我要講這么幾個(gè)問題。首先，我們要掌握經(jīng)方，就要掌握它的道，也就是說是它的頂層的、規(guī)律性的、有指導(dǎo)意義的思想或者概念。大家對(duì)于經(jīng)方的意義都很了解，我就不去多講了。但是我要講下面一句話，為什么朱丹溪說：“仲景諸方，實(shí)為萬世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩也。后之欲為方圓平直者，必于是取則焉”？直到現(xiàn)在，它仍然是我們學(xué)習(xí)的規(guī)矩準(zhǔn)繩。
例如麻黃湯的汗法，一個(gè)汗，一個(gè)法，再加上一個(gè)麻黃湯，它就是一個(gè)證、一個(gè)法、一個(gè)湯，張仲景就是這么幾個(gè)東西，就把這個(gè)規(guī)矩準(zhǔn)繩勾勒出來了。我們現(xiàn)在的醫(yī)生開了這么多藥，有個(gè)規(guī)矩準(zhǔn)繩嗎？我們要怎么樣呢？我們可以有所變化，可以把承氣湯給化裁成宣白承氣湯，但是變化的思想一定要是從《傷寒論》的源頭上變化來的。
大家今天在這里不是聽一個(gè)老中醫(yī)來講，關(guān)鍵問題是要學(xué)張仲景的規(guī)矩準(zhǔn)繩，能從這個(gè)當(dāng)中學(xué)會(huì)怎么掌握運(yùn)用，能夠出神入化，能夠方圓平正。我們現(xiàn)在的醫(yī)生開方子缺少思路，臨床上遇到患者嗓子一疼，就是蒲公英、板藍(lán)根、連翹、金銀花等，這叫什么東西呢？這叫沒有水平。
我們經(jīng)方之道的第一個(gè)問題是方藥之道，包括以下幾個(gè)方面：湯證一體，證因方名；因證立法，以法統(tǒng)方；精于配伍，體現(xiàn)整體；藥精效宏，一藥多用；主病主方，專病專藥；病證結(jié)合，不可偏廢；劑量精準(zhǔn)，法度森嚴(yán)；煎服有法，至纖至悉。
首先是湯證一體，《傷寒論》的辨證思維豐富多采，其重要特色之一就是創(chuàng)立了“湯證一體”的辨證體系。學(xué)習(xí)《傷寒論》，大家永遠(yuǎn)要記住“湯證一體”，也就是說“湯”和“證”之間的關(guān)系是一個(gè)相應(yīng)的關(guān)系。例如我們常說的麻黃湯證、桂枝湯證、青龍湯證，大家一定要注意，這里不叫青龍湯，而是叫青龍湯證，一定要記住這個(gè)詞。這里說的不是我學(xué)的《方劑學(xué)》的柴胡湯、麻黃湯、桂枝湯，而是柴胡湯證、麻黃湯證、桂枝湯證。一定要把湯和證放在一起，這是《傷寒論》里面的一種特殊的應(yīng)用方法。
在運(yùn)用的時(shí)候不用管八綱辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，而是要抓住疾病的根本。你只要見到“胸滿煩驚”，就可以用柴胡加龍骨牡蠣湯；見到“無汗而喘”，就可以用麻黃湯。有時(shí)候患者的癥狀可能很復(fù)雜，他有頭痛、身痛、骨節(jié)煩痛，還有喘，有不汗出，這一大堆的癥狀，我們只要抓住這幾個(gè)字：喘、不汗出，還有四個(gè)疼痛就可以了。我們不要學(xué)會(huì)麻黃湯治喘，就不知道麻黃湯也能治不出汗了，不知道麻黃湯能治疼了。“頭痛，發(fā)熱，身疼、腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘”，這個(gè)就是麻黃湯的證，我們不能死盯著那個(gè)湯，而沒有學(xué)會(huì)證，要把它們聯(lián)系在一起，這個(gè)湯肯定是為這個(gè)證而來的，這就叫“湯證一體，證因方名”。
我在《湯方辨證及臨床》一書的序言中有這樣一段話：“方若游離了證，則無的放矢；證若游離了方，便治無所依。由此可見，‘湯證’是中醫(yī)辨證論治的要素之一，其方法亦為醫(yī)家習(xí)用。但一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期以來，人們論及中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容，多為八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等，而鮮有論及湯方辨證者，使‘仲景活法’竟少問津，隱而不明。”
我們要學(xué)習(xí)證，但是也要學(xué)湯證，湯證是不可以被替代掉的。我們現(xiàn)在的教科書是考你們衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、八綱辨證，從來不考湯方辨證。由于你們不會(huì)湯方辨證，你就覺得這個(gè)《傷寒論》學(xué)了之后不知道怎么來用，不知道用湯方辨證的思路來指導(dǎo)臨床。
我們?yōu)槭裁匆獙W(xué)習(xí)這個(gè)東西呢？因?yàn)闇奖孀C是一個(gè)法的指導(dǎo)，它把這個(gè)法跟湯聯(lián)系到一起了，它把這個(gè)方又跟法聯(lián)系在一起了，這就是因證而立法，以法而統(tǒng)方。經(jīng)方理論源于《內(nèi)經(jīng)》，張仲景結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，主要表現(xiàn)在因證而立法，以法統(tǒng)方，開創(chuàng)辨證論治之先河。如《內(nèi)經(jīng)》云：“其高者，因而越之。”仲景則明確提出：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散?！斌w現(xiàn)了仲景用方先辨病證，次立大法，再設(shè)方藥的思維模式，而其辨證立法理論亦多源于《內(nèi)經(jīng)》等。
可以說經(jīng)方是每方之中必蘊(yùn)大法。我們看《傷寒論》中汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，麻黃湯的汗法、瓜蒂散的吐法、承氣湯的下法、理中湯的溫法、瀉心湯的清法、柴胡湯的和法、陷胸湯的消法、建中湯的補(bǔ)法，等等，這充分體現(xiàn)了仲景以法統(tǒng)方的組方思想。它都有法則在里面，有了這些法則，再來以法統(tǒng)方，就懂得這樣一個(gè)道了。
仲景組方多根據(jù)藥物的寒溫、升降、表里等進(jìn)行配伍。如附子配大黃寒溫并用、柴胡配枳實(shí)升降相因、麻黃配石膏表里同治等。我認(rèn)為《傷寒論》的組方思想是個(gè)太極思想，我們看它在運(yùn)用升降、消補(bǔ)、表里的時(shí)候，它是把這些思想用得是整個(gè)的是一個(gè)“負(fù)陰而抱陽”。這樣的話，才有了表里同治、升降相因、寒熱并用等，這個(gè)思想的過程是一個(gè)非常有意思的過程，所以大家一定要在這個(gè)道上去把握經(jīng)方的精髓。
我剛才說了，我們開的方子不要要寒寒得要死，要熱熱得要命，這種方子不是經(jīng)方。為什么《傷寒論》中的方子叫經(jīng)方?。恳?yàn)樗懈窬?。像散斂并用、表里同治、寒熱并用、升降并調(diào)，這都是張仲景用藥的一個(gè)很大的特點(diǎn)。我最近在《天津中醫(yī)藥》上發(fā)表了《王琦用藥30講》系列文章，已經(jīng)發(fā)表了《陰陽論》《動(dòng)靜論》《升降論》《潤(rùn)燥論》，我還會(huì)繼續(xù)寫下去，我們用藥有很多規(guī)矩，這些不完全是用藥經(jīng)驗(yàn)，還有大量的理論要把它更新出來，所以我覺得我們用藥的規(guī)矩準(zhǔn)繩要體現(xiàn)出來。
我的《升降論》里面講到，“升”，大家都知道升陽舉陷是“升”，升陽散火是“升”，補(bǔ)中益氣也是“升”，有很多“升”的方法?！敖怠蹦兀拷禋馐恰敖怠?，降火是“降”，降逆也是“降”，還有很多“降”的方法。如果我們把這些東西都學(xué)到手，那么我們?cè)陂_藥的時(shí)候，一張方子能夠做到升降相因，沒有偏頗，這就是有法度。
每一方必有固定組成，“非此藥不能成此方”。我們以四逆散為例，《傷寒論》中說：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之?！狈街胁窈㈣讓?shí)能升、能降能開泄，芍藥、甘草能收能斂能舒和，四者并用，具有升降開闔、通陽宣郁之效，不可游移一味，既體現(xiàn)了仲景組方強(qiáng)調(diào)配伍，又表現(xiàn)為在方劑的組成構(gòu)架上的整體性。
如果我們?cè)陂_藥的時(shí)候能夠做到不可游移一味，那這個(gè)醫(yī)生就做到自己的“味”了，就是個(gè)有水平的醫(yī)生了。做醫(yī)生開方子就像詩人作詩詞一樣，一首好詩改一個(gè)字都不行，一定要有格律，沒有格律就不叫詩了。我們今天的中醫(yī)人要想學(xué)好中醫(yī)，要想做到這個(gè)份兒上，一定要傳承《傷寒論》里這些原原本本的東西。我們中醫(yī)人一定要有中醫(yī)的魂，沒有了中醫(yī)的魂，那就是個(gè)假中醫(yī)。那中醫(yī)的魂是什么呢？中醫(yī)的魂就是經(jīng)典，一定要抓住原著中的東西，而且是越精越好。
經(jīng)方還有一個(gè)特點(diǎn)，就是藥精效宏?！秱摗泛汀督饏T要略》中的用藥多為3～7味藥，其中7味藥物以下的方劑共計(jì)占89%；10味藥以上的方劑只有10首，不到經(jīng)方總數(shù)的4%。仲景的用藥總共只有166種，藥味雖少，但療效確切。如芍藥甘草湯僅芍藥、甘草兩味，有益陰榮筋、緩急止痛功效，治療營(yíng)陰不足、肝脾不和所致的手足拘攣、筋脈攣縮、脘腹疼痛有明顯療效。
有一個(gè)老太太來找我看病，她女兒把老太太攙上來，患者身上疼得厲害，疼得都不能翻身，我就給她開了一個(gè)很簡(jiǎn)單的方子，就六味藥?；颊呔蛦栁艺f：“這個(gè)方子能行嗎？”我就說：“吃吃看行不行吧?！苯Y(jié)果復(fù)診的時(shí)候老太太是自己走上來的。用的什么方子??？就是桂枝新加湯啊。《傷寒論》里面說了：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！?/p>
我們現(xiàn)在很多醫(yī)生認(rèn)為疼痛就非得用羌活、獨(dú)活，難道疼就非需要祛風(fēng)嗎？其實(shí)人參也可以止疼。但是現(xiàn)在我們《中藥學(xué)》里頭哪有人參止疼的記載?。课覄偛耪f的桂枝新加湯加人參不就是止疼的嗎？不僅如此，我們看理中湯的加減法中“腹中痛者，加人參，足前成四兩半”，也是用人參來止疼的。我們現(xiàn)在遇到疼痛就怎么樣？活血化瘀。就記住“痛則不通，通則不痛”了，忘記疼痛里還有虛痛了。
有一個(gè)女孩子來找我看月經(jīng)病，她就是月經(jīng)量少，頭疼得要命，月經(jīng)來的時(shí)候就頭疼，月經(jīng)不來就頭不疼。我就開了四味藥，當(dāng)歸、川芎、白芍、地黃，這不就是四物湯嗎？川芎能下行血海，上至巔頂，我就把川芎用了20克，其他藥都常規(guī)用量，患者吃了以后效果很好。當(dāng)然，這個(gè)不是經(jīng)方，但是道理是一樣的。四物湯能治療月經(jīng)量少、也能治療頭疼。
我們要掌握藥的特性，一定要把一個(gè)藥用精了、用活了。比如桂枝湯里面的桂枝，大家都說桂枝在《中藥學(xué)》里的功效是解表的，可是桂枝在炙甘草湯里是用來解表的嗎？桂枝加桂湯中的桂枝是解表的嗎？不是。我們現(xiàn)在把藥物功效理解得太死板了，實(shí)際上一味藥可能有很多個(gè)用途，這個(gè)我們一定要了解。
桂枝能夠和營(yíng)、通陽、利水、下氣、化瘀、補(bǔ)中。經(jīng)方中用桂枝的方劑有73首，在麻黃湯中桂枝配麻黃能發(fā)汗解表，在桂枝湯中桂枝伍芍藥能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在五苓散中桂枝合茯苓能化氣利水，在桂枝甘草湯中桂枝配甘草能通補(bǔ)陽氣，在桃核承氣湯中桂枝配大黃能活血化瘀，在小建中湯中桂枝配飴糖能溫中補(bǔ)虛。為什么張仲景的方子那么精？那么少啊？就是因?yàn)樗麑?duì)藥物功效的理解很全面，所以他才能一藥多用。
有一個(gè)通州的女性患者，她的主要癥狀就是腹部的肌肉會(huì)不自主地抽動(dòng)，非常痛苦。她找了多少醫(yī)生都不知道這是什么病，其實(shí)我也不知道什么病，我為了安慰患者，就告訴她愛人說你老婆得的是“腹肌歇斯底里”，因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)并不能準(zhǔn)確地把握這個(gè)病，我并沒有直接給患者開方子。我回去以后就想，這應(yīng)該就是《傷寒論》里的奔豚病，第二天給患者開的桂枝加桂湯，吃完以后效果很好。我們?cè)谂R床上要實(shí)事求是，不能糊弄患者，我經(jīng)常干這種事，我不會(huì)開的方子，我就直接跟患者說我明天再把方子開給你。
臨床當(dāng)中，一個(gè)病肯定有一個(gè)主要的病機(jī)，一個(gè)方子肯定有一個(gè)主要的藥，就如徐大椿在《蘭臺(tái)軌范》里講的“一病必有主方，一方必有主藥，或病名同而病因異，或病因同而病癥異，則又各有主方，各有主藥，千變?nèi)f化之中實(shí)有一定不移之法?！?/p>
一病要有一病的主方，主病主方是指一病多方中高度針對(duì)貫穿整個(gè)疾病始終的主導(dǎo)病機(jī)的方劑。例如張仲景在論治百合病時(shí)，有百合地黃湯、百合知母湯、滑石代赭湯、瓜蔞牡蠣散多個(gè)方劑，但是其中高度針對(duì)百合病心肺陰虛內(nèi)熱這一主導(dǎo)病機(jī)的主方便是百合地黃湯。另外比如治療腸癰的主方是薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯；治療肺癰的主方是葦莖湯；治療黃疸的主方是茵陳蒿湯；治療梅核氣的主方是半夏厚樸湯；治療狐惑病的主方是甘草瀉心湯；治療瘧母的主方是鱉甲煎丸。
而且我們要學(xué)會(huì)針對(duì)某些病要用某些藥，就是專病專藥，專病專藥是經(jīng)方中體現(xiàn)主方核心治法的藥物，或者對(duì)某一特定病癥具有獨(dú)到確切療效的藥物。例如茵陳是治療黃疸的專藥，善利濕退黃；厚樸、杏仁是治療喘的專藥等。我們現(xiàn)在好多的藥都不會(huì)用了，《傷寒論》里面明確說了“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳”，但是我們現(xiàn)在沒有人用厚樸來治喘，現(xiàn)在厚樸都是用來消痞除滿的，沒有人用它來治喘。
再一點(diǎn)是病證結(jié)合，不可偏廢。辨病、辨證、辨癥及病證結(jié)合同屬中醫(yī)診療模式。辨病是以病理為核心的疾病分類體系，而辨證則是以病機(jī)為核心的疾病分類體系?！秱摗贰督饏T要略》開創(chuàng)建立了以病為綱、按病論述、據(jù)病立法、逐類設(shè)證、因證制方、按方用藥的診療模式。
我現(xiàn)在看病，我是反對(duì)過分強(qiáng)調(diào)辨證論治的，我認(rèn)為不要把這個(gè)搞得太復(fù)雜，有的時(shí)候是很難準(zhǔn)確地辨證的，比如我們臨床上常見的陽痿，現(xiàn)在人把它分出很多證型，有濕利下注型、心脾兩虛型、肝郁氣滯型、腎氣不足型、命門火衰型等。有合并陰囊潮濕的就用龍膽瀉肝湯，有心慌的就用歸脾丸，有腰膝酸軟的就用金匱腎氣丸。大家要記住，在這個(gè)時(shí)候腰膝酸軟是主要問題嗎？關(guān)鍵問題是陽痿，這一點(diǎn)才是主要矛盾。高血壓可以引起陽痿，糖尿病也可以引起陽痿，我們面對(duì)這種情況時(shí)，可以把哪一個(gè)證型放進(jìn)去呢？我們看病要?jiǎng)?wù)實(shí)，要解決問題才行。
張仲景是怎樣教我們的呢？《傷寒論》主論六大類?。禾柌 ㈥柮鞑?、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病，亦對(duì)風(fēng)溫、霍亂、奔豚等病具體論述，如《辨太陽病脈證并治》《辨霍亂病脈證并治》。
《金匱要略》中多為辨具體的疾病，有以單個(gè)疾病為一篇的，如瘧病、水氣病、黃疸病、奔豚氣病等；亦有把同類疾病或易混淆需鑒別的疾病合并于一篇，如《痙濕暍病脈證治第二》。然而二者皆是采用病證結(jié)合的診療模式來指導(dǎo)臨床治療的，病證結(jié)合，是臨床準(zhǔn)確診治的關(guān)鍵。因?yàn)椴≈饕欠从硻C(jī)體整個(gè)生理病理系統(tǒng)的基本矛盾，而證則反映疾病當(dāng)前階段的主要矛盾。病決定證的基本特征與發(fā)展方向,證體現(xiàn)疾病不同階段的病機(jī)特點(diǎn)，兩者結(jié)合既掌握了疾病的基本矛盾,又能解決證候的主要矛盾。
我們現(xiàn)在很多人把“病”去掉了，只在談“證”，把“辨證論治”視為我們中醫(yī)的兩大基本特征之一，這是有點(diǎn)過分強(qiáng)調(diào)了，要知道辨證論治不是無所不在、無所不能的。我們中醫(yī)根本來講，治的還是病。我們現(xiàn)在在臨床上做醫(yī)生，首先要學(xué)會(huì)的是辨病，其次才是辨證，并且把辨病和辨證很好地結(jié)合在一起。
周揚(yáng)俊在《金匱玉函經(jīng)衍義》里說：“凡仲景方，多一味，減一藥，與分兩之更重輕，則異其名，異其治，有如轉(zhuǎn)丸者?！苯?jīng)方用藥有嚴(yán)格的劑量及比例，即使藥物組成相同，而劑量各異，則為不同方劑。例如桂枝湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加桂湯三個(gè)方子都是由桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草五味藥物組成，但是因?yàn)槠渲泄鹬蜕炙幍牧坎煌?，它的方名和功能主治都發(fā)生了變化。
另外，經(jīng)方亦尤為注重藥物的煎法與服法，這也是保證藥效的重要措施。因?yàn)橛袑ｉT的講座，我在這里就不多講述了。
《傷寒論》和《金匱要略》中有很多特殊的煎法，我總結(jié)了一下，主要的有先煎去沫法、另包后下法、麻沸湯漬法、甘瀾水煎法、潦水煎法、清漿水煎法、水酒同煎法、苦酒煎法、去滓再煎法。比如經(jīng)方中小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、旋覆代赭湯等方劑都是去滓再煎，目的都是助其調(diào)和之性以利于更好地發(fā)揮效果。
關(guān)于藥物的服用方法，《傷寒論》中也有很多記載，有一次頓服法、藥后啜粥法、定時(shí)服藥法、針后服藥法、試探服藥法、隨證服藥法。像《傷寒論》桂枝湯方后注中的服藥方法就是一個(gè)很好的例子。
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