肖相如按：
這是高黎選的我的導(dǎo)師梅國強(qiáng)先生的文章。昨天推送了梅國強(qiáng)先生加減運(yùn)用小柴胡湯的經(jīng)驗(yàn)上篇，大家思考良多。今天繼續(xù)閱讀中篇，希望能給大家?guī)砀鄦⑹尽?/span>
足少陽膽經(jīng)，循胸脅及人身之側(cè)，有熱毒入中，不僅少陽樞機(jī)不利，而且外及皮膚為患。皮膚本不屬少陽所主，但不同部位之皮膚，常內(nèi)應(yīng)某臟腑，此即中醫(yī)外科學(xué)，有依經(jīng)脈而辨瘡瘍歸屬者。
傷寒學(xué)家，闡發(fā)大論義蘊(yùn)，而派生經(jīng)界說、地面說之類，固然存在一定偏頗，但若從體表疾病與臟腑相關(guān)而言，則有其優(yōu)勢。若從臨床之復(fù)雜多變著眼，凡有理有據(jù)之學(xué)說，兼收并蓄，并融會(huì)貫通，自能啟迪思維。
一
病例概況：
李某，男，57歲。帶狀皰疹（中醫(yī)稱為蛇串瘡、纏腰火丹、火帶瘡、蛇丹等）約20天。
初起左胸脅部有向背部延伸之帶狀紅腫，上有水泡，部分化膿。左胸脅劇痛。西醫(yī)用抗病毒藥物治療，水泡雖已結(jié)痂，但疼痛仍重，低熱惡風(fēng)（T 37.5℃），周身不適，脈弦緩，舌苔薄白。
分析：
據(jù)其低熱惡風(fēng)，皰疹部位隸屬足少陽膽經(jīng)，故以和解少陽，行氣活血，兼以解毒為法。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，枳實(shí)15g，橘葉10g，煅牡蠣15g，玄胡15g，郁金10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，忍冬藤30g，紅藤30g
七劑之后，皰疹結(jié)痂自然脫落，紅腫亦消，低熱已退，惟胸脅疼痛未愈。是在表之熱毒已盡，而在老年體弱者，經(jīng)脈損傷難復(fù)，仍用原方略事加減。
如痛重加白芍30g，生甘草6g，丹參30g，土鱉10g。痛緩時(shí)去此四味，加王不留行20～25g。共服藥50天左右，諸癥若失，為鞏固療效，將原方作丸，以善其后。
二
病例概況：
郁某，女，14歲。病在初發(fā)，自臍開始，斜向左側(cè)腰部至脊柱處止，患帶狀皰疹，累累成串，尚未破潰，疼痛，不欲飲食，舌苔白薄，脈弦。
分析：
證屬熱毒兼風(fēng)兼濕，侵犯少陽部位（足少陽膽經(jīng)，過季肋，下合髀厭中）。治宜和解樞機(jī)，疏風(fēng)祛濕，活血通絡(luò)。
處方：
柴胡10g，黃芩10，法夏10g，紫草20g，丹參30g，丹皮10g，土茯苓50g，土貝母10g，馬勃10g，荊芥10g，防風(fēng)10g，板藍(lán)根10g，忍冬藤30g
七劑之后，皰疹干癟，疼痛已不明顯，惟飲食尚差，故以原方加雞內(nèi)金10g，七劑而痊愈。
少陽主樞機(jī)，內(nèi)寄相火。若樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，則相火疏泄升發(fā)有度，自無賊邪之患。若樞機(jī)不利，則疏泄失常，相火難以守位稟命。其隨風(fēng)木之性上擾者，多為頭昏、眩暈、頭痛、鼻塞、耳鳴、耳聾等癥。
一
病例概況：
張某，女，58歲。耳鳴，聽力下降22天，左上下肢無力15天。均為突然發(fā)生，伴左腕以下發(fā)麻。耳鳴在安靜環(huán)境下較為明顯，記憶力下降，睡眠不安，食納差，大便干結(jié)。素有頸椎病史。此次核磁共振發(fā)現(xiàn)：1.橋腦、中腦腹側(cè)多發(fā)脫髓鞘。2.腦梗塞。脈弦緩，苔白薄。
分析：
凡暴鳴、暴聾者，多屬實(shí)證。考足少陽之脈，“下耳后”，“其支者，從耳后，入耳中”?！秱摗返?64條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”。
雖屬實(shí)證范疇，然其發(fā)病乃風(fēng)熱之邪入中少陽，膽火上犯而成，類屬外感，治宜小柴胡湯加減，以疏解之。
而此例耳鳴、耳聾，年近花甲，陰氣自衰，或因勞累，或因情緒激動(dòng)等原因，易致相火上擾。此非少陽中風(fēng)，而屬風(fēng)火內(nèi)發(fā)，此與前者發(fā)病雖異，而原理尚可互通。蓋陰氣不足之體，更兼相火竄動(dòng)，則氣血因之逆亂，絡(luò)脈難以暢達(dá)，故兼瘀血為患。
綜觀此證，應(yīng)屬虛實(shí)夾雜，然則標(biāo)實(shí)過盛，癥狀明顯，惟當(dāng)先治其標(biāo)，平熄風(fēng)火，流暢血脈，方可抑上逆之勢，待病情緩解之后，再議其余。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參（另包泡服）6g，生地10g，丹皮10g，丹參30g，全蝎10g，蜈蚣2條，土鱉10g，蘇木10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，黃芪30g
服藥7劑，聽力好轉(zhuǎn)，耳鳴大減，左側(cè)肢體較前有力。大便已通，肛門仍有墜脹感，腹脹，脈弦緩，苔白薄。仍以原方加厚樸30g，再服七劑以鞏固療效。
有不因外感內(nèi)傷，而發(fā)眩暈者，多為外傷所致，按傳統(tǒng)病因?qū)W分類，屬不內(nèi)外因。
二
病例概況：
張某，男，26歲。曾有頭部外傷，短暫暈厥史。此次突發(fā)眩暈，行走不穩(wěn)，常向左側(cè)傾斜，需暫立以糾正方向。臥位時(shí)有向左側(cè)下沉感。飲食、二便尚屬正常。經(jīng)西醫(yī)五官科多種檢查，診斷為“前庭損傷”。歷經(jīng)兩月，療效不佳。脈弦，舌苔白薄。
分析：
此例初起傷情不重，又在氣血方剛之時(shí)，故癥狀消失較快。俗諺云：“新傷愈后，必有舊痕”?！芭f痕”便是遺患之所。若因勞累，或劇烈運(yùn)動(dòng)，或思慮、熬夜等，仍可誘發(fā)。視其癥狀，偏重一側(cè)，屬少陽經(jīng)界，眩暈欲倒，為風(fēng)熱象征；脈弦，苔白薄，乃小柴胡湯所主范疇，故以其方加減。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參（另包泡服）6g，丹參30g，丹皮10g，全蝎10g，蜈蚣2條，僵蠶10g，蟬衣10g，忍冬藤30g，鐵菱角30g，當(dāng)歸10g，川芎10g
共服二周，訴眩暈已愈，活動(dòng)自如。惟以平時(shí)易患感冒，并有輕微咳嗽，故予膏劑以善其后。
柴胡100g，黃芩100g，法夏100g，黃芪200g，當(dāng)歸100g，川芎100g，龍眼肉100g，百部100g，前胡100g，紫菀100g，冬花100g，升麻100g，半枝蓮100g
壹付共熬，加白蜜1500g，收膏，每日三次，每次一匙。至今7年，除偶患感冒外，未發(fā)眩暈。
少陽風(fēng)火上擾，凡清竅皆可為之壅滯，非獨(dú)耳聾、眩暈之類。例如鼻本為肺竅，而發(fā)病后，需看脈證所合，方可明確病機(jī)真諦，切不可一見鼻病便從肺治。
三
病例概況：
楊某，男，13歲。鼻塞粘稠，難以擤出，嗅覺下降。頭昏，兩太陽穴疼痛，頭汗多，大便日行一次，干結(jié)難解，脈緩，苔白薄。頭部X線拍片提示：蝶竇炎。
分析：
上述低熱，頭昏，兩太陽穴痛，頭汗出，大便難，與第148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒……大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也”，證象相似，惟此例并非純屬外感，而是外感引發(fā)宿疾，除陽微結(jié)外，尚有風(fēng)火上犯，壅塞清竅之患。故以小柴胡湯和解樞機(jī)，清疏風(fēng)火，通竅活絡(luò)為治。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，薄荷10g，辛荑10g，蒼耳子10g，藁本10g，鐵菱角20g，忍冬藤20g，雞血藤20g，全蝎6g，蜈蚣1條，丹參20g，野菊花10g，鉤藤15g
服藥一周，低熱已退，鼻塞已通，清涕少許。續(xù)服一周，療效較為穩(wěn)定，大便已通。頭汗減少。后以上方略事加減，制成丸劑，以緩圖之。
前言樞機(jī)不利，風(fēng)火上擾，此言寒滯經(jīng)脈，其病均與少陽有關(guān)，而病性相反。《傷寒論》關(guān)于少陽病證，以外感為主，故以正邪相爭，樞機(jī)不利，膽火上炎為主。少陽兼證中，有柴胡桂枝干姜湯證，仍是在上述基礎(chǔ)上，兼三焦水飲內(nèi)停，故用和解而兼溫化之法。欲理解寒滯其經(jīng)，還須從少陽的基本屬性說起。
《素問·六微旨大論》曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰”，是少陽為甲木，屬陽，而風(fēng)木易從火化。須知火氣有盛衰，臟腑有虛實(shí)，若火氣不足，則寒邪易襲，故少陽病證，有火旺、火衰之別。不過論中未專言火衰之證候，筆者特此申言，未知當(dāng)否。
一
病例概況：
向某，女，27歲。左眉棱骨疼痛間斷發(fā)作五年，遇冷易發(fā)且重。來診于隆冬時(shí)節(jié)，已發(fā)作數(shù)日，疼痛劇烈，連及左前額痛，難以入眠。大便秘結(jié)，自覺口干舌燥。脫發(fā)明顯，以致較為稀疏，面部痤瘡較多。脈沉細(xì)，舌苔白薄。
分析：
考眉棱骨及左額，尚屬少陽經(jīng)界，遇寒則發(fā)病且劇，脈沉細(xì)，苔白薄潤澤，是寒邪侵襲之象。
然則大便干結(jié)，口干舌燥，痤瘡等應(yīng)作何解？
答曰：大便秘結(jié)，有因風(fēng)冷而致者，謂之冷秘，此乃寒襲少陽，樞機(jī)不利，三焦失和所致；口干舌燥而白苔潤澤，乃寒滯而氣不化津也；痤瘡者，因寒滯而腠理開闔失常也。治宜和解樞機(jī)，祛風(fēng)散寒止痛，以觀消息。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參6g，白芷10g，葛根10g，羌活10g，蒼術(shù)10g，丹參30g，全蝎10g，蜈蚣2條，當(dāng)歸10g，川芎10g
服藥一周，眉棱骨及左額痛大減，能安舒而眠，面部粉刺減少。精神仍不振奮，大便仍結(jié)，小便頻數(shù)，墜脹，夜間為甚。
知風(fēng)寒已去，絡(luò)脈和暢，而樞機(jī)尚且不利，法當(dāng)速去辛溫升散之品。如白芷、葛根、羌活、蒼術(shù)之類，而加益氣、活血、潤腸之屬，如黃芪、白術(shù)、麻仁、郁李仁等。蓋于火腑而用溫劑，應(yīng)適可而止，何況正當(dāng)青年之時(shí)。否則易向其對立面轉(zhuǎn)化，而成膽火亢炎之勢。如此施治月余，病證若失。
二
病例概況：
洪某，女，13歲。頭痛半年余，先為半月或一月發(fā)作一次，自2000年春天以來，未及一月，發(fā)作8次。發(fā)則雙側(cè)太陽穴處疼痛難忍，伴四肢發(fā)麻，惡心，約10～20分鐘自行緩解，緩解后一如常人。飲食二便正常，脈緩，舌淡苔白厚。
分析：
頭兩側(cè)屬少陽經(jīng)部位；時(shí)發(fā)時(shí)止，應(yīng)與“休作有時(shí)”互參；惡心即“喜嘔”之互詞；肢麻，乃頭痛劇烈時(shí)，氣血一時(shí)不暢，參合脈緩，舌淡苔白厚，知為寒襲少陽，兼痰濁為患。故以和解樞機(jī)，溫化寒痰，通絡(luò)止痛為法。
處方：
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，厚樸15g，檳榔片10g，白芍10g，煨草果仁10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白芷10g，陳皮10g，雞血藤20g，蜈蚣1條，全蝎6g
患者于20天內(nèi)，共服藥14劑，頭痛僅發(fā)作二次，每次發(fā)作約4～5分鐘，程度亦輕，余癥同前。
觀其舌苔白厚已轉(zhuǎn)為薄白，知痰濁已化，故原方去檳榔、草果、陳皮，而加細(xì)辛、生地、玄胡、郁金，祛寒通絡(luò)，共服21劑，療效甚為鞏固。
猶需說明者有二：其一，病有樞機(jī)不利，兼痰濁為患，而寒象并不明顯者，以柴胡溫膽湯更為合拍，恕不舉例。其二，前述于火腑而用溫藥，應(yīng)適可而止。
此方溫劑服至月余，未見變證，反稱療效鞏固，將作何解？
答曰：寒邪已祛，而有某些氣機(jī)郁結(jié)之征兆者。務(wù)須謹(jǐn)慎，以氣有余便是火故也，安能再用溫藥！若病情減輕，痰濁雖化，而寒象仍存者，是病機(jī)大體未變，惟略事加減，至寒盡痛愈為止?？梢娖渌急嬷攸c(diǎn)，在于病機(jī)變與未變。
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