的治療效果無明顯差異[1,4,5]。
盡管與TCC相比，可拆卸減壓裝置對(duì)足潰瘍的療效相對(duì)較差，但將RCWs改為iTCC后，其療效與TCC相當(dāng)。Gutekunst等[15]發(fā)現(xiàn)，RCWs減低全足底壓力的效果和TCC相當(dāng)，降低前足底壓力的效果優(yōu)于TCC，而TCC組患者有更高的傷口愈合率，作者認(rèn)為患者依從性在潰瘍愈合中起到至關(guān)重要的作用。
關(guān)于可拆卸減壓裝置治療效果比較的研究較多，Armstrong等[16]發(fā)現(xiàn)可拆卸助步靴和臨時(shí)性治療用半鞋對(duì)于潰瘍愈合的療效無顯著差異，但助步靴組患者傷口愈合時(shí)間顯著短于半鞋組（6周與9周）。Zimny等[17]比較了FFDs和半鞋對(duì)傷口愈合的影響，發(fā)現(xiàn)兩組傷口愈合時(shí)間和愈合率之間均無顯著差異。目前尚無法證實(shí)哪種可拆卸減壓裝置對(duì)糖尿病足潰瘍的療效明顯優(yōu)于其他裝置。
關(guān)于手術(shù)減壓治療糖尿病足潰瘍的研究較多，如跟腱延長術(shù)[18]、跖骨頭切除術(shù)[19]、足底筋膜松解術(shù)[20]等，均被證明對(duì)于長期不愈合的足底潰瘍有較好的效果。
其他減壓措施，包括臥床、拄拐、輪椅、助步器等，目前尚缺乏其減壓效果及促進(jìn)糖尿病足傷口愈合效果的證據(jù)。
關(guān)于不可拆卸減壓裝置對(duì)糖尿病足預(yù)防的研究較少，多集中于TCC或iTCC預(yù)防夏科足患者潰瘍形成的研究。有研究發(fā)現(xiàn)TCC或iTCC有效預(yù)防急性期夏科足潰瘍的形成，融合期選擇穿著CROW過渡，最終選用定制鞋和鞋墊進(jìn)行維持[21,22]。
關(guān)于可拆卸減壓裝置對(duì)于預(yù)防糖尿病足潰瘍發(fā)生及復(fù)發(fā)的研究較多，尤其是各種減壓鞋具（如定制的減壓鞋和鞋墊、硅膠墊等）對(duì)于預(yù)防新發(fā)糖尿病足潰瘍及復(fù)發(fā)的效果評(píng)價(jià)[23,24,25,26]。一項(xiàng)納入298例糖尿病高危足患者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組單獨(dú)接受標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防措施（宣教糖尿病足預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)選擇適當(dāng)鞋具）相比，接受相同宣教，但穿著定制鞋和鞋墊的患者，隨訪12個(gè)月、3年、5年，潰瘍首次發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，相關(guān)費(fèi)用顯著降低[23]。
手術(shù)預(yù)防糖尿病足新發(fā)的研究較少，多集中在預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的研究。一項(xiàng)回顧性研究對(duì)接受跟腱延長術(shù)的糖尿病足患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)，其潰瘍復(fù)發(fā)率為2%，遠(yuǎn)低于未采用跟腱延長術(shù)組（25%）[18]。已有研究證實(shí)定期清除胼胝可有效降低該部位壓力，但對(duì)于預(yù)防糖尿病足發(fā)生的效果尚待證實(shí)。
美國一項(xiàng)全國調(diào)查顯示，895個(gè)接受調(diào)查的糖尿病足病中心中僅1.7%將TCC作為治療糖尿病足潰瘍的首選方法，45.5%的中心從來未使用TCC減壓[27]。Fife等[28]調(diào)查了美國和波多黎各96個(gè)門診傷口中心TCC的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)96.4%適合應(yīng)用TCC的患者未得到該治療。我國尚無關(guān)于糖尿病足減壓方法應(yīng)用情況的相關(guān)研究，且目前僅有少數(shù)足病中心應(yīng)用TCC[29,30]?？梢姳M管現(xiàn)有指南推薦使用減壓裝置，但目前對(duì)減壓重視仍然不夠，需要根據(jù)指南推薦，結(jié)合使用者的臨床經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)?shù)鼐唧w情況、患者需求等多方面綜合考慮選擇適當(dāng)?shù)臏p壓裝置。
綜上所述，減壓治療在糖尿病足的預(yù)防及治療方面均起到至關(guān)重要的作用。不可拆卸減壓方法被公認(rèn)為最有效的減壓措施，但其本身存在的一些缺陷限制了其廣泛應(yīng)用。其他減壓方法種類繁多，需根據(jù)臨床情況綜合考慮選擇適當(dāng)?shù)臏p壓措施。目前我國廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)于減壓方法的認(rèn)識(shí)仍處于起步階段，希望本文對(duì)提高臨床專業(yè)人員對(duì)于減壓重要性的認(rèn)知、進(jìn)一步了解各種減壓方法的優(yōu)缺點(diǎn)及其效果提供借鑒。此外，逐步探討符合我國國情且有切實(shí)減壓效果的減壓方法將是進(jìn)一步研究的方向。
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